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本帖最后由 moni 于 2011/9/3 02:43 編輯 m.payment-defi.com中醫(yī)臨床家醫(yī)案研讀
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道少齋主醫(yī)案講稿(1~5講)
發(fā)表時(shí)間：2009-03-18發(fā)表者：趙東奇 (訪問(wèn)人次：618)
道少齋主人——竹閣閑話(huà)中醫(yī)(本文來(lái)自中醫(yī)瑰寶苑)
第一講 從“中醫(yī)有用嗎”說(shuō)起 ——說(shuō)幾個(gè)真實(shí)的故事
在臨床帶教中，常常有學(xué)生這樣問(wèn)我：“老師，中醫(yī)有用嗎”？我回答：“有用!”。學(xué)生又會(huì)問(wèn)到：“那為什么有那么多學(xué)西醫(yī)的人看不起我們學(xué)中醫(yī)的呢”？
一些畢業(yè)多年的學(xué)生中也有人在若干年回到母校見(jiàn)到我時(shí)，這樣對(duì)我說(shuō)：“老師，我們學(xué)中醫(yī)的真的被西醫(yī)看不起，中醫(yī)的療效太不肯定了，在醫(yī)院我們沒(méi)地位”。 我想這樣的問(wèn)題在年青的愛(ài)友中一定也有人想問(wèn)我! 中醫(yī)真的療效不肯定？!真的不被西醫(yī)所看起？!還是我們自己缺乏信心，自己看不起自己？沒(méi)掌握中醫(yī)真諦，沒(méi)有發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)？我不做答復(fù)!我只和大家講幾個(gè)真實(shí)的故事，讓大家自己思考。
故事1——西醫(yī)大教授虛心抄方 這事的主人翁是某前醫(yī)科大醫(yī)院的心內(nèi)科主任，該省心血管專(zhuān)業(yè)第一把交椅，留美的博士，他是美國(guó)心血管學(xué)會(huì)的老派會(huì)員（我們暫代之以A教授吧)，他帶的博士，出國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)只要他寫(xiě)上一個(gè)推薦信，去美國(guó)就象走親戚一樣容易。 在該省醫(yī)界工作的人不知道他，那和中國(guó)人不知道毛澤東沒(méi)區(qū)別，呵呵。
聽(tīng)有些中醫(yī)界的老一輩說(shuō)，A教授當(dāng)初是該省反對(duì)和歧視中醫(yī)代表，是一個(gè)頑固中醫(yī)歧視者，這話(huà)可能有水份，我不信。為什么？這位老教授常常講座，我聽(tīng)過(guò)他的很多課，每次只要是中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)術(shù)會(huì)議他都會(huì)講到中醫(yī)是非常了不起的一門(mén)醫(yī)學(xué)。他常常將這么一個(gè)例子來(lái)說(shuō)明，說(shuō)某省級(jí)干部的家屬在他的手中住院，病情很重，病人做了氣管切開(kāi)，肺部感染不能控制，無(wú)法撤機(jī)，痰液粘稠，西醫(yī)用盡了抗生素、霧化等也不能有效的控制感染。于是家屬提出中西結(jié)合治療。這A老教授便看了中醫(yī)書(shū)，書(shū)中有個(gè)二陳湯，是化痰的，呵，他不知中醫(yī)還要辨證。用下去了，有沒(méi)有效，我不說(shuō)大家也知道!沒(méi)效了，那省級(jí)的大干部請(qǐng)來(lái)的中醫(yī)學(xué)院的某名教授，教授便起手開(kāi)了一個(gè)
沙參麥冬湯，不想2天病情大為好轉(zhuǎn)，痰很快就變稀了，排出順暢了，肺部感染也就很快好轉(zhuǎn)，呼吸功能就不用說(shuō)了，很快病人脫機(jī)了。這心血管的老教授便放下架子請(qǐng)教中醫(yī)為什么，當(dāng)然了，得到一句——辨證施治!于是乎，這位西醫(yī)的名牌教授就認(rèn)真的學(xué)起中醫(yī)來(lái)。并且每場(chǎng)講座都會(huì)說(shuō)到中醫(yī)之精髓在于辨證施治! 兩年前，從他的手中轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)一個(gè)擴(kuò)張性心肌病的病人，病人重度心衰，全身高度
水腫，胸水、
腹水。西醫(yī)治療兩個(gè)月，當(dāng)然西醫(yī)的那一套全用盡了，效果不好。這病人自動(dòng)要求轉(zhuǎn)中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療。這病人是我管的。進(jìn)來(lái)的時(shí)候全身高度水腫，胸悶氣促，端坐喘息，每天小便量只有300ml，每天推200Mg速尿也不過(guò)500ml尿量，稀釋性低鈉，房顫，心胸比率70％，心臟超聲檢查也是非常典型的，瘀血性肝大，肺部感染，當(dāng)然營(yíng)養(yǎng)狀況也非常差。可以這么說(shuō)——行將就木了。我們采用了中西結(jié)合的辦法，西醫(yī)也就是西地蘭、
硝普鈉、
多巴胺、氨
茶堿等等西醫(yī)院常用的一些東西。在此基礎(chǔ)上我們予中藥治療。經(jīng)過(guò)辨證，施以全真一氣湯，效出意外，從用方的第3天開(kāi)始，患者每天不用速尿，尿量在2000ml以上，而且電解質(zhì)監(jiān)測(cè)沒(méi)出現(xiàn)低鉀、同時(shí)低鈉迅速的得到了糾正，用藥半個(gè)月，患者體重減輕40斤，呵，那40是什么，是水!各種證狀得以基本緩解。 當(dāng)時(shí)我們請(qǐng)那心血管的名家來(lái)會(huì)診另一位病人，他提起了這個(gè)病人，問(wèn)轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院效果怎么樣？是否已經(jīng)死亡。我們告訴他病人情況現(xiàn)在很好，他非常驚呀�？催^(guò)那病人，A老教授要學(xué)生們拿來(lái)病歷，從口袋中摸出一個(gè)筆記本，把我們一本病歷的中藥處方全抄下了。并對(duì)跟隨他的博士后說(shuō)，中醫(yī)是一門(mén)了不起的醫(yī)學(xué)，有空的時(shí)候你也應(yīng)該努力學(xué)習(xí)!。當(dāng)時(shí)我們的一個(gè)老教授和他戲言，我們請(qǐng)你會(huì)診給你400元會(huì)診費(fèi)，你抄我們的方要留下200元買(mǎi)方費(fèi)!呵，后來(lái)我們科有同志在他們那進(jìn)修回來(lái)說(shuō)，他們現(xiàn)在治療難治性心衰，也主張用中藥，用的方就是那個(gè)全真一氣湯。這沒(méi)眼見(jiàn)，不知是實(shí)否？但在以后我聽(tīng)老教授講心血管病的時(shí)候，每說(shuō)到心衰的治療，他都會(huì)說(shuō)別忘了中醫(yī)有個(gè)
參附湯效果非常好（這老先生可能不識(shí)全真一氣湯，全真一氣湯中有參附湯的組成)! 目前他帶的一個(gè)博士后（教授職稱(chēng))和我很要好，就我所知他所做的工作就是中藥治療頑固性心衰的課題!
