急性病毒性肝炎是指由特異的嗜肝細(xì)胞病毒引起的廣泛的肝臟炎癥性疾病。
(參見第260節(jié)新生兒乙型肝炎病毒感染)
這些常見的，重要的，全世界分布的疾病雖然具有同樣的臨床，生化和形態(tài)學(xué)的特征，但卻是由不同的病毒引起。
病因?qū)W和病毒特征
至少有6種不同的病毒(表42-2)可引起病毒性肝炎，由其他病毒引起的肝臟感染(如E-B病毒，黃熱病毒，巨細(xì)胞病毒)，不包括在通常所稱的急性病毒性肝炎的范圍內(nèi)，往往進(jìn)行單獨(dú)討論。
甲型肝炎病毒(HAV)是一種單鏈的微小RNA病毒，只有在急性感染期才能在血清中，糞便中或肝臟中發(fā)現(xiàn)病毒抗原。在疾病的早期出現(xiàn)IgM抗體，并在幾周內(nèi)消失，IgG抗體接著出現(xiàn)并持續(xù)一生(抗HA)，IgM抗體是急性感染的標(biāo)志，而IgG抗體僅表示曾感染過甲肝病毒，以及對(duì)再次感染有免疫力。急性感染后病毒會(huì)消失，與乙型肝炎和丙型肝炎不同的是，甲型肝炎沒有慢性攜帶狀態(tài)，也不會(huì)引起慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化。
乙型肝炎病毒(HBV)是最具有特點(diǎn)和最復(fù)雜的病毒，感染顆粒(Dane顆粒)由內(nèi)核和殼組成。內(nèi)核有環(huán)狀雙鏈DNA和DNA多聚酶，它在受染肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。外殼留在細(xì)胞漿中，而且不知何故還可大量產(chǎn)生，這種外殼可以用免疫學(xué)方法在血清中以乙型肝炎表面抗原(以前稱為澳大利亞抗原)的形式被檢測(cè)出來。
至少有三種不同的抗原-抗體系統(tǒng)與HBV有關(guān)。
1.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，該抗原與病毒外面的外殼有關(guān)，血清中出現(xiàn)這種抗原通常是乙型肝炎病毒急性感染的依據(jù)，而且提示患者的血液具有傳染性。HBsAg的幾種亞抗原具有流行病學(xué)意義，但無臨床意義。該抗原在感染的潛伏期即可查出，通常在臨床或生化改變前1～6周就出現(xiàn)陽性而且在恢復(fù)期消失。與該抗原相應(yīng)的保護(hù)性抗體(抗HBs抗體)在臨床癥狀恢復(fù)后的數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，而且一旦出現(xiàn)后往往終身存在。因此，該抗體陽性表示患者過去已經(jīng)感染過乙肝病毒，而且具有相對(duì)的抵抗力。大約10%的患者在急性感染期后HBsAg陽性存在，但無相應(yīng)抗體產(chǎn)生，這些患者常發(fā)展成慢性肝炎或無癥狀的攜帶者。
2.核心抗原(HBcAg)與病毒內(nèi)核相關(guān)。在被感染的肝細(xì)胞內(nèi)可檢出。除了用特殊技術(shù)粉碎Dane顆粒，HBcAg一般在血清中不能檢出。抗核抗體(抗HBc抗體)常在臨床發(fā)作時(shí)逐漸出現(xiàn)，然后其滴度逐漸下降，通�？沙掷m(xù)數(shù)年或終身，抗HBc抗體和抗乙肝病毒表面抗體一起存在時(shí)，除了表明患者曾受乙肝病毒感染外并無其他特殊意義。在慢性HBsAg攜帶者也可檢出這種抗體，并有一定的規(guī)律性，但這種患者不出現(xiàn)抗乙型肝炎病毒表面抗原的反應(yīng)。慢性感染時(shí)，患者體內(nèi)抗核抗體屬IgG類，但在急性感染時(shí)，抗核抗體則主要是IgM型。有時(shí)IgM型抗體僅僅是近期內(nèi)乙型肝炎病毒感染的一個(gè)標(biāo)志，而且反映了HBsAg消失和HBs抗體出現(xiàn)之間的一個(gè)間隙期(開窗期)。
