中西匯通:人感染豬流感診療方案(2009版)

中國將人感染豬流感改名為“甲型H1N1流感”并納入乙類法定傳染病管理。
經(jīng)中國國務(wù)院批準，中國衛(wèi)生部4月30日發(fā)布2009年第8號公告，明確將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感)納入傳染病防治法規(guī)定管理的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。


轉(zhuǎn)帖：
人感染豬流感診療方案（2009版)
　　豬流感（Swine Influenza) 是甲型（A型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導致豬的死亡（豬的病死率為1-4%)。人類很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染豬流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導致死亡。
　　一、病原學
　　豬流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬（Influenza virus A) 。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80 nm～120 nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼, 呈螺旋狀對稱, 直徑為10nm。豬流感病毒為單股負鏈RNA 病毒，基因組約為13.6 kb，由大小不等的8 個獨立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。
　　豬流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感，200 mL/ L乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高錳酸鉀、1 mL/ L 升汞處理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 鹽酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對熱敏感，56 ℃條件下，30min可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活豬流感病毒能引起病毒的多重復(fù)活。
　　二、流行病學
　　在1976 年美國發(fā)生所謂的“新澤西事件”中, 大約500 人感染了豬流感H1N1亞型病毒, 該病毒與當時從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實了在自然條件下, 豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10月齡女嬰感染了豬流感病毒H3N2，現(xiàn)已完全康復(fù)。這些年來，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報道，但并沒有大規(guī)模流行。近日墨西哥及美國等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情。世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國感染的病例屬于H1N1亞型豬流感病毒的一個相同毒株。
　　（一)傳染源。
　　主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實可以傳播病毒。感染這種病毒的動物均可傳播。
　�。ǘ�)傳播途徑。
　　主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如H1N1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。
　�。ㄈ�)易感人群。
　　普遍易感�；颊叨鄶�(shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。
　�。ㄋ�)高危人群。
　　從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。
　　人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。
　　三、臨床表現(xiàn)
　　潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長。
　　（一)臨床癥狀。
　　人感染豬流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。
　　部分患者病情可迅速進展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導致死亡。
　�。ǘ�)體征。
　　肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實變體征等。
　�。ㄈ�)預(yù)后。
　　人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6%。
　　（四)實驗室檢查。
　　1．外周血象：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低；
　　2．血清學診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；
　　3．反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR)：由于PCR技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強等特點,已用于豬流感病毒基因的檢測和分子流行病學調(diào)查等；
　　4．病毒分離：從患者呼吸道標本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織)分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細胞培養(yǎng)法�，F(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時間。
　�。ㄎ�)胸部影像學。
　　合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像。嚴重病例片狀影像范圍廣泛。
　　四、診斷
　　人感染豬流感的診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。
　�。ㄒ�)人感染豬流感的診斷標準。
　　1．醫(yī)學觀察病例：曾到過豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學觀察病例者，對其進行7天醫(yī)學觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離)。
　　2．疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史（也可流行病學史不詳)，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。
　　3．臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。
　　4．確診病例：從呼吸道標本或血清中分離到特定病毒；RT-PCR對上述標本檢測，有豬流感病毒RNA存在，經(jīng)過測序證實，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。
　　人感染豬流感診療流程見附件 （二)人感染豬流感的鑒別診斷。
　　人感染豬流感應(yīng)注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、軍團菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。
　　五、治療
　�。ㄒ�)對癥支持。
　　對疑似和確診患者應(yīng)進行就地隔離治療，強調(diào)早期治療。
　　對人感染豬流感目前主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血氣。
　　（二)藥物治療。
　　1．抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir 達菲)。達菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg/d, 療程5天，兒童慎用。從美國最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋（zanamivir)是敏感的，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。
　　2．抗生素：如出現(xiàn)細菌感染可使用抗生素。
　�。ㄈ�)中醫(yī)辨證治療。
　　1．毒襲肺衛(wèi)。
　　癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。
　　治法：清熱解毒，宣肺透邪。
　　參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
　　常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。
　　2．毒犯肺胃。
　　癥狀：發(fā)熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛。
　　治法：清熱解毒，化濕和中。
　　參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。
　　常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。
　　3．毒壅氣營。
　　癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。
　　治法：清氣涼營。
　　參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。
　　必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。
　　六、預(yù)防
　�。ㄒ�)控制傳染源。
　　開展人間和豬類流感疫情監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)豬類或其它動物感染豬流感病毒，應(yīng)按照《動物檢疫法》有關(guān)規(guī)定，對疫源地進行徹底消毒，對病人及疑似病人進行隔離。
　　（二)切斷傳播途經(jīng)。
　　對發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場、曾銷售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進行消毒，對病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷毀或深埋；收治病人的門診和病房按禽流感、SARS標準做好隔離消毒；標本按照不明原因肺炎病例要求進行運送和處理。
　�。ㄈ�)保護健康人群。
　　養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養(yǎng); 避免接觸流感樣癥狀（發(fā)熱，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場所；避免前往人群擁擠場所；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀（發(fā)熱，咳嗽，流涕等)，應(yīng)立即就醫(yī)（就醫(yī)時應(yīng)戴口罩)，并向當?shù)毓�共衛(wèi)生機構(gòu)和檢驗檢疫部門說明。
　　（四)加強院感控制措施。
　　對于疑似病人或確診病人進行隔離并佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員要做好個人防護，加強手衛(wèi)生，使用快速手消毒劑進行手消毒；發(fā)熱門診和感染性疾病科等重點部門的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴外科口罩，必要時佩戴護目鏡或防護口罩；對發(fā)熱門診和感染性疾病科等重點部門應(yīng)當加強室內(nèi)通風。
　　豬流感疫苗：目前只有用于豬的豬流感疫苗，還沒有專門用于人類的。就目前情況看，普通的流感疫苗對預(yù)防人類豬流感沒有明顯效果。
　　附件：人感染豬流感診療流程.doc