一個(gè)西醫(yī)的大名家確熱衷于中醫(yī)的研究，說(shuō)明什么呢？ 真的是所有的西醫(yī)在歧視中醫(yī)嗎？我看不是。關(guān)鍵在于你是否看好病!你看不好病，就是你是留學(xué)的西醫(yī)，同樣沒(méi)人看起!看的好病，中醫(yī)又怎么樣，同樣是吃香的，喝辣的!
愛(ài)友Originally posted上周向我提的問(wèn)題：“為提高中醫(yī)的地位，您認(rèn)為（或建議)每位從事中醫(yī)工作的醫(yī)生應(yīng)該作出怎樣具體的努力？”我的回答是：“呵，最重要的是你得拿出療效，看好病，特別是一些西醫(yī)沒(méi)好治療方法的病!” 你還怕西醫(yī)看不起你嗎？
提問(wèn)一：中醫(yī)治療心衰從那幾方面入手？
提問(wèn)二：你知道全真一氣湯的組成嗎？
提問(wèn)三：心衰中醫(yī)最常見(jiàn)的證型是什么？
故事2——被自己的孩子罵
每個(gè)人在一生中可能會(huì)被很多人罵過(guò)，被父母罵，被老師罵，被仇人罵？可是真能讓你刻骨銘心，給你以觸動(dòng)，鞭策你的罵有多少呢？
我從十四歲開(kāi)始學(xué)習(xí)中醫(yī)，在臨床上多年，常常很自負(fù)，為什么，看過(guò)很多疑難病，也取得過(guò)不少好的療效�？晌沂钦娴淖孕艈�？
我的孩子很小的時(shí)候有一次生病，那時(shí)我在外讀研，孩子的媽怕影響我的學(xué)習(xí)一開(kāi)始沒(méi)告訴我，孩子病了近一個(gè)月，
發(fā)熱不退，在我們老家的省立醫(yī)院診斷治療，最后什么也沒(méi)確診，只能告訴孩子的媽媽可能是血液系統(tǒng)病，孩子的媽是學(xué)西醫(yī)的，一聽(tīng)這就急了，一個(gè)長(zhǎng)途，我是學(xué)業(yè)不要了，也沒(méi)請(qǐng)假，立即就飛回家! 回家看完孩子的所有檢查結(jié)果、病歷資料，我傻眼了，我也弄不清是什么病! 怎么辦？中藥。辨證施治，蒿芩
清膽湯加減，這是我們中醫(yī)長(zhǎng)項(xiàng)。3天熱邪全退，孩子的精神就來(lái)了，慢慢的調(diào)理一切就沒(méi)事了，從此這孩子一般生病，都要中藥吃，為什么，一個(gè)月的病，他打針打怕了!
8歲的時(shí)候，這孩子又病了，上學(xué)淋雨了，高熱、畏寒、
咳嗽，體溫40℃，正值熱天。帶到醫(yī)院一檢查，呵，白細(xì)胞、中性很高，胸片呈支氣管
肺炎癥象。病重了，不行，還是先用點(diǎn)西藥吧!怎么辦!抗炎、補(bǔ)液，總是要做的吧。大天熱不補(bǔ)液可不行，高熱會(huì)
脫水呀! 常言到靠山吃山，靠水吃水。帶到內(nèi)科吧，給他開(kāi)點(diǎn)藥，其他的床位費(fèi)、治療費(fèi)也就省了。呵，大家會(huì)笑話(huà)我這教授思想境界不高。 可是問(wèn)題出來(lái)了，這孩子長(zhǎng)的很胖，加上高熱脫水，靜脈根本不顯，內(nèi)科的護(hù)士可不能和小兒科的護(hù)士比，打小兒靜脈針那就會(huì)差一點(diǎn)，連扎了好多針，沒(méi)進(jìn)去! 這孩子可不干了，從床上跳起來(lái)對(duì)著我罵：“你還什么大博士、大教授，狗屁，一個(gè)小小的發(fā)熱，你給我打什么針，看看，1、2、3、4、5、6……這么多針，我不打了，你給我吃中藥!”說(shuō)完從病房跑出去了。護(hù)士們是滿(mǎn)臉愧容，可我臉也掛不住。是呀，學(xué)了中醫(yī)這么年，這么一個(gè)病怎么就不敢單用中藥治療呢？ 沒(méi)辦法，孩子不打針，只好開(kāi)中藥了，一劑新加
香薷飲下午5時(shí)服下，8時(shí)熱退凈。發(fā)熱再也沒(méi)反復(fù)! 眾位愛(ài)友看完，可能會(huì)感到教授是在說(shuō)笑。
呵，我是要告訴你，有很多時(shí)候，并不是中藥的療效不好，也不是你沒(méi)掌握中醫(yī)的辨證，問(wèn)題是在于你不自信!!!記住，一個(gè)學(xué)科的興旺，與那個(gè)學(xué)科的自信有關(guān)。中醫(yī)學(xué)的載體是我們每個(gè)從事中醫(yī)的醫(yī)務(wù)工作者!我們要是喪失了信心，結(jié)果會(huì)不想而知了，當(dāng)然就會(huì)認(rèn)為中醫(yī)沒(méi)用了!