3.e抗原(HBeAg)是來源于病毒核心的一種多肽，僅在HBsAg陽性血清可以檢測(cè)到，它與病毒DNA多聚酶的形成相平行。它的存在反映病毒在活動(dòng)性復(fù)制，其血液傳染性大，并容易進(jìn)展成慢性肝炎。相反，相應(yīng)抗體(抗HBe)陽性提示傳染性相對(duì)較低，也提示一個(gè)良好的預(yù)后。
丁型肝炎病毒(HDV)，或δ顆粒是一種特殊的RNA缺陷病毒，它只能在HBV存在的情況下才能復(fù)制，而不能單獨(dú)復(fù)制。丁型肝炎病毒不是與乙型肝炎病毒同時(shí)感染，就是在乙型肝炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染。受染的肝細(xì)胞內(nèi)含有被乙型肝炎病毒表面抗原外殼包被的δ顆粒，該病毒感染的流行是全球性的，而且在許多國(guó)家隨地區(qū)而異。吸毒者的風(fēng)險(xiǎn)較高，但與HBV不同的是這種病毒還沒有侵及同性戀者。臨床上，HDV感染的典型表現(xiàn)是異常嚴(yán)重的乙型肝炎(50%的暴發(fā)型乙型肝炎病毒感染與HDV合并感染有關(guān))，乙肝攜帶者的病情急劇加重，以及乙型肝炎病情進(jìn)行性加重。
丙型肝炎病毒(HCV)，現(xiàn)在已經(jīng)知道是以前所謂的非甲非乙型肝炎的主要病因。這種單鏈，類黃病毒RNA病毒是導(dǎo)致輸血后或散在的非甲非乙型肝炎流行的主要病因，依據(jù)氨基酸序列(基因型)的不同可分為許多亞型，這些亞型依地理位置變化，致病毒力也不相同。在被感染的病人，隨著時(shí)間的推移，HCV的氨基酸結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變，這種特征阻礙了HCV疫苗的研制。
即使在急性感染期，許多丙型肝炎患者無臨床癥狀。HCV感染轉(zhuǎn)變成慢性的發(fā)生率(約75%)顯著高于乙型肝炎。所以，外表上看似健康的患者，通過檢測(cè)抗HCV，常常不能發(fā)現(xiàn)丙型肝炎的存在。
戊型肝炎病毒(HEV)是一種RNA病毒，與急性流行性肝炎的發(fā)生有關(guān)，常常經(jīng)水源傳播。幾乎所有發(fā)展中國(guó)家已有暴發(fā)。感染可能是嚴(yán)重的，尤其是孕婦，但不轉(zhuǎn)為慢性，尚未發(fā)現(xiàn)慢性攜帶者。
庚型肝炎病毒(HGV)是一種新的類黃病毒病毒，在一些非甲非戊型肝炎患者中可檢測(cè)到。HGV可能經(jīng)血行傳播，與一些慢性肝炎的發(fā)生相關(guān)。HGV和其他未被發(fā)現(xiàn)的病毒在一些無法解釋的肝炎中的作用仍不清楚。
流行病學(xué)
甲型肝炎病毒主要經(jīng)糞-口傳染，也可通過血液和分泌物傳染。在潛伏期糞便中有病毒排出，而且常在臨床癥狀出現(xiàn)后幾日，大便中即停止排出病毒。因此當(dāng)臨床確診時(shí)，傳染期已過。這種病毒通常通過水和食物傳播而流行，特別是在不發(fā)達(dá)國(guó)家更常見。食用污染水中的貝殼類動(dòng)物也可導(dǎo)致該病流行。散在發(fā)生的病例常常是由于人與人的接觸性傳染所致。大多數(shù)受染者無明顯的臨床癥狀。人群抗HA調(diào)查表明，該病毒感染很廣泛，而且隨著年齡，經(jīng)濟(jì)狀況，地理?xiàng)l件及其他因素而異。在某些國(guó)家，75%以上的成年人幾乎都感染過甲肝病毒。