人感染豬流感診療流程














* 治療后癥狀體征消失3天可出院。

分享，診療流程在哪

  我是學中醫(yī)的，科班出身， 一無家傳，二無師承，剛上臨床就遇到了一個難題。一初中同學偶爾在我所在的醫(yī)院撞見我，說她是乙肝大三陽，求治了四`五年，都不見好轉(zhuǎn)，問我有什麼辦法。說道辦法，大學五年，也沒學到什么好方法，知道是個不治之癥。我據(jù)實相告。她說你就試試吧。在他一再堅持下，我不得不勉力而為，四診合參，辨證論治，開出了一個方子，就是香砂六君子，每日一劑，并隔日針灸一次，穴位無外乎關(guān)元中脘足三里之類，就是見肝之病，當先實脾的意思。30劑后，搭脈一看，脈緩。請她在本院查了一下，乙肝大三陽竟轉(zhuǎn)了陰，我懷疑結(jié)果，請她到省級醫(yī)院確診一下，結(jié)果是轉(zhuǎn)了陰。
l  在給我的初中同學治好乙肝之前，曾針藥結(jié)合，24天促醒了一名植物人。其后不久，指導一名晚期食道癌患者進行家庭按摩，使這位滴水難咽的患者竟在一月之后吞進了油條。對一個剛上臨床的中醫(yī)師來說，中醫(yī)太神奇了。
l  我所在的醫(yī)院是一家基層綜合醫(yī)院，側(cè)重于西醫(yī)的發(fā)展。醫(yī)院要發(fā)展，優(yōu)先發(fā)展西醫(yī)。發(fā)展西醫(yī)向政府要求撥款，引進儀器設(shè)備，擴建院址，理直氣壯，一點也不含糊。各級領(lǐng)導皆大歡喜，政績突出，甚至於考察啊，好處大大的。至以有否回扣咱就不知道了。醫(yī)院也因設(shè)備先進，而生出生財?shù)姆ㄗ觼�。在當今社會，找中醫(yī)看病的，大多是被西醫(yī)過了幾趟篩子的，你想就檢查費來糊口，真是很難，何況這是一家基層醫(yī)院，儀器設(shè)備，簡陋的很。檢查指不上，就指望中藥吧，誰知中藥也指不上。記得剛在醫(yī)院上班，開了一個方子，由九味藥組成，六位藥藥房里沒有。類似的事多了，向領(lǐng)導反映，領(lǐng)導畢竟是領(lǐng)導，換藥唄。哎。與其換藥，還不如換個病人呢。有醫(yī)無藥，有藥不全，可憐的中醫(yī)師，中藥是中醫(yī)的靈魂啊，怎么能換來換去呢。在這里，中醫(yī)藥是被嚴重邊緣化的。
l  當時的院長很明白，由醫(yī)院出面讓我自己到外邊開了一家中醫(yī)門診，死活由你吧、醫(yī)院只能給你創(chuàng)造這樣的條件了。嗯，沒有醫(yī)院這做靠山，剛開始還真有點玩不轉(zhuǎn)。在醫(yī)院，老老少少的患者還給個面子讓你看一看，瞧一瞧。到了外邊，就不一樣了，一些患者一看中醫(yī)師怎么這么年輕“我當是一位老中醫(yī)呢，原來……   ”撂下一句不中聽的話就走了，更有的不容你說話，叨叨你一頓年輕的不是就走了。年輕的中醫(yī)師就不是中醫(yī)嗎。年輕的中醫(yī)就沒有脊梁嗎？還有的人拿了方子把口袋一摸，我沒帶錢改日再來拿藥吧，揣了方子就走。典型的以藥養(yǎng)醫(yī)，你不拿藥我吃什么呢。其實，人家拿了方子去請教嘴上有毛的名中醫(yī)去了。一張姓前列腺患者，在省城中藥西藥服用了一年多，癥狀有增無減，失望之余，路過我的門診，抱著試試的態(tài)度，讓我看看，我脈證合參，開出的是真武湯。他拿著方子進進出出共三次，計時廿一天，才照方拿藥，結(jié)果是他的所有癥狀在9劑藥后消失，到省級醫(yī)院一查，正常。他說你開的方子和以前的大夫開得大不一樣，為什么，我淡淡的說，和他們開得一樣或大致相同，你還吃我給你開得藥嗎，他說就是覺得不一樣才猶疑再三服用的。我一無家傳的秘方，二無師傳的驗方，只能在認證上下功夫，幾千年的中醫(yī)藥，有的是好方子。局面就這樣慢慢的打開了
l  天有不測風云，人有旦夕禍福，幾年過去了，正當名利雙收之際，院領(lǐng)導幾經(jīng)更替，現(xiàn)任的領(lǐng)導一句話，政策有變，收回了我的中醫(yī)門診，安排我在中醫(yī)科工作，還是干中醫(yī)，只不過是醫(yī)藥分家罷了，也許中國的醫(yī)藥分家是從我這里開始的。接下來，不該發(fā)生的發(fā)生了。拿甘草的拿成了黃芪。本來甘草是克制附子的。結(jié)果可想而知，病人服藥后，出現(xiàn)口麻，手足抽動，上吐下瀉等癥狀。把藥拿來一看，什么也明白了�？纯椿颊呒凹覍俨皇亲淌碌娜�，就把責任賴到自己身上，悄悄地讓藥房將黃芪檢出，換回甘草，然后，拍著胸脯說，藥量放重了，現(xiàn)在給你調(diào)了藥量，放心服用，保證沒事。患者對我還是有信心的，把藥服了，平安無事，病卻好了。藥房的同事是些臨時工，各行各業(yè)的都有，就是沒有一個懂醫(yī)藥的，更別說什么執(zhí)業(yè)藥師了。戳戳怪事，去外邊開一個中醫(yī)門診部吧，卻要什么執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，什么執(zhí)業(yè)藥師證，證證齊全，否則免開。偌大一個醫(yī)院，怎么開得中藥房？如果石膏拿成了砒霜，會怎樣，汗，想著想著就下來了。
l  中醫(yī)藥開展的艱難，效益遠不如西醫(yī)，就像京劇叫好不叫座。醫(yī)院不重視，幾個月不進中藥了，在中醫(yī)工作如火如荼展開的時候，不進中藥了。處方外流，經(jīng)坐堂的老大夫們，刪簡就繁，剔易換貴，我慘了。好了，功是人家的，壞了，是你把底做歪了。這樣一來二去，不到半年門診量就下來了。醫(yī)院適時購進了中藥，哈哈，這可是效益工資啊，一切的一切，回到了零，中醫(yī)師還得從新開始！
l  還是做一名西醫(yī)大夫好。比如，為了確診前面說的張姓患者的疾病，借助一系列檢查，醫(yī)師，檢驗師，影像師的工資已經(jīng)有保障了，層層扒皮，醫(yī)院的效益也上去了，而后，儀器設(shè)備還代更新，領(lǐng)導高興，醫(yī)務(wù)人員也高興，可以巧立名目，多收病人的人民幣。往大處說，刺激經(jīng)濟發(fā)展，科技進步，為國民產(chǎn)值能貢獻幾個百分點呢而中醫(yī)呢，所謂中醫(yī)現(xiàn)代化只不過是拾西醫(yī)的牙慧，用西醫(yī)驗證中醫(yī)，驗證來驗證去，就是取締中醫(yī)。中醫(yī)再現(xiàn)代化，也不如幾根神奇的手指頭，如今這樣的手指頭就更少了，看看自己的學友有幾個干中醫(yī)臨床呢，同來的幾個校友已經(jīng)成為醫(yī)院的西醫(yī)骨干，中醫(yī)院校的西醫(yī)課時比中醫(yī)課時少不到哪里去。
l  不論從國計民生考慮，還是從個人的就業(yè)前景，還是未來的發(fā)展來說，在沒有成為一個名老中醫(yī)前，或沒有進入省級醫(yī)院時，還是做個西醫(yī)大夫好。