故事3——心衰巧用
桂枝湯
愛(ài)友聯(lián)想的風(fēng)，在上周給我提出了個(gè)問(wèn)題：“我是中醫(yī)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，盡管是系統(tǒng)的學(xué)習(xí)很多的中醫(yī)知識(shí)，但在臨床中的運(yùn)用并不是那么熟練。盡管可以熟練的背誦
傷寒條文，但真遇到外感的病人還是分不清楚六經(jīng)，呵呵，我總說(shuō)是自己的悟性不好，希望能得到您的指導(dǎo)”。 現(xiàn)在我們就講一個(gè)與《傷寒論》有關(guān)的真實(shí)故事。
上海有個(gè)非常出名的醫(yī)院，叫龍華醫(yī)院，其中一屆的某院長(zhǎng)便是從我們這兒調(diào)過(guò)去的。話(huà)說(shuō)其一孫在老家，10歲，患了病毒性
心肌炎，患兒繼發(fā)了心衰，在某醫(yī)科大學(xué)附院治療，心衰未能有效控制，后又轉(zhuǎn)至某省級(jí)西醫(yī)院治療病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。反反復(fù)復(fù)，心衰有20余天�；颊叩募议L(zhǎng)急了，怎么辦？求助遠(yuǎn)方的外公，當(dāng)然這外公就是那院長(zhǎng)，博導(dǎo)。很出乎意料的是這博導(dǎo)建議把小孩轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院來(lái)，為什么，這博導(dǎo)是學(xué)中醫(yī)的，深信中醫(yī)臨床療效! 次日會(huì)診，跟隨我院某知名內(nèi)科教授查房，推開(kāi)病房門(mén)的時(shí)候，患兒口中叫冷，身子便向被中縮進(jìn)，癥見(jiàn)小孩喘息氣促，不能平臥，口唇發(fā)紺，精神不振，心電監(jiān)護(hù)示室上性心動(dòng)過(guò)速。教授做了常規(guī)的體查，聽(tīng)聽(tīng)心肺，也沒(méi)問(wèn)多少情況，把手伸進(jìn)患兒的背上摸了摸摸，看完舌（舌質(zhì)淡紅，苔薄白)脈，便帶著大家離開(kāi)了病房。 其后那教授細(xì)閱了病歷資料，便起手開(kāi)了一方，桂枝加
厚樸杏子湯原方! 不想患兒在服藥的第二天，喘平，胸悶緩解，當(dāng)然了，所有的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的藥物也就跟著停了下來(lái)。隨證調(diào)治，漸向坦途。 但有點(diǎn)我必需說(shuō)出，當(dāng)這位老教師開(kāi)出
桂枝加厚樸杏子湯時(shí)候，全科有10名實(shí)習(xí)進(jìn)修的同學(xué)，還有幾位工作幾年的同事，竟然沒(méi)明白其中的道理!竟然有人直問(wèn)教授，這么重的心衰，你這方行嗎？
為什么有些人說(shuō)中醫(yī)沒(méi)效，那是因?yàn)槟銢](méi)有學(xué)好中醫(yī)，中醫(yī)很多的基本理論你沒(méi)掌握好，扎實(shí)理論基礎(chǔ)是指導(dǎo)臨床不可缺少的!
這個(gè)病案該怎么分析？
為什么要用桂枝加厚樸杏子湯？
我想請(qǐng)愛(ài)友“聯(lián)想的風(fēng)”聯(lián)系《傷寒論》有關(guān)條文給大家講解。
提問(wèn)五：你能從病案中羅列辨證用方的要點(diǎn)嗎？
教授在孩子的背上摸什么？摸到了什么？
提問(wèn)六：為什么會(huì)用到桂枝加厚樸杏子湯？
提問(wèn)七：太陽(yáng)中風(fēng)證的主證有那些？
故事4——來(lái)自學(xué)生的驕傲
說(shuō)起湘西，可能愛(ài)友們很多人知道，最有名的電視劇叫什么《湘西剿匪記》，看過(guò)這部影片的人多少會(huì)對(duì)湘西留下一點(diǎn)印象。
關(guān)于湘西眾多的神秘傳說(shuō)、風(fēng)土人情和自然風(fēng)光我就不說(shuō)了。 我要說(shuō)的是我兩個(gè)學(xué)生。 今年的執(zhí)業(yè)考試結(jié)束，這兩位參加完中西結(jié)合考試的學(xué)生來(lái)看望了我，談起了他們一年來(lái)的工作情況，其眉間總少不了很多驕傲的神氣。
這兩位學(xué)生本來(lái)是一對(duì)戀人，男人家在湘西大山中，父親是一個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)，兩人均跟我臨床實(shí)習(xí)過(guò)近一年時(shí)間。那院長(zhǎng)對(duì)他們的要求是不僅要學(xué)好西醫(yī)，而且要把中醫(yī)掌握好，在他們鄉(xiāng)里的唯一中醫(yī)已經(jīng)去世了幾年，正缺人呢! 畢業(yè)后帶著對(duì)大山的眷戀，遵照父親的囑托，二人回到了那缺醫(yī)少藥的茫茫大山中。 去年的他們到單位報(bào)到的第一天，院里就交給他們一個(gè)病人，這病人是個(gè)小兒，也只6歲，患乙腦10天，經(jīng)全院為數(shù)不多的幾位醫(yī)生堅(jiān)苦搶救依舊是
昏迷不醒。湘西那地方窮呀，沒(méi)錢(qián)，交通更不便，家長(zhǎng)已和醫(yī)生達(dá)成協(xié)議，能怎么樣就怎么樣吧，死了也不怪你們，說(shuō)白了，放棄了。 正值這兩個(gè)學(xué)生到了，醫(yī)生們都失去信心了，說(shuō)你們年輕，能吃苦，在省城大醫(yī)院學(xué)習(xí)過(guò)，就看你們的了，就把這危重病人推給了他們。怎么辦？能說(shuō)什么，誰(shuí)叫你們是后來(lái)的？! 西醫(yī)依舊是那套，照書(shū)上來(lái)，他的父親給予一點(diǎn)指點(diǎn)。 父親告訴他們，這是病毒性疾病，中藥抗病毒還是很可靠的，放膽的用，出了事我給你們擔(dān)著。能出什么事，家屬都放棄了？!只不過(guò)是父親在鼓勵(lì)他們。 按中醫(yī)的辨證，先予清熱涼肝熄風(fēng)，鼻飼羚羊
鉤藤湯。加上清熱開(kāi)竅，靜滴
清開(kāi)靈30ml/天，這兩小子膽子也夠大了，他們說(shuō)，反正是死馬當(dāng)活馬醫(yī)! 也真是該這兩個(gè)出名了，用藥的第二天，患兒熱勢(shì)就開(kāi)始下降了，
抽搐止了，第三天，神志轉(zhuǎn)清了，盡管這孩子最后還是留下了一點(diǎn)后遺癥，但必竟活了過(guò)來(lái)。 于是二人在那地方名聲
雀起，停開(kāi)了了3年的中藥房生意也興隆起來(lái)了! “我們還看過(guò)很多奇奇怪怪的病，有些病老師可能你都沒(méi)見(jiàn)到過(guò)。原來(lái)在學(xué)校我們很懷疑中藥的效果，懷疑你說(shuō)的中醫(yī)的療效好的話(huà)，現(xiàn)在我們信你的話(huà)了，現(xiàn)在我們兩個(gè)人每天要看30多號(hào)中醫(yī)病人!” 我一直微笑著，聆聽(tīng)，不住的給予贊許的目光，一席談花了我整整四個(gè)小時(shí)!
