排便困難或排便次數(shù)少，糞便堅(jiān)硬或排便不盡感。
(參見第262節(jié)行為問題中的大便失禁和便秘)
癥狀
糞便嵌塞可以引起便秘，也可由便秘引起，特別常見于臥床老人，吞鋇或鋇劑灌腸以后�；颊吒杏X直腸疼痛和里急后重，反復(fù)而徒勞地出入廁所�？砂l(fā)生痛性痙攣，在嵌塞周圍流出水樣粘液和糞便物質(zhì)，酷似腹瀉。直腸檢查可發(fā)現(xiàn)堅(jiān)實(shí)的，有時(shí)如石塊，但往往像橡膠的油狀糞塊。
當(dāng)大便習(xí)慣改變導(dǎo)致糞便次數(shù)減少或難以排出堅(jiān)硬的大便時(shí)，可發(fā)生急性便秘。突然變化表明有器質(zhì)性原因：患者主訴便秘僅幾小時(shí)或幾天應(yīng)考慮機(jī)械性腸梗阻。無力性腸梗阻常伴有急性腹腔內(nèi)疾病(如局限性腹膜炎，憩室炎)，可并發(fā)各種創(chuàng)傷情況(頭部損傷，脊柱骨折)或發(fā)生于全身麻痹之后。在所有這些情況下均應(yīng)避免使用強(qiáng)瀉劑。急性發(fā)作性便秘亦較常見于長期臥床的患者(尤其是老年人)。由于便秘可能由許多藥物引起，因此應(yīng)詳細(xì)了解患者的用藥史，這些藥物包括在腸腔內(nèi)起作用的藥物(氫氧化鋁，鉍鹽，鐵鹽，消膽胺)，抗膽堿能藥，阿片制劑，神經(jīng)節(jié)阻滯劑及許多安定藥和鎮(zhèn)靜劑。
當(dāng)排便習(xí)慣的改變持續(xù)幾個(gè)星期或間斷地發(fā)生且頻率增加或程度加重時(shí)，應(yīng)懷疑結(jié)腸腫瘤和引起不完全腸梗阻的其他原因。大便變細(xì)表明在結(jié)腸遠(yuǎn)端有梗阻性病變。應(yīng)尋找引起疼痛或出血的局限性肛門直腸病變(例如肛裂)，可能需要進(jìn)行直立體位X線腹部平片，乙狀結(jié)腸鏡及鋇劑灌腸。若無病變，可對癥治療(見下文)。
慢性便秘常見的功能性原因可阻礙腸道的正常運(yùn)動是因?yàn)榻Y(jié)腸儲存，運(yùn)輸和排空機(jī)制被擾亂，有時(shí)則因全身性疾病，如導(dǎo)致身體虛弱的感染，甲狀腺功能減退，高鈣血癥，尿毒癥或紫質(zhì)癥，但更多見的原因是局部神經(jīng)性病變，如腸易激綜合征(參見第32節(jié))，結(jié)腸無力(見下文)，巨結(jié)腸(參見第261節(jié)胃腸缺陷中的先天性巨結(jié)腸)。某些神經(jīng)性疾病(例如帕金森病，腦血栓，腫瘤和脊髓損傷)是引起便秘的重要腸道外原因。精神因素是便秘最常見的病因。慢性便秘特別常見于老年人是由于與年齡有關(guān)的內(nèi)源性結(jié)腸反射降低，低纖維飲食，缺乏鍛煉和可引起便秘藥物的應(yīng)用。
許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為每天排便是必需的，并且因排便次數(shù)不遂己愿而訴說便秘。雖然另些人的主訴是對排便不滿意，但其特別注意糞便的某些外觀(粗細(xì)，形狀，色澤)和性狀。最終導(dǎo)致濫用輕瀉劑，栓劑和灌腸劑。過多的應(yīng)用瀉藥可導(dǎo)致瀉劑結(jié)腸(鋇劑灌腸呈缺少結(jié)腸袋的"煙斗管"結(jié)構(gòu)，故酷似潰瘍性結(jié)腸炎)和結(jié)腸黑變病(黑色素沉積粘膜上，內(nèi)鏡檢查和結(jié)腸活檢時(shí)可見)。
有強(qiáng)迫觀念和行為的人試圖通過完美的行為來控制自己的焦慮。他們可能把每天消除體內(nèi)"不干凈的"廢物的需要夸大得過分重要。不能每天排便可能造成一種焦慮的循環(huán)，抑郁使排便次數(shù)減少，而不能排便又增加抑郁。這種患者往往成為慢性瀉劑使用者，或者消耗大量時(shí)間進(jìn)出廁所。
便秘是許多原發(fā)病(如腸易激綜合征，抑郁)癥狀主訴(如腹痛，惡心，疲勞，厭食)的原因，患者不應(yīng)期望每日一次大便可使所有的這些癥狀緩解。
診斷