曾經(jīng)有過的經(jīng)歷，是那么苦澀和無奈。。。。。。

這篇文章將基層中醫(yī)的現(xiàn)狀處境等描述的詳細具體而深刻，讓我感同身受！我初畢業(yè)即分在一條件極差的衛(wèi)生院，苦苦掙扎多年。而現(xiàn)實的環(huán)境則比以往更加不利于中醫(yī)人才的成長，若沒有非常濃厚的興趣以及士志于道的精神是很難堅持學好中醫(yī)的。

目前全球共有704個病例，17人死亡。而16個傳出病例國家中，美國有20個州“淪陷”，160個確診病例，逾430間學校停課。美國疾管局考慮延長停課時間至14天。墨西哥的確定病例則已高達443例，疑似病例也越來越多。一名前往墨西哥度假回來，結(jié)果染上新流感的女病患表示，癥狀是喉嚨很痛、咳嗽、發(fā)高燒、身體酸痛、發(fā)冷，還會有錯覺，感覺像被卡車撞到。

由于疫情持續(xù)擴散，引起世人恐慌，但日本醫(yī)學專家認為，新流感屬于弱毒性，雖然需要提防，但不必過度恐慌，日本感染癥研究所病毒學專家田代真人表示，感染新型流感的人，通常缺乏免疫力。