關(guān)于這兩個(gè)學(xué)生的故事我就說(shuō)這兒，我只是告訴大家，中醫(yī)有效沒(méi)有效，關(guān)鍵在于你在系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，你大膽的實(shí)踐過(guò)沒(méi)有？你是否在臨床上用心的摸索過(guò)，總結(jié)過(guò)，實(shí)踐出真知，不要人云亦云，隨意的懷疑這幾千年我們先輩們留下的珍貴遺產(chǎn)。
第一講我就隨意的講這么多，總結(jié)一下。 “中醫(yī)有地位嗎？” “中醫(yī)有效嗎？” 這問(wèn)題最好你自己回答，要回答這個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)你記住這幾點(diǎn)：
1.要自己看起自己，不要?jiǎng)硬粍?dòng)說(shuō)西醫(yī)看不起你。
2.相信祖國(guó)醫(yī)學(xué)，樹(shù)立信心。
3.打好中醫(yī)的基本功。
4.勇于實(shí)踐。
做到這幾點(diǎn)了，我想到時(shí)候你一定會(huì)得出一個(gè)你自己信服的答案來(lái)!
第二講 扎好中醫(yī)的基本功 ——請(qǐng)用實(shí)例檢查一下你的中醫(yī)基本功
學(xué)習(xí)任何東西，關(guān)鍵的是要首先打好基礎(chǔ)，這就像砌房子一樣，地基沒(méi)打牢，要砌的很高，是非常困難的，學(xué)中醫(yī)也一樣。 中醫(yī)的基礎(chǔ)課是什么，愛(ài)友們一定認(rèn)為我這問(wèn)題提的太簡(jiǎn)單了，不就是《中基》、《中診》、《方劑學(xué)》、《中藥學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》嗎？
一、出兩個(gè)病案考考你
就是這幾門(mén)嗎？我先不回答這幾個(gè)問(wèn)題。要真的是這么幾門(mén)課，那你是否真的讀懂了？也許你會(huì)說(shuō)誰(shuí)不知道，差不多我都會(huì)背了，呵呵，下面我就來(lái)談幾個(gè)病人的治療，考考你的基本功!
病案1——腋下汗出癥
這個(gè)案子是看看你的中醫(yī)基礎(chǔ)理論到底學(xué)的如何？
某男，30歲，左腋下汗出，記住只有這地方汗出，每小時(shí)可以小酒杯（八錢(qián))接上一杯汗，癥已1年，極為苦惱，證見(jiàn)偶有口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛。前醫(yī)各法盡用，什么益氣固表，滋陰清熱，疏肝解郁，調(diào)理陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。呵，厚厚的一本病歷。 這個(gè)病人是我在做學(xué)生的時(shí)候，跟隨皖南名醫(yī)宋庸（上海名醫(yī)丁甘仁學(xué)生)實(shí)習(xí)親眼見(jiàn)到的、抄錄的病案，當(dāng)時(shí)，宋老先生看了看病人的舌象（舌質(zhì)偏紅，苔薄黃)，切了脈。便起手開(kāi)了一個(gè)方，什么方，猜一猜，我想絕大部份的愛(ài)友想不到! 什么方？
導(dǎo)赤散!出乎你的意料吧，汗證誰(shuí)說(shuō)過(guò)用導(dǎo)赤散？導(dǎo)赤散能有止汗的功能嗎？可能沒(méi)一本書(shū)上這樣記載!但結(jié)果是病人服方5劑，二診的時(shí)候是汗就止住了! 你能弄清這宋老先生怎么會(huì)開(kāi)出這么個(gè)方來(lái)嗎？
弄明白了，說(shuō)明你中醫(yī)的基礎(chǔ)學(xué)的可以! 請(qǐng)你思考后再向下看!!! 可能一些愛(ài)友們對(duì)這腋汗證開(kāi)出個(gè)導(dǎo)赤散來(lái)很困惑，別急，我們慢慢的分析。
先讓我們一起復(fù)習(xí)一下臟象學(xué)說(shuō)中的心的功能有哪些？心主神明、主血脈、在志為喜、在液為汗，開(kāi)竅于舌，心與小腸相表里…… 好了，我們?cè)倩貍�(gè)頭來(lái)看看主要兼證：口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，主要的兼證都表現(xiàn)在舌上，，大家一看就知道心經(jīng)有熱呀，心火循經(jīng)上沖，心開(kāi)竅于舌，呵，這還不簡(jiǎn)單？那我問(wèn)你，心經(jīng)有熱和腋下汗出有什么關(guān)系？怎么會(huì)用到導(dǎo)赤散呢？
我們?cè)賮?lái)看看手小陰心經(jīng)的走向：《內(nèi)經(jīng)》里是這么說(shuō)的：“手少陰心主之脈，起于心中，出屬心系，其支者，從心系上挾咽，系目系，其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉……”，與手太陽(yáng)小腸經(jīng)交接。手少陰心經(jīng)在腋下有一穴叫“極泉”，為什么叫“泉”？說(shuō)明這地方易出水!古人取名自有其道理! 這病人心火旺盛，循經(jīng)上沖于舌，所以有舌質(zhì)糜爛的癥狀，燒壞了舌頭，這火還不行，蒸心液外泄，心在液為汗呀，從哪兒泄？當(dāng)然先從泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想
溫泉是怎么來(lái)的？呵，思考中醫(yī)別忘了“取類(lèi)比象”! 凡治病有實(shí)邪，你得給邪以出路，或汗、或下、或吐，這熱邪你得找條路讓他泄出去，從哪兒泄？心與小腸相表里，用導(dǎo)赤散清熱利尿，使心火從小便而泄，所謂的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病廖廖四味藥也就解決了。 用方簡(jiǎn)單，所涉及的理論也都簡(jiǎn)單，都是中醫(yī)基礎(chǔ)理論上有的，對(duì)吧？可能說(shuō)你會(huì)背，但你在分析這個(gè)病案的時(shí)候都用上了嗎？沒(méi)用上，盡管你會(huì)背，那也不能算你基本功打好了。
2.病案2——入門(mén)導(dǎo)師考我的考題
這個(gè)醫(yī)案考考你的中藥、方劑基本功和臨床思維!