在勸告或使患者對其排便習(xí)慣放心以前，醫(yī)師必須通過直腸檢查和乙狀結(jié)腸鏡檢查，或必要時(shí)鋇劑灌腸以排除嚴(yán)重的疾病。每個(gè)便秘者應(yīng)該進(jìn)行全面的體檢，包括直腸指檢排除腫塊，對某些患者應(yīng)作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，促甲狀腺素，空腹血糖和電解質(zhì)的檢查。那些有頑固性，持續(xù)性或不常見癥狀的患者可能需要結(jié)腸鏡檢查。一旦有可能，那些能引起便秘的藥物應(yīng)該停用。應(yīng)考慮給予個(gè)人心理咨詢。
治療
用以治療便秘的藥物歸納在表27-2。飲食應(yīng)含有足夠的纖維素以保證糞便有足夠的容積。植物纖維大部分不被消化和吸收，可使糞便的容積增大，有些纖維成分還能將水分吸附到固體部分，使糞便變軟而易排出。水果和蔬菜是值得推薦的食物，在膳食中可以補(bǔ)充可耐受的含麩谷物。比較受歡迎的是含未精制的麥麩(16～20g；2～3茶匙，每日2～3次)的水果或谷類食物配合食用。
應(yīng)謹(jǐn)慎使用輕瀉劑。有些可與多種藥物呈化學(xué)性(四環(huán)素，鈣和磷酸鹽)或物理性(纖維素基質(zhì)上的地高辛)結(jié)合而干擾其吸收。糞便的快速通過可使某些藥物和營養(yǎng)物質(zhì)沖出其最佳吸收點(diǎn)。原因不明的急性腹痛，炎癥性腸病，腸梗阻，胃腸道出血及糞便嵌塞均為使用輕瀉劑和瀉藥的禁忌證。
容積性瀉劑(例如麥麩，棕金車前臺，聚嗜二氧化碳鈣和甲基纖維素)可提供纖維，是唯一可長期使用的輕瀉劑。其作用緩慢而溫和，是促使糞便排泄的最安全藥物。合理恰當(dāng)?shù)挠梅ㄊ侵饾u增加劑量最好是每日3次或4次口服，同時(shí)飲用足量的液體(每日額外飲用567g液體)。以防濃縮的藥物嵌塞-直至形成柔軟的，較大容量的糞便。該方法產(chǎn)生的是自然效應(yīng)，并非習(xí)慣所致。容積性瀉劑可使便秘和腹瀉正�；�。
潤滑劑［去污輕瀉劑(如多庫酯鈉)］可使糞便軟化而易于通過腸道。這類瀉劑可以破壞糞便的表面屏障使水分進(jìn)入糞塊而軟化，并增大其容積，后者增大可刺激腸蠕動，使軟化了的糞便容易推進(jìn)。礦物油能軟化糞便，使糞塊較易通過，但可減少脂溶性維生素的吸收。潤滑劑和礦物油作用緩慢，可用于心肌梗死或肛門直腸外科手術(shù)后及需要長期臥床的患者。
滲透性瀉劑可用于為患者作腸道診斷性操作前的準(zhǔn)備，有時(shí)可用于治療寄生蟲感染。這類瀉劑含有不易吸收的多價(jià)離子(如鎂，磷酸鹽，硫酸鹽)或糖類(如乳果糖，山梨醇)。這些物質(zhì)可滯留在腸內(nèi)，腸腔內(nèi)滲透壓升高，水吸入腸腔。容積增大而刺激腸蠕動，可使摻水而軟化的糞便容易通過腸道。這些藥物通常在3小時(shí)內(nèi)起作用。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
鎂和磷酸鹽可部分被吸收，在某些情況下是有害的(如在腎功能不全時(shí))。鈉(含于某些制劑中)對心力衰竭可以產(chǎn)生不利影響。即使患者無這種原發(fā)病，如果經(jīng)常或大量攝入這些藥物，也可擾亂水和電解質(zhì)的平衡。為準(zhǔn)備診斷性操作或手術(shù)而清潔腸道的另一種方法是應(yīng)用大量平衡的滲透性瀉劑(例如聚乙二醇-電解質(zhì)溶液)。
分泌性或刺激性瀉劑(如番瀉葉及其衍生物，波希鼠李，酚酞，雙醋苯啶和蓖麻油)常用于清潔腸道為診斷性操作做準(zhǔn)備。分泌性或刺激性瀉劑可通過刺激腸道粘膜或直接刺激粘膜下或肌間神經(jīng)叢而發(fā)揮作用。有些可被吸收，在肝臟內(nèi)代謝并經(jīng)膽汁重新回到腸道。在應(yīng)用6～8小時(shí)內(nèi)，腸蠕動和腸腔內(nèi)液體增加，伴有痙攣和排出半固體性糞便。若長期應(yīng)用，可發(fā)生結(jié)腸黑病變，結(jié)腸神經(jīng)變性，"惰腸"綜合征及嚴(yán)重的水和電解質(zhì)失衡。
糞便嵌塞的治療可采用濕熱(43.3℃)橄欖油60～120ml灌腸后再用少量(100ml)市售高滲溶液灌腸。如果無效，必須用手將嵌塞的糞塊弄碎掏出。這種操作使患者很痛苦，因此建議使用肛周或肛門內(nèi)局部麻醉(如5%利多卡因軟膏或1%地布卡因軟膏)。有些患者需作全身麻醉。
