角膜炎種類繁多、分類不一。可按病因、形態(tài)、發(fā)病部位或發(fā)展特征進(jìn)行分類或命名。為便于治療,現(xiàn)按病因分類法擇要介紹。
。ㄒ)匐行性角膜潰瘍(serpiginous corneal ulcer)
匐行性角膜潰瘍是一種較嚴(yán)重的角膜炎,多伴有前房積膿,又名前房積膿性角膜潰瘍,是角膜的急性化膿性感染。
1.病因多因角膜上皮被異物、樹枝或指甲等損傷后,受到肺炎雙球菌、β-溶血性鏈球菌、Morax-Axenfeld雙桿菌或金黃色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常發(fā)病于夏秋農(nóng)忙季節(jié) ;颊咿r(nóng)村多于城市,年老體弱者易患此病。感染不一定是由于致傷物帶有細(xì)菌,有些致病菌原已存在于結(jié)膜囊內(nèi),特別是慢性淚囊炎患者,是造成感染的常見原因之一。
2.臨床表現(xiàn) 發(fā)病急,常在角膜損傷后2~3天內(nèi)發(fā)病。有強(qiáng)烈的怕光、流淚、眼疼、眼瞼痙攣等刺激癥狀。早期即出現(xiàn)視力障礙。球結(jié)膜常表現(xiàn)出水腫和混合性充血。角膜潰瘍呈匐行性進(jìn)展。首先在角膜損傷處,或角膜中央偏下方,出現(xiàn)灰白色或黃色浸潤(rùn)。浸潤(rùn)迅速擴(kuò)大,壞死組織脫落形成潰瘍。潰瘍底部常覆蓋有黃白色膿性壞死物。潰瘍呈進(jìn)行性,往往在其一側(cè)邊緣呈新月形浸潤(rùn),向周圍及深層發(fā)展,而相對(duì)一側(cè)比較清潔,其形態(tài)似蛇匐行,故名。有時(shí)正對(duì)潰瘍后部,可形成角膜后部膿腫,突出于前房?jī)?nèi),當(dāng)膿腫與前房溝通時(shí),則形成角膜后部潰瘍。匐行性角膜潰瘍的另一個(gè)特點(diǎn)是前房積膿,這是由于細(xì)菌毒素刺激虹膜睫狀體,使其血管擴(kuò)張、充血、滲透性增強(qiáng),大量白細(xì)胞及纖維蛋白性滲出物,沉積于前房?jī)?nèi),形成無(wú)菌性前房積膿。膿液對(duì)角膜內(nèi)皮可產(chǎn)生侵蝕作用,導(dǎo)致后彈力層破壞,使后部基質(zhì)與前房溝通,從而加速前后潰瘍間的基質(zhì)壞死,造成角膜潰瘍?cè)缙诖┛,引起一系列?yán)重后果。(圖6-9)
3.治療選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素,大力控制感染。如氯霉素、新霉素、慶大霉素、先鋒霉素、桿菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼藥水點(diǎn)眼,每15分鐘或1~2小時(shí)點(diǎn)眼1次,必要時(shí)可有結(jié)膜下注射。充分散瞳,用1~3%阿托品液或眼膏點(diǎn)眼,每日1~3次;必要時(shí)結(jié)膜下注射散瞳合劑0.2~0.3毫升,每日或隔日1次。如前房積膿量多,不見吸收或眼壓升高時(shí),可考慮前房穿刺術(shù)。其他方法如去除病灶、支持療法等。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
。ǘ)綠膿桿菌性角膜潰瘍(pyocyanus corneal ulcer)
是一種最嚴(yán)重的化膿性角膜炎,癥狀劇烈,發(fā)展迅速,可于24~48小時(shí)內(nèi)破壞整個(gè)角膜,數(shù)日內(nèi)即可失明,必須及時(shí)搶救治療,并作好消毒隔離,嚴(yán)防交叉感染。
