1.臨床表現(xiàn)
心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征，是缺血性心臟病的主要癥狀。其臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作時(shí)病人突然感到胸骨后部及 心前區(qū)陣發(fā)性壓迫性絞痛，常放射到左肩并沿左臂的屈肌而下傳。引起心絞痛的直接因素可能與心肌在缺血缺氧情況積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸，以及類(lèi) 似激肽樣多肽物質(zhì)，刺激心肌植物神經(jīng)傳入纖維末梢有關(guān)。
2.主要病因
心絞痛的主要原因是心臟的氧供需之間的失衡，可能由于耗氧量（主要決定因素為室壁張力、心率和心室收縮狀態(tài)）增加，或供氧量（主要決定因素為冠狀動(dòng)脈流量，偶爾也受血液攜氧能力改變的影響）降低，或二者都存在。
3.分類(lèi)
�。�1）勞累性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成冠狀動(dòng)脈狹窄，當(dāng)運(yùn)動(dòng)、精神緊張等情況氧耗量增加，而冠狀動(dòng)脈流量不能成比例地增加所形成；
�。�2）變異型心絞痛。由于局部或擴(kuò)散性發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，降低氧供引起；
�。�3）不穩(wěn)定型心絞痛。當(dāng)發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度增加，甚至在休息時(shí)也發(fā)生，則變?yōu)椴环�(wěn)定型心絞痛。此種病人大多數(shù)由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，使血小板黏附和聚集，降低冠狀動(dòng)脈流量。
4.治療心絞痛藥物作用的發(fā)揮
�。�1）舒張冠狀血管，解除冠狀血管痙攣，或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈的供血。
�。�2）舒張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，或（和）舒張外周小動(dòng)脈，降低動(dòng)脈血壓，減輕心臟后負(fù)荷，以降低室壁肌張力，減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌對(duì)氧的需求。
（3）抗血小板、抗血栓形成。對(duì)變異型心絞痛，治療的目的是防止冠狀動(dòng)脈痙攣。不穩(wěn)定型心絞痛最重要的是糾正冠狀動(dòng)脈內(nèi)栓塞傾向。
☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)2：硝酸甘油
【藥代學(xué)】 從黏膜、肺、皮膚都可吸收。舌下給藥2～5min就可生效，3～10min作用達(dá)高峰，持續(xù)20～30min，吸收后迅速離開(kāi)血液 并在各組織中分解。口服時(shí)在胃腸道易吸收，但肝臟首關(guān)消除明顯，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。還可通過(guò)皮膚吸收，藥物緩慢釋放，使之在肝失活前達(dá)靶 器官。30～60min起效，2%軟膏持續(xù)8～12小時(shí)。靜注時(shí)1～2min起效，維持3～5min.吸收后藥物在肝中可被谷胱甘肽和有機(jī)硝酸酯還原酶系 統(tǒng)代謝，代謝物二硝酸甘油擴(kuò)張血管作用僅為硝酸甘油的1/10，t1/2約40min，硝酸甘油t1/2約3min.醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
【硝酸酯類(lèi)舒張血管的作用機(jī)制】 硝酸酯類(lèi)舒張血管平滑肌，目前認(rèn)為它們可產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶反應(yīng)并激活，使細(xì)胞內(nèi) cGMP升高，進(jìn)而激活依賴(lài)cGMP的蛋白激酶，降低胞漿中Ca2+濃度，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化（肌球蛋白在收縮過(guò)程中以磷酸化形式起作用），產(chǎn)生舒張 血管平滑肌的作用。含硝基的血管擴(kuò)張劑及有關(guān)藥物都可產(chǎn)生NO，并以此途徑發(fā)揮作用。
【藥理作用】 硝酸甘油的主要藥理作用是對(duì)血管平滑肌的直接松弛作用和改變心肌血液的分布。
1.擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué)。硝酸甘油主要擴(kuò)張全身的小靜脈和小動(dòng)脈，使回心血量減少，降低心室容積及左心室舒張末期壓力，因而室壁張力降 低，耗氧量降低。另一方面有較小的擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，使外周阻力降低，平均血壓下降，減少左心室做功，也使耗氧量降低。
2.改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)血液供應(yīng)。此作用主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)：（1）硝酸甘油能擴(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈及供應(yīng)缺血區(qū)的側(cè)支血管，使總 的冠狀動(dòng)脈流量較多分配到缺血區(qū)，改善局部缺血。（2）明顯舒張較大的心外膜血管和狹窄的冠狀動(dòng)脈以及側(cè)支血管，此作用在冠狀血管痙攣時(shí)更為明顯，而對(duì)阻 力血管作用較弱。用藥后使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。（3）使冠狀動(dòng)脈血流重新分配。由于硝酸甘油降低左心室舒張末 期壓，舒張心外膜血管及側(cè)支血管，使血液易從心外膜區(qū)域流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血流量。（4）硝酸甘油還能抑制血小板聚集，有利于冠心病的 治療。
對(duì)由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛，硝酸甘油可舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，而呈現(xiàn)有益作用。
硝酸甘油除對(duì)血管平滑肌有舒張作用外，幾乎對(duì)所有平滑肌均有舒張作用，如支氣管、膽管、輸尿管和胃腸道。當(dāng)這些平滑肌處于痙攣狀態(tài)時(shí)，其解痙作用尤為明顯，但作用時(shí)間短暫，實(shí)用意義不大。
【臨床應(yīng)用】 硝酸甘油主要用于治療和預(yù)防各種類(lèi)型心絞痛。舌下給藥能迅速緩解急性發(fā)作，是目前抗心絞痛藥中最有效的藥物�？捎闷溆透喾笥谛夭� 和背部，在給藥后1～3h能改善運(yùn)動(dòng)耐量，作用持續(xù)3～6h，可預(yù)防心絞痛發(fā)作。此外，也用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治療，減輕心臟的前后負(fù)荷， 降低心肌耗氧量，及改善缺血區(qū)血流供應(yīng)，縮小心肌梗死的范圍。
【不良反應(yīng)】 由于硝酸甘油對(duì)血管的擴(kuò)張作用，常見(jiàn)頭痛，是由于腦膜血管擴(kuò)張所引起。易引起頭、面、頸皮膚發(fā)紅，直立性低血壓也較常見(jiàn)。劑量過(guò) 大時(shí)，可使血壓過(guò)度降低，以致交感神經(jīng)興奮，心率加快和心收縮力加強(qiáng)，增加心肌耗氧量，加劇心絞痛。因此要注意控制劑量。劑量過(guò)大還可引起高鐵血紅蛋白血 癥，可靜脈注射亞甲藍(lán)對(duì)抗。低血壓、青光眼及顱內(nèi)壓增高的患者禁用。
連續(xù)使用硝酸甘油易產(chǎn)生耐受性，并與其他硝酸酯類(lèi)產(chǎn)生交叉耐受性。一般用藥2～3周可達(dá)高峰，但停藥1～2周又可迅速消失，重新建立起原來(lái)的敏感 性。硝酸甘油耐受性產(chǎn)生的機(jī)制尚未闡明，可能與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)活性的改變，引起血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭有關(guān)。采取調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率，以及間 歇給藥，可減少耐受性的產(chǎn)生。補(bǔ)充含巰基的藥物如加用卡托普利或加硫氨酸等，也可阻止耐受性的產(chǎn)生。