當(dāng)年我在讀研的時(shí)候，真正帶教我臨床的是位老教授（一講中用桂枝加厚樸杏子湯的那位教授)。我的導(dǎo)師忙于行政，便把我拜托給他。這老教授十多歲便跟隨湘中名醫(yī)——他的叔父學(xué)習(xí)中醫(yī)，后來(lái)進(jìn)到中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過(guò)5年，再后來(lái)跟師已故全國(guó)名老中醫(yī)曾某抄方5年。不僅理論學(xué)的好，臨床水平也高，是一個(gè)不是名家的真正的名家!這話(huà)大家可能看不明白，是說(shuō)這老先生臨床中醫(yī)水平極高，而淡于名利，從不喜寫(xiě)文章!所以盡管在當(dāng)?shù)胤浅Ｓ忻�，但在全�?guó)名聲也就不大了!但是他的病人卻是極多，常有疑難雜癥應(yīng)手起效! 這老師脾氣很怪，他對(duì)年輕人很是不感興趣，為什么？基礎(chǔ)差呀!現(xiàn)在的年輕人就在學(xué)校學(xué)那么幾年中醫(yī)，《傷寒論》、《金匱要略》等一般就當(dāng)選修課學(xué)了，一知半解的，有幾個(gè)人能背上幾條？!還有的學(xué)生學(xué)了五年竟然有
四物湯背不得的!也就是說(shuō)，這不能怪他，是我們沒(méi)接好中醫(yī)的班。這也就不難理解我在他那一開(kāi)始遭受到的冷遇態(tài)度。 當(dāng)時(shí)我讀研都快一年了，每次去看這導(dǎo)師，我說(shuō)：“老師，我來(lái)了”。他就說(shuō)：“啊，你來(lái)了”，就沒(méi)下文了。然后我說(shuō)“老師，我走了”，他就說(shuō)：“哦，你走了”。不冷不熱的，讓你感到冷冰冰的。到二年級(jí)了我要上臨床了，我找到他，我說(shuō)老師我要跟你坐坐診了。他未置可否，卻給我出了這么個(gè)病案： 他說(shuō)這個(gè)案子是某年考中醫(yī)副主任醫(yī)師的病案分析題，據(jù)說(shuō)是全國(guó)當(dāng)時(shí)有名臨床名家的劉炳凡老教授出的。題如下，極簡(jiǎn)，但占一張?jiān)嚲淼?0分。當(dāng)時(shí)參考的人員有近一大半被此案考倒!我們?cè)豪?5參考，一大半的人沒(méi)通過(guò)!你做做看!
某男，患
消渴證3年，進(jìn)中藥診治，不效，出現(xiàn)
嘔吐，甲醫(yī)診之，予《傷寒論》
吳茱萸湯癥不緩解，乙醫(yī)診治，仍予
吳茱萸湯，加
三棱、
莪術(shù)、制
大黃，數(shù)劑證平。 問(wèn)：
1.此案病機(jī)是什么？怎么形成的？
2.為何甲醫(yī)用吳茱萸湯無(wú)效，乙醫(yī)用吳茱萸湯有效？
3.三棱、莪術(shù)、制大黃在此案中的功效是什么？
這個(gè)案子的略加思索，便給出了老師答案。他無(wú)明確表態(tài)，只是眼中閃過(guò)一絲讓人不易感到的滿(mǎn)意，接下便是從《傷寒論》、《金匱要略》、金元四大家的學(xué)術(shù)思想，一直到明清著名的醫(yī)家一路考下來(lái)。完了，給了我一句話(huà)，“沒(méi)事的時(shí)候你來(lái)”。 這老師從內(nèi)心收了我，整整一年時(shí)間，每天晚上讓我到他的辦公室，對(duì)我傾囊盡受其學(xué)! 說(shuō)了很多題外話(huà)，回過(guò)頭來(lái)還是看看這病案該怎么分析？
別急著看答案，你得先想想! 如何具體分析，我想借用一位名叫“巍子”網(wǎng)友的論述（本人喜歡在
丁香園轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，看看中西病歷討論，看的多，說(shuō)的少，偶然興趣來(lái)了，便把這案子拿了出來(lái)請(qǐng)大家看，就有了這位網(wǎng)友的答案。丁香園有很多東西值得一看，我希望愛(ài)友們常去看看，很長(zhǎng)水平的!括號(hào)內(nèi)的字為我所加。) “雖然前有消渴，新發(fā)嘔吐，總以嘔吐證為主，兼顧消渴之病理特點(diǎn)。 消渴，常作熱論，作虛論。虛論之中，又以陰虛為主（消渴的病機(jī)特點(diǎn)是陰虛燥熱，多表現(xiàn)為熱證)。醫(yī)甲（乙醫(yī)也如此)以傷寒論之吳茱萸湯（吳茱萸、
人參、生
姜、
大棗)投之。反推之，患者必有陰寒（中焦虛寒，濁陰上逆)之見(jiàn)證。陰寒（中焦虛寒)之證從何來(lái)？或與前醫(yī)（受消渴陰虛燥熱病理特點(diǎn)所束縛，于是)過(guò)投白虎、玉女、
地黃之輩，耗消中焦陽(yáng)氣有關(guān)。 吳茱萸湯，溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔，治陽(yáng)明寒嘔本是十分貼切，甲醫(yī)用之何以無(wú)效？非寒之過(guò)重，乃寒與它邪互結(jié)，滯留中焦所致。此所謂它邪，或?yàn)槭�，或�(yàn)轲觯蛉呒娑兄�。中焦虛寒，脾胃失于溫煦運(yùn)化，寒食互結(jié)乃是意料中事�；蛴腥嗽疲喝狻⑤g(shù)、大黃皆可行血，此它邪或?yàn)檠�。不錯(cuò)，消渴日久，陰虛難免，陰傷則血少，氣失載而血不行。此論亦有道理。 不過(guò)就我個(gè)人來(lái)講，偏向于寒食互結(jié)。三棱重于破血，莪術(shù)兼可行氣，制大黃緩瀉，而三者皆有消食化積之功。如果說(shuō)是活血化瘀，用酒大黃豈不更貼切？如果瀉下為主，
生大黃才是首選�？梢�(jiàn)在此用制大黃是取其緩瀉消食之功。三者合用，消食化積之義可見(jiàn)”。 我當(dāng)時(shí)給出的答案是：消渴病病機(jī)為陰虛燥熱，前醫(yī)予寒涼藥過(guò)服，遂致中陽(yáng)虛則不能腐熟水谷，以致食積不化，阻于中焦，
胃氣上逆。甲醫(yī)用吳茱萸湯已經(jīng)合乎中焦虛寒病機(jī)，然未能消除積滯，積阻于中，則胃氣不能下降，故嘔吐不止。乙醫(yī)加三棱、莪術(shù)、制大黃均為消積，且大黃能導(dǎo)滯，如此標(biāo)本同治，治療面面周到!病能向愈! 這第二個(gè)病案其實(shí)也是在考中醫(yī)的基本功，考的什么，考你的方劑、中藥的基本功! 為什么參考的人有一半以上不能過(guò)關(guān)，說(shuō)明什么，基本功不扎實(shí)，為什么看不好��？就是這! 考副高的人都有一半不能過(guò)關(guān)，這下你還敢輕易的說(shuō)自己中醫(yī)的基礎(chǔ)好學(xué)嗎？
二、那如何學(xué)好中醫(yī)的基本功呢!