乙型肝炎病毒通常是經(jīng)過腸道外途徑傳播，其典型的傳播途徑是輸入污染的血及血制品。對(duì)獻(xiàn)血者作HBsAg的常規(guī)檢查已使輸血后HBV感染大大降低，吸毒者共用針頭的傳播仍是一個(gè)重要問題。腎透析和腫瘤治療單位的患者感染此病毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且醫(yī)務(wù)工作者接觸血液時(shí)也易受感染。另外，這種病毒也可在異性戀和同性戀者以及被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中擴(kuò)散，但傳染性遠(yuǎn)低于甲型肝炎病毒，而且感染的方式也不清楚。昆蟲叮咬在傳播中的作用仍不清楚。許多散在發(fā)生的急性乙型肝炎病例沒有明確的傳染源�？挂腋尾《颈砻婵乖恼{(diào)查表明，盡管乙肝病毒不像甲肝病毒那樣廣泛傳播，但未發(fā)現(xiàn)的乙肝病毒的感染也很常見。
慢性乙肝病毒攜帶者是世界范圍的乙肝病毒傳播源，其流行性隨地理環(huán)境和其他因素不同而有很大的差異，北美和北歐＜0.5%，而在遠(yuǎn)東地區(qū)則＞10%。母嬰垂直傳播也是擴(kuò)散的部分原因，這種情況尤見于高發(fā)區(qū)(參見第251節(jié))。
HBV與很多肝臟疾病有關(guān)，從亞臨床型的攜帶者到急性肝炎，慢性肝炎，肝硬化，甚至肝細(xì)胞肝癌。它還和許多原發(fā)的非肝臟疾病，如多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，其他膠原血管疾病，膜性腎小球腎炎，混合性冷球蛋白血癥，幼年型丘疹樣肢皮病有關(guān)，但病毒所起的作用還不清楚，但在部分患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)含有病毒抗原的免疫復(fù)合物在組織中沉積。
輸血后肝炎中至少有80%是由HCV引起的，在散發(fā)性急性肝炎中占很大比例。許多慢性肝炎，原因不明的肝硬化，與HBV無關(guān)的肝細(xì)胞肝癌皆由HCV引起。HCV常常通過輸血或吸毒而發(fā)生血行感染，也可以經(jīng)過性傳播或母嬰垂直傳播，但較HBV要少見。一部分看似健康的人是HCV的慢性攜帶者，他們有亞臨床型的慢性肝炎，甚至肝硬化。HCV的流行隨地理位置和其他流行病學(xué)因素如吸毒等而異。
HCV與混合性冷球蛋白血癥，皮膚卟啉癥(大約60%～80%的卟啉癥患者有HCV感染，但僅有少數(shù)HCV病人發(fā)生卟啉癥)，腎小球腎炎及其他免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，其機(jī)制不明。另外，25%的酒精性肝病患者也有HCV感染，這種相關(guān)性的原因不明，因?yàn)榫凭退幬锏臑E用僅與一部分病人有關(guān)。HCV可能與酒精協(xié)同作用，加重酒精導(dǎo)致的肝損害，反之亦然。
HEV偶爾與非發(fā)達(dá)國(guó)家急性肝炎的流行有關(guān)，這種流行性與HAV相似，自發(fā)性發(fā)生的病例也有，可能通過腸道傳播。一些散在的急性和慢性肝炎的原因仍無法解釋，無疑是由HGV或其他未知的非-甲-戊型肝炎引起。
甲型肝炎病毒感染約2～6周的潛伏期，乙肝病毒感染約6～25周，丙肝病毒約3～16周。盡管甲型肝炎在兒童和年輕人常見，但各型肝炎在所有年齡組均可感染發(fā)病。
病理學(xué)