1.病因 由Gram陰性需氧桿菌即綠膿桿菌感染引起。綠膿桿菌常存在于土壤及水中,也可存在于正常人的皮膚、上呼吸道及正常結(jié)膜囊內(nèi),還可依附于異物上,以及被污染的眼藥水內(nèi),特別是熒光素液或消毒不徹底的器械上,也可存在于化妝品中,甚至可在保存的蒸餾水中繁殖。據(jù)統(tǒng)計(jì)在夏末秋初發(fā)病率最高,可能與綠膿桿菌最適宜的繁殖溫度30~37℃有關(guān)。綠膿桿菌雖然毒性很強(qiáng),但侵入力弱,只有在角膜受到損傷(如手術(shù)、各種角膜外傷、角膜異物傷)或角膜抵抗力降低(如營(yíng)養(yǎng)不良、角膜暴露、麻痹等)時(shí)才容易造成感染發(fā)病。
1.潰瘍潛行緣2.潰瘍面3.前房積膿
圖6-8 匐行性角膜潰瘍
2.臨床表現(xiàn)起病突然,發(fā)展迅速,潛伏期短,感染即可發(fā)病。角膜刺激癥狀劇烈,分泌物多,視力下降。球結(jié)膜高度水腫,明顯充血。角膜基質(zhì)可迅速遭到破壞和穿孔。感染早期,在角膜中央有小面積灰黃色的浸潤(rùn)、隆起,周圍及深部基質(zhì)有彌漫性水腫,繼而很快形成圓、半環(huán)形或環(huán)形的半透明油質(zhì)狀的灰白色壞死區(qū);壞死組織富有粘性,可迅速脫落形成潰瘍。潰瘍周圍有環(huán)形浸潤(rùn)包繞,從而割斷了病變區(qū)與角膜緣血管網(wǎng)的聯(lián)系;加上嗜中性白細(xì)胞的侵入和由于綠膿桿菌在角膜內(nèi)產(chǎn)生的膠原酶對(duì)膠原纖維的破壞,可使角膜基質(zhì)進(jìn)一步加速壞死。新的研究資料提出,綠膿桿菌破壞角膜的蛋白酶是蛋白糖苷溶解酶(proteoglycanolytie enzyme )。蛋白糖苷是維持角膜膠原纖維正常排列的粘合固定成份。它的降解可使膠原纖維離散,從而使角膜液化,可在1-2天內(nèi)造成整個(gè)角膜壞死和穿孔。最終因眼內(nèi)炎甚至全眼球炎而失明。由于綠膿桿菌能分泌熒光素及綠膿色素,所以附著在潰瘍面上的大量粘性分泌物呈淡綠色,成為本病的特征之一。另外,早期即可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎,繼而出現(xiàn)帶黃色的前房積膿。
3.治療一旦懷疑為綠膿桿菌感染,不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,應(yīng)分秒必爭(zhēng)按本病治療,開始治療越早,角膜組織破壞越少,視力恢復(fù)的希望就越大。在治療上,除總論中所述及者外,還應(yīng)根據(jù)本病特點(diǎn),進(jìn)行下述處理。
(1)嚴(yán)格實(shí)行床邊隔離,以免交叉感染。對(duì)患者使用的藥物和敷料,必須與其他患者分開,醫(yī)務(wù)人員在每次治療前后,也必須徹底洗手或戴手套。
。2)選擇有效抗生素 藥物中以多粘菌素B或粘菌素最有效,慶大霉素次之,可配成多粘菌素B或粘菌素5萬(wàn)單位/毫升、0.4%慶大霉素、5%磺胺滅膿(sulfamylon)液,急性期每15~30分鐘點(diǎn)眼1次,同時(shí)可結(jié)膜下注射多粘菌素B,每次5~10萬(wàn)單位,多粘菌素17萬(wàn)單位;慶大霉素2~4萬(wàn)單位,可有效控制感染。當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后,為防止復(fù)發(fā),上述用藥還應(yīng)持續(xù)1~2周。局部治療的同時(shí),全身可肌注多粘菌素B或粘菌素,每日12.5毫克/kg體重。為防止和控制Gram 陽(yáng)性菌的混合感染,尚須用其他廣譜抗生素,如桿菌肽,新霉素、妥布霉素等。
。3)散瞳用1~3%可托品液點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射散瞳合劑使瞳孔充分散大。
(4)可用0.25%醋酸液沖洗結(jié)膜囊,每日2~3 次。