上面兩個(gè)病案做的好的人，請(qǐng)你再試著讀一下《臨證指南醫(yī)案》，如果你讀起來(lái)不感到困難，那你是中醫(yī)基本功能就算是扎實(shí)了，接下來(lái)只要你能堅(jiān)持實(shí)踐，你一定會(huì)有所造化! 如何學(xué)好中醫(yī)的基本功能呢？ 下面談?wù)勎业目捶ǎ?
1.掌握中醫(yī)基本功的第一要訣——苦背
熟讀五大基本課程，要達(dá)到亂熟于胸，哪五大基本課程？就是上面說(shuō)的《中基》、《中診》、《方劑學(xué)》、《中藥學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》，達(dá)到什么程度呢？
這么說(shuō)吧，《中基》隨便點(diǎn)出一點(diǎn)，你都能很正確地、完整地表達(dá)，比如說(shuō)到衛(wèi)氣，衛(wèi)氣的概念、生成、特點(diǎn)、功能，一樣也不能忘了�！吨性\》也一樣，說(shuō)出個(gè)癥狀，你就要能不假思索的說(shuō)出常見(jiàn)的病因和病理。《中藥》你的把性味歸經(jīng)、功效牢牢的記住。內(nèi)科學(xué)隨便談到什么病，你就要如數(shù)家珍般說(shuō)出常見(jiàn)的證型、方藥等等。 五大基本課掌握了，不能說(shuō)你的基本功就行了，還有《傷寒論》、《金匱要略》、《外感溫?zé)崞贰ⅰ稘駸岵∑�、《�?nèi)經(jīng)知要》、《湯頭歌訣》、《頻湖南脈訣》、《
珍珠囊藥性賦》等。你必須得背會(huì)，只掌握了五大基本課程，只能說(shuō)你對(duì)雜病的治療有一個(gè)了解，外感病、溫病怎么治療，少一樣，你都不能做好中醫(yī)。 背，對(duì)于學(xué)中醫(yī)的人來(lái)說(shuō)是非常痛苦的事!但當(dāng)你背了，也就在大腦里儲(chǔ)存了大量的信息了，到了用的時(shí)候，說(shuō)不定一個(gè)靈感來(lái)了，問(wèn)題就解決了。
我說(shuō)一個(gè)例子，請(qǐng)大家看看背誦的重要性。
病例3——特殊類(lèi)型小
柴胡證 當(dāng)初我在農(nóng)村工作的時(shí)候，在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。有一段時(shí)間，每天下午我都看見(jiàn)一個(gè)50余歲的農(nóng)民抱著被子來(lái)輸液，前前后后，有20余天。 那天下午他的主治醫(yī)生不在，我值班，這病人來(lái)開(kāi)輸液，我就問(wèn)，怎么老看你天天來(lái)打點(diǎn)滴，怎么了？這農(nóng)民和我說(shuō)，發(fā)熱20多天了，一直不能退熱。我就問(wèn)怎么發(fā)熱呀，他說(shuō)，每天晚上發(fā)熱，早晨退熱。當(dāng)時(shí)我就想，這夜熱早涼是陰虛發(fā)熱最典型的癥狀，有了這先入為主印象，也就忽視了兼證的問(wèn)診（做醫(yī)生最忌先入為主)，隨便的問(wèn)了問(wèn)，就說(shuō)，你這病吃三副中藥就會(huì)好，不信你試試!那時(shí)做醫(yī)生時(shí)間不長(zhǎng)，缺少經(jīng)驗(yàn)。呵，病人說(shuō)那好呀，你給我開(kāi)，看好了我要好好的感謝你!什么方，
青蒿鱉甲湯，有效嗎？要是有效我就不和大家說(shuō)了，我把這
牛皮給吹炸了! 三天后病人來(lái)了，只說(shuō)了一句話(huà)：“醫(yī)生，我的燒沒(méi)退，你的方?jīng)]用，害的我還賣(mài)了一擔(dān)稻!” 當(dāng)時(shí)我呀差點(diǎn)沒(méi)找個(gè)洞鉆進(jìn)地里去! 但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撐下去，哪兒跌倒哪爬起來(lái)呀! 于是我就為自己找臉，我說(shuō)你都病了20多天了，正氣早虧了，我這3付藥，是先給你補(bǔ)正氣的，正氣足了我才好給你祛邪治病，要不你受得了？其實(shí)，根本就是辨證不準(zhǔn)! 面對(duì)病人，心里就發(fā)毛了，什么外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱所有的證型我都在腦子里過(guò)了一遍，那個(gè)也不象，手把著病人的脈，一副認(rèn)真切脈的樣子，是在切脈嗎？是在苦思對(duì)策呢! 這病人坐在我面前，面色極為沉默，話(huà)語(yǔ)極少，我不說(shuō)他決不說(shuō)一字�！澳�!”，突然一個(gè)靈感上來(lái)了，于是《傷寒論》的條文立即就浮現(xiàn)在腦海里，“傷寒五六日，中風(fēng)，寒熱往來(lái)，胸協(xié)苦滿(mǎn)，默默然不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利……”，“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。 吃飯?jiān)趺礃樱看穑翰幌氤��？诳鄦�？答：口苦。咽干嗎？答：咽�? 小柴胡證!每日一發(fā)熱，寒熱往來(lái)的特殊類(lèi)型!當(dāng)然了，結(jié)果是2劑熱邪盡退!