不論病因?yàn)楹�，所有肝腺泡均受累，出現(xiàn)斑片狀壞死及肝細(xì)胞嗜酸性壞死和單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)。即使在疾病的早期，肝臟也可出現(xiàn)再生的組織學(xué)變化。除非肝細(xì)胞廣泛橋接壞死并貫穿整個(gè)腺泡，否則肝臟的基本網(wǎng)架往往不被破壞，而且組織學(xué)改變可完全恢復(fù)。在大多數(shù)病例，不管是哪一種病毒引起的肝臟病理學(xué)變化均很相似。乙肝病毒有時(shí)通過檢出"毛玻璃樣"肝細(xì)胞(因HBsAg累及胞漿)和對(duì)病毒成分的特殊免疫學(xué)染色可確診。然而，這些結(jié)果在急性乙型肝炎時(shí)很少出現(xiàn)陽性，而在慢性乙型肝炎時(shí)很典型，丙型肝炎有時(shí)可能根據(jù)一些微小的形態(tài)學(xué)變化而作出判斷。
癥狀和體征
肝炎輕重因病人的免疫力及尚不清楚的某些病毒-宿主因素而異，輕者如普通感冒，重者可發(fā)生暴發(fā)性，致死性肝功能衰竭(見下文慢性病毒性肝炎的變異型)。
肝炎的前驅(qū)表現(xiàn)為突然厭食(對(duì)香煙厭惡也是早期的一個(gè)特征性表現(xiàn))，全身不適，惡心，嘔吐和發(fā)熱，有的病人可能突發(fā)蕁麻疹，關(guān)節(jié)疼痛，尤其在乙肝病毒感染患者，而感染3～10日后出現(xiàn)尿色加深，隨后出現(xiàn)黃疸(即黃疸期)。全身癥狀在黃疸期可能好轉(zhuǎn)，盡管黃疸不斷加深，但病人感覺會(huì)好一些。肝內(nèi)膽汁淤積可能發(fā)生，而且通常在發(fā)病的1～2周內(nèi)黃疸最明顯，然后在2～4周的恢復(fù)期逐漸消退。
體檢可見不同程度的黃疸，通常肝腫大并觸痛，但邊緣平滑且質(zhì)軟，15%～20%的病人有輕度的脾腫大。在無并發(fā)癥的患者找不到慢性肝病的體征。
實(shí)驗(yàn)室檢查
本病的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，此酶在前驅(qū)期即可升高，黃疸前達(dá)到最高點(diǎn)，恢復(fù)期則緩慢下降。AST和ALT典型時(shí)可達(dá)到500～2000IU/L，酶水平的高低與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。ALT比AST升高更明顯，但這僅在區(qū)別酒精性肝病時(shí)有一定的參考價(jià)值，因?yàn)榫凭愿尾r(shí)AST高于ALT。黃疸出現(xiàn)前就可查出尿膽色素增高，早期發(fā)現(xiàn)尿膽色素增高為診斷提供了有價(jià)值的線索。高膽紅素血癥的程度不定，且膽色素分類也無特殊臨床意義。除非發(fā)生嚴(yán)重的膽汁淤積，堿性磷酸酶僅輕度升高。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不常見，但若出現(xiàn)則預(yù)示病情嚴(yán)重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)較正常偏低，血涂片�？梢娚倭糠堑湫偷牧馨图�(xì)胞。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
診斷
肝炎前驅(qū)期的癥狀類似普通感冒，因此診斷比較困難(參見第38節(jié))。藥物性肝炎和中毒性肝炎主要通過病史進(jìn)行鑒別。前驅(qū)性的咽喉痛，彌漫性腺病和明顯的非典型淋巴細(xì)胞增多則傳染性單核細(xì)胞增多癥的可能性較大。酒精性肝炎患者常有飲酒史，而且臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，并有蜘蛛痣及其他一些肝細(xì)胞損害的體征。此外，這種病人的轉(zhuǎn)氨酶水平很少超過300u/L，即使在病情嚴(yán)重的情況下也是如此，而且與病毒性肝炎不同，AST明顯高于ALT。肝外梗阻通常很容易與肝炎鑒別，但有時(shí)也難排除這些疾病的存在。一般不需要作肝活檢，但如果診斷不能確定，病情不典型或病程過長(zhǎng)，出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌及其他肝病的表現(xiàn)及并發(fā)癥(如腦病或體液潴留)時(shí)也應(yīng)考慮肝活檢。