解釋工作是重要的，但對堅(jiān)持認(rèn)為自己排便是不正常的強(qiáng)迫癥患者，盡管精神治療可能有助于灌輸比較合理的觀念，但收效甚微。醫(yī)師必須使患者明白，每天排便并非必要，腸道行使功能需要一定的機(jī)會，過多使用輕瀉劑或灌腸(多于每3天1次)，就會剝奪腸道正�；顒拥臋C(jī)會。治療糞便"太細(xì)"或"太綠"的方法就是不要注視它。
結(jié)腸無力(張力缺乏性便秘；結(jié)腸停滯；無活力結(jié)腸)
結(jié)腸蠕動減少或直腸對糞便不敏感。
病因?qū)W
結(jié)腸無力可見于老年或傷殘患者，尤其是臥床者。結(jié)腸對促進(jìn)排便的普通刺激不起反應(yīng)，或者缺乏由攝食和體力活動正常提供的輔助刺激。結(jié)腸無力有時(shí)發(fā)生于由于習(xí)慣性漠視排便沖動或者長期依賴輕瀉劑或灌腸，往往從兒童時(shí)期就已開始，而使直腸對糞便存在的敏感性降低的患者。有些藥物常使情況變得更復(fù)雜。糞便嵌塞較為常見。
癥狀，體征和診斷
主要的癥狀是便秘，不伴有腹部不適。排便沖動減少，糞便呈油灰狀或柔軟而非硬糞塊。直腸檢查發(fā)現(xiàn)壺腹充滿糞便，但患者無排便沖動，而且即使用力也不能有效地排便。雖然對造影劑有時(shí)也排泄困難，結(jié)腸可能表現(xiàn)為異常的冗長和容積擴(kuò)大，但是直腸鏡檢查和鋇劑灌腸的結(jié)果正常。
治療
應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況采取適當(dāng)?shù)闹委�。若有可能，�?yīng)開始鍛煉。由于腹痛和腸道激惹的其他體征不明顯，故對年老或傷殘患者應(yīng)用滲壓性輕瀉劑(如鎂乳15～30ml或硫酸鈉15g溶于半杯水中)并無害處。也可用乳果糖糖漿［開始時(shí)每天給予10～20ml(1～2茶匙，每日1次，逐漸增加至可耐受的劑量并出現(xiàn)松軟大便］。同樣劑量的山梨醇溶液為一種較為便宜的代用品�；颊邞�(yīng)試圖每日同一時(shí)間排便，最好在早餐后15～45分鐘，因?yàn)槭澄飻z入可刺激結(jié)腸運(yùn)動。在養(yǎng)成有規(guī)律的從容不迫的排便習(xí)慣初期，可經(jīng)直腸注入60～90ml溫?zé)?43.3℃)的橄欖油或等滲鹽水(見上文糞便嵌塞)或者使用甘油栓劑幫助排便。
大便困難(排便紊亂；盆底/肛門括約肌功能障礙)
由于盆底肌肉和肛門括約肌不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的大便排出困難。
病因?qū)W
便秘不僅可由于整個(gè)大腸運(yùn)動緩慢而引起，也可由于排便所需協(xié)調(diào)動作的失衡而引起。排便時(shí)需要盆底肌肉和肛門括約肌的放松；否則，排便不但徒勞，甚至?xí)斐蓢?yán)重?fù)p傷。盆底功能減退是便秘患者對輕瀉劑無反應(yīng)的主要原因。
癥狀，體征和診斷
患者可以感到糞便的存在，但即使常時(shí)間用力也不能使其排出。即使糞便不硬，排出也十分困難。直腸和盆底檢查�？砂l(fā)現(xiàn)盆底肌肉過度緊縮和肛門括約肌張力減退，伴有不完全的隨意松弛(失禁)或過度松弛(會陰下墜)。有時(shí)可伴有直腸突出或腸疝，但這并不具有主要致病意義，進(jìn)一步檢查可發(fā)現(xiàn)由于過度用力所導(dǎo)致的單一發(fā)直腸潰瘍或不同程度的直腸脫垂。特殊X線檢查(排便直腸造影)和盆底功能試驗(yàn)可明確解剖學(xué)異常的部位。
治療
使用輕瀉劑效果不佳。當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)的方法治療結(jié)腸無力無效時(shí)，應(yīng)考慮大便困難。盡管治療需要一個(gè)專家組(包括心理學(xué)家，營養(yǎng)學(xué)家，行為治療學(xué)家和胃腸病學(xué)家)共同商榷，但松弛鍛煉和生物反饋療法可能有幫助。