背，對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的人是萬(wàn)萬(wàn)不能少的!在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)有些同學(xué)對(duì)一些重要古籍背的很熟，可是因?yàn)椴皇菍W(xué)針灸的，對(duì)經(jīng)絡(luò)路線(xiàn)根本記不得，這對(duì)于臨床是十分不利的，如果說(shuō)某病在某個(gè)局部，你就沒(méi)法進(jìn)行辨證了，局部的病變不僅辨證需要用到經(jīng)絡(luò)，而且在選藥組方時(shí)也要考慮到走經(jīng)，希望大家能在這方面下下功夫!以后的講座中我會(huì)談到具體的病例!
2.掌握中醫(yī)基本功的第二要訣——多思
背完了，你還的多思考，在學(xué)院教學(xué)多年，我發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏勤思的習(xí)慣，背下去的東西，你不進(jìn)行思考，是很難真正消化吸收的! 在我們中醫(yī)基本理論中，有一句話(huà)叫做“肝升于左，肺降于右”，為什么不是肝升于右，肺居于左，有人思考過(guò)這句話(huà)是怎么來(lái)的嗎？有人能回答嗎？
（問(wèn)題一) 又比如說(shuō)前面的第二個(gè)醫(yī)案中，用到三棱、莪術(shù)，二藥均有行氣破血的功效，這是臨床上最為常用的。但是，另一方面，它們同都具有消食化積的功能，你想過(guò)沒(méi)有，在什么時(shí)候會(huì)用到這兩味藥物？消食我們?cè)谂R床上多采用
山楂、
雞內(nèi)金、
神曲之類(lèi)。為什么上面的乙醫(yī)使用了這兩味？ 有一年我到全國(guó)的第一所民辦中醫(yī)大學(xué)義務(wù)講學(xué)半個(gè)月（九嶷山大學(xué)，象全國(guó)的著名教授朱良春等都曾到此學(xué)院義務(wù)講學(xué)，可見(jiàn)老一輩對(duì)中醫(yī)事業(yè)的重視!)，在授課中我講到食積的治法，第一堂課我說(shuō)用吐法，第二堂課在我舉的例子中我講到用瀉法。于是有同學(xué)問(wèn)我，老師，這食積你一會(huì)兒用消法、一會(huì)兒說(shuō)要用瀉法，一會(huì)兒說(shuō)用吐法，到底該用什么方法治療？ 這學(xué)生我可以說(shuō)他基本功不好，但他能提出這樣的問(wèn)題，說(shuō)明他勤于思考，慢慢的他會(huì)對(duì)中醫(yī)理解很深。 為什么會(huì)出現(xiàn)一病三法，我在這兒不解釋了，請(qǐng)各位愛(ài)有回答。
問(wèn)題二為什么食積會(huì)出現(xiàn)在吐、消、下三種治療方法？
在病機(jī)上這三法對(duì)應(yīng)的食積病機(jī)病位上有什么區(qū)別？
臨床上各自都有什么些典型表現(xiàn)？
3.掌握中醫(yī)基本功的第一要訣——多練
熟讀王叔和，不如臨證多!學(xué)了基本理論之后，你的進(jìn)行實(shí)際的練習(xí)，怎么練？有些同學(xué)說(shuō)，我們很少看中醫(yī)，很少在臨床上用到中醫(yī)。練法有兩種，一是結(jié)合病人的具體情況，具體的病例進(jìn)行練習(xí)，開(kāi)出處方來(lái)，通過(guò)臨床的實(shí)際療效，判斷你所運(yùn)用的基本理論是否正確!這是最直接的、最有效的方法。 第二種方法，是你那兒沒(méi)多少中醫(yī)的病號(hào)，進(jìn)行補(bǔ)缺的方法，大量的讀古今醫(yī)案。有些同學(xué)說(shuō)，我看過(guò)很多病案，可我的臨床水平就是提不高。我要問(wèn)你，你是怎么讀的？ 讀醫(yī)案，首先你的仔細(xì)的看完案子，然后自己根據(jù)醫(yī)案提出的信息開(kāi)出處方來(lái)，再和作者對(duì)比，看看是否一致。不一致你的思考為什么不一致？一致了，為什么作者會(huì)對(duì)原方進(jìn)行加減，為什么要選用方中的幾味藥物，加減的理由是什么？ 讀醫(yī)案入手最好讀有點(diǎn)評(píng)的。 我曾要求我的學(xué)生看一本醫(yī)案，然后告訴我學(xué)到了什么？那學(xué)生一本醫(yī)案像看小說(shuō)一樣幾個(gè)晚上就看完了，你說(shuō)他能學(xué)到什么？!我告訴大家，我是醫(yī)案從不離枕邊的，但有時(shí)候花上一個(gè)小時(shí)，一個(gè)案子都看不完，為什么，要思考，弄不明白的你得查資料，要不看了也白看! 還有入手學(xué)中醫(yī)要多看醫(yī)話(huà)，醫(yī)話(huà)看起來(lái)比一般地的醫(yī)案入手快，為什么，因?yàn)獒t(yī)話(huà)多對(duì)治療的認(rèn)識(shí)、疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了詳細(xì)的分析闡述，關(guān)于疾病的治療要點(diǎn)、用藥關(guān)鍵也都有點(diǎn)出，這樣學(xué)起來(lái)就容易多了，也最能啟迪人的思維。像《清代名醫(yī)醫(yī)話(huà)精華》就是一本非常值得學(xué)的一本書(shū)，當(dāng)然其他的還有很多。 從書(shū)本上看，到臨床上練，你就會(huì)增加不少信心。 要成為一個(gè)好的中醫(yī)，沒(méi)有大量的進(jìn)行醫(yī)案的學(xué)習(xí)、練習(xí)，是很難的。
建議閱讀的醫(yī)案： 《全國(guó)名醫(yī)醫(yī)案類(lèi)編》《柳選四家醫(yī)案》《名醫(yī)類(lèi)案》《寓意草醫(yī)案》《杏軒齋醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《潛齋醫(yī)話(huà)》《
黃文東醫(yī)案》《蒲輔周醫(yī)案》《章次公醫(yī)案》《岳美中醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》等等。