甲型肝炎可通過檢測(cè)IgM型抗體來診斷，如上所述，IgG型抗體僅僅是以前感染的一個(gè)標(biāo)志，不表明近期HAV的感染。乙型肝炎可通過檢測(cè)血清HBsAg進(jìn)行特異性診斷，無論有無抗HBc抗體。但血清HBsAg陰性，并不能完全排除乙肝病毒的感染，因?yàn)榭乖Y是暫時(shí)性的。在這種情況下，僅有IgM型抗HBc抗體可以確診。
丙型肝炎的診斷依賴于血清抗HCV抗體，抗HCV不是保護(hù)性抗體，提示急性感染。第一代血清檢測(cè)品常出現(xiàn)假陽性，但新的第二代和第三代檢測(cè)品值得信賴。急性感染幾周后，常出現(xiàn)抗HCV，所以檢測(cè)結(jié)果陰性并不排除近期感染。有些實(shí)驗(yàn)室可敏感地檢測(cè)和定量HCV-RNA，但這種方法未被廣泛使用。
預(yù)后
肝炎通常在發(fā)病4～8周后自發(fā)恢復(fù)。乙型病毒性肝炎的預(yù)后是否比甲型病毒性肝炎好尚未肯定，特別是老年病人和輸血后肝炎，其病死率高達(dá)10%～15%。丙型肝炎的病程不穩(wěn)定，甚至有時(shí)轉(zhuǎn)氨酶水平高低波動(dòng)可達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。
除了少數(shù)暴發(fā)性病例外，甲型肝炎幾乎都恢復(fù)，即使恢復(fù)后短期內(nèi)又可能復(fù)發(fā)，不引起進(jìn)展性慢性肝病或肝硬化。但在乙型肝炎病毒感染時(shí)，5%～10%的病人發(fā)生慢性肝病，包括輕度持續(xù)性肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，并最終導(dǎo)致肝硬化，而且乙型肝炎病毒感染者均可發(fā)展成無癥狀的慢性病毒攜帶者。這種病毒攜帶狀態(tài)特別容易導(dǎo)致肝細(xì)胞癌(參見第47節(jié))。丙型肝炎轉(zhuǎn)變成慢性的可能性最大，高達(dá)75%～80%，但其最初的病情(反常地)相當(dāng)輕。所致的慢性肝炎預(yù)后較好，常無臨床癥狀，在20%慢性HCV病人數(shù)十年后最終發(fā)展為肝硬化，HCV導(dǎo)致的肝硬化是肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素，雖然在慢性HCV感染無肝硬化的病人中僅有少數(shù)病例發(fā)生肝腫瘤(不像HBV感染)。
預(yù)防
注意個(gè)人衛(wèi)生有助于防止甲型肝炎病毒的傳播。急性期病人的血液必須謹(jǐn)慎進(jìn)行處理，而且甲肝病人的大便作為傳染源必須嚴(yán)加處理。然而，以前過分強(qiáng)調(diào)了對(duì)病人的隔離，實(shí)際上這種隔離并不能防止甲型肝炎的傳播，而且對(duì)乙型肝炎，丙型肝炎的擴(kuò)散也無意義。減少不必要的輸血，或者輸血時(shí)用自愿獻(xiàn)血者的血，不用受雇獻(xiàn)血者的血并對(duì)所有獻(xiàn)血者作HBsAg和抗HCV篩查，輸血后感染已經(jīng)顯著減少。對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行肝炎病毒的檢查，已被廣泛應(yīng)用，盡管尚未消滅醫(yī)源性的乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)生，但它們的發(fā)生已經(jīng)顯著降低。
用γ-球蛋白進(jìn)行被動(dòng)預(yù)防的價(jià)值尚有爭(zhēng)論，這主要是因?yàn)榭贵w的滴度不穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)化的免疫球蛋白(Ig，舊稱免疫血清球蛋白)對(duì)臨床癥狀明顯的甲型肝炎患者具有保護(hù)作用，但與患者接觸的家庭成員應(yīng)接受這種球蛋白的預(yù)防性注射，一般注射劑量為0.02ml/kg，肌內(nèi)注射，但有些專家建議用0.06ml/kg(成人3～5ml)的劑量。雖然近來出現(xiàn)的甲肝疫苗接種是一更好的方法，但對(duì)于將在流行區(qū)停留較長(zhǎng)時(shí)間的旅游者也予以球蛋白注射。免疫球蛋白抗丙型肝炎的作用不明顯。乙肝免疫球蛋白(HBIG)有較高的抗體滴度，但由于其費(fèi)用高限制了它的應(yīng)用。對(duì)偶然接觸HBsAg陽性血液污染針頭的人應(yīng)注射乙型肝炎免疫球蛋白(劑量為0.06ml/kg，24小時(shí)內(nèi)肌內(nèi)注射，且一個(gè)月后再注射一次)。對(duì)患者的固定性伴侶，應(yīng)肌內(nèi)注射HBIG(劑量為0.06ml/kg，最后一次性接觸后的2周內(nèi)注射)，而且應(yīng)該考慮應(yīng)用疫苗。已證實(shí)HBIG可阻止新生兒受HBsAg陽性母親乙肝病毒的慢性感染，其有效率達(dá)70%，在新生兒出生后12小時(shí)即可結(jié)合疫苗的主動(dòng)免疫預(yù)防進(jìn)行肌內(nèi)注射HBIG0.5ml。
正常人接受抗乙肝病毒疫苗的注射可產(chǎn)生一種全面的抗乙肝病毒表面抗原的反應(yīng)，而且使乙型肝炎感染的發(fā)病率明顯降低，約為90%。接受透析治療的病人和肝硬化患者以及其他免疫功能減退者效果較差。少量未能產(chǎn)生抗HBs反應(yīng)的患者沒有明顯的免疫缺陷。已有的疫苗都很安全，副作用很小。
由于價(jià)格昂貴而影響了疫苗接種的實(shí)施。對(duì)HBsAg陽性母親所生的新生兒建議接觸后進(jìn)行疫苗接種(結(jié)合HBIG的注射)。此外，對(duì)接觸HBsAg陽性血液污染的針頭的人(除用HBIG外)以及患者的配偶或固定的性伴侶也應(yīng)結(jié)合HBIG注射予以疫苗接種，疫苗接種對(duì)已有乙型肝炎病毒感染的病人沒有效果。所有的新生兒和成人在接觸前應(yīng)進(jìn)行疫苗預(yù)防。這種大規(guī)模的疫苗可顯著降低HBV攜帶者的數(shù)量以及疾病帶來的巨大負(fù)擔(dān)，最終也使高流行區(qū)域肝細(xì)胞癌的發(fā)生降低。為達(dá)到這個(gè)全球性目標(biāo)，必須生產(chǎn)出更便宜的疫苗。接觸乙型肝炎病毒的高危人群，如接受血液透析的病人及血透室的職工，接觸血液的醫(yī)生和其他保健人員，牙科保健員，精神病相關(guān)機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)生和工作人員以及男性同性戀者應(yīng)予以疫苗接種。當(dāng)疫苗的費(fèi)用降低時(shí)，無危險(xiǎn)的新生兒和年輕人也會(huì)接受疫苗接種。
最近已有針對(duì)HAV的疫苗，并且很安全，有效，較被動(dòng)性免疫球蛋白的保護(hù)作用時(shí)間長(zhǎng)(可能是幾年)。到HAV高流行地區(qū)的旅行者應(yīng)接種此疫苗。目前尚無針對(duì)HCV的疫苗。
治療
大多數(shù)病人不需要特殊治療，食欲常在發(fā)病幾日后恢復(fù)，病人不需要臥床休息。過分限制飲食和活動(dòng)是沒有科學(xué)依據(jù)的，也不需要補(bǔ)充維生素，一般病人禁用糖皮質(zhì)激素。大部分病人在黃疸完全消退后，即使AST和ALT尚未完全恢復(fù)正常水平，也可完全地恢復(fù)工作。
急性病毒性肝炎的變異型
無黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)僅似輕微的感冒，而且無黃疸，尤其在兒童HAV感染和HCV感染后多見，這種癥狀可能是急性肝炎的唯一臨床表現(xiàn)，這種類型的肝炎的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于典型的肝炎。然而，除非AST和ALT特征性升高，這種病往往被誤診。
復(fù)發(fā)性肝炎發(fā)生在少數(shù)恢復(fù)期的病人，其預(yù)后仍較好，很少繼發(fā)慢性肝炎。然而丙型肝炎病人反復(fù)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)氨酶上下波動(dòng)相當(dāng)常見，而且往往會(huì)發(fā)展為慢性肝病。
在膽汁淤積性肝炎病人，盡管炎癥過程一般可以恢復(fù)，但有時(shí)黃疸，堿性磷酸酶升高及皮膚瘙癢可持續(xù)存在。臨床上這與肝外膽道梗阻的鑒別很有必要。最好通過口服消膽胺8～10g/d是否緩解來鑒別，如能緩解者即為膽汁淤積性肝炎。
暴發(fā)性肝炎是一種罕見的類型，而且常見于乙肝病毒和肝毒性物質(zhì)或藥物損傷所致。而甲型肝炎病毒很少引起暴發(fā)性肝炎，HCV的作用不確切，隨著肝性腦病的發(fā)生，臨床癥狀迅速加重預(yù)示病情嚴(yán)重。某些病例在幾小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生昏迷，有時(shí)伴有腦水腫。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大面積壞死，肝臟體積縮小(急性黃色肝萎縮)，而且常因肝細(xì)胞功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血而出血。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)提示預(yù)后較差。此外�？砂l(fā)生功能性腎功能衰竭，這往往預(yù)示患者即將死亡。
盡管采取多種措施，成年患者能存活者仍很少，兒童患者預(yù)后略好一些。對(duì)這種患者，細(xì)心的護(hù)理和認(rèn)真地治療特殊的并發(fā)癥有助于病情的恢復(fù)�，F(xiàn)已證實(shí)，大劑量使用糖皮質(zhì)激素，換血，前列腺素治療都無效。在某些急診中心，已進(jìn)行肝臟移植，并已經(jīng)取得一定的成功，可挽救病人的生命，但難以選擇病例及獲得供體。存活的患者往往可完全恢復(fù)而肝臟無永久性損害。
橋接性壞死是一種不常見的變異性疾病，其特征是在臨近門管區(qū)和/或中央?yún)^(qū)之間形成橋接狀態(tài)的萎陷組織條索。臨床上與普通肝炎沒有區(qū)別，但這種肝細(xì)胞壞死往往是隱匿性地加劇而非突然發(fā)作，而且可發(fā)生體液潴留和輕度腦病。橋接性壞死對(duì)預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)論，但慢性活動(dòng)性肝炎的患者可能大部分是由這種亞型所致，不過大多數(shù)肝細(xì)胞橋接性壞死的患者可完全恢復(fù)。對(duì)這種患者是否使用皮質(zhì)類固醇激素治療還有爭(zhēng)論，但普遍認(rèn)為在已證實(shí)有病毒復(fù)制患者不應(yīng)使用。