另外我向大家推薦一本書(shū)，叫做《聞過(guò)喜醫(yī)案》，這本書(shū)是我的一位啟蒙恩師寫(xiě)的，和一般地醫(yī)案不同的是，在卷六記載了很多失治、誤治的案子，很能給人啟迪。
4.掌握中醫(yī)基本功的第四要訣——多反省
提高中醫(yī)基本功的另外一個(gè)途徑就是要多反省，很多人在臨床上工作多年，可是你看他的處方，你不難看出他的中醫(yī)基本依舊很差，學(xué)了那么多年，實(shí)踐了那么多年，為什么基本功就是扎不好，關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是缺少反省!不能在實(shí)踐中加深對(duì)中醫(yī)基本理論的理解. 一個(gè)病看完了，你的跟蹤療效，效果不好，為什么不好，出了錯(cuò)，錯(cuò)在哪？把你想到的寫(xiě)下來(lái)。多寫(xiě)一寫(xiě)臨床筆記，寫(xiě)作過(guò)程也就是進(jìn)一步學(xué)習(xí)的過(guò)程。 有些人看一輩子的病，就是不長(zhǎng)進(jìn)，為什么？沒(méi)效的，不再進(jìn)一步探索。有效的不進(jìn)行總結(jié)，這樣是不行的。 反思、寫(xiě)作，這對(duì)加深對(duì)中醫(yī)基本理論理解有重要的意義，下面我給大家看我的臨證筆記一則�？匆豢茨阍谶@個(gè)失敗的案中是否能學(xué)到一些東西，是否對(duì)中藥“
石膏”的作用功效有更深一層的理解!
道少集醫(yī)話(huà)（節(jié)選)——誤用石膏，殘陽(yáng)消息而忘 《神農(nóng)本草經(jīng)》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)為石膏清熱非大劑不能取效，輕則四兩，重則半斤(八兩)，清末民初醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出石膏為甘微寒之品。其后一直爭(zhēng)論不休，以至初學(xué)中醫(yī)者莫衷一是，筆者現(xiàn)從一臨床醫(yī)治失誤案談一談個(gè)人對(duì)石膏性味的體會(huì)，或許對(duì)理解石膏的性味有所俾益。
余曾治一余某患者，患肺心病，3級(jí)心衰，喘息氣促，端坐不能平臥，
心悸心慌，周身浮腫，并有大量胸腔、腹腔積液，經(jīng)西醫(yī)抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)。后經(jīng)病案討論用大劑參附湯加
丹參、
葶藶子、
黃芪、
車(chē)前子等味進(jìn)退治療十余日諸癥皆平。時(shí)為炎暑，患者貪風(fēng)取涼，遂又發(fā)病，證見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱,喘息，咳嗽咯痰、痰白質(zhì)粘，口干思飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。先予柴胡、
葛根、
防風(fēng)、
薄荷、
前胡、
杏仁、
桔梗、
甘草等味辛涼解表、化痰止咳。服方二劑，惡寒癥除，發(fā)熱益甚、口干口苦、思冷飲而飲之不多、咳痰黃稠、難以咯出，舌質(zhì)紅苔黃、脈滑數(shù)。此為表證已解、肺熱壅盛，欲用苦寒清解肺熱，慮其本陽(yáng)虛，苦寒有傷陽(yáng)之弊，故改用甘寒之
竹葉石膏湯加減。方用石膏甘微寒清肺熱、麥冬甘寒養(yǎng)肺陰，
半夏化痰有石膏、麥冬監(jiān)制其辛燥，雖痰熱亦可用之，竹葉甘淡質(zhì)地輕清透熱外出，
粳米、甘草顧護(hù)中土。自認(rèn)方藥對(duì)癥，豈料一服熱退，兩服而大便溏瀉不止，喘息氣短，氣息漸微，肢冷脈弱。后雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救終不能力挽狂瀾，陽(yáng)氣衰亡而歿。
對(duì)此案之變化之急驟，余頗困惑。遂請(qǐng)教于師，師聞詳細(xì)治療之經(jīng)過(guò)后云：此患者心衰反復(fù)發(fā)作，屢用參附而起沉疴，心腎陽(yáng)氣勢(shì)微十分明了，汝今用大寒之石膏清熱而傷陽(yáng)，正犯“虛虛”
第三講 淺談如何提高個(gè)人臨床技藝 ——從實(shí)例談?wù)剛�(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)的積累
有愛(ài)友在發(fā)貼中說(shuō)到：“大家別總拿破爛教材當(dāng)圣經(jīng)，行不？這種西醫(yī)模式的中醫(yī)教材，能治好病才怪。多看看古人的書(shū)，尤其是劉力紅力推的《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《鄭欽安三種醫(yī)書(shū)闡釋》等”，這話(huà)有一定的道理。 但我依舊強(qiáng)調(diào)學(xué)好教材的重要性，古人說(shuō)的好“師父引進(jìn)門(mén)，修行在個(gè)人”，這教材便是入門(mén)的臺(tái)階，當(dāng)然不只指五大基礎(chǔ)課，而且包含我前面說(shuō)到的《傷寒論》、《溫病學(xué)》及《外感溫?zé)崞贰ⅰ稘駸岵∑�、《�?nèi)經(jīng)知要》等，最好你還要能系統(tǒng)的看看古代醫(yī)籍如《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《陰證略例》、《丹溪心法》、《儒門(mén)事親》、《素問(wèn)病機(jī)十九式》、《景岳全書(shū)》、《醫(yī)貫》、《醫(yī)學(xué)心悟》等等，只有系統(tǒng)的閱讀了古代醫(yī)籍，才能具備較扎實(shí)的基礎(chǔ)。 我前面在談到如何扎好中醫(yī)基本功的時(shí)候就提到，如果你能讀《臨證指南醫(yī)案》就說(shuō)明你的基本功扎實(shí)了，為什么？請(qǐng)看《臨證指南醫(yī)案•凡例》一段話(huà)：“看此案，須文理清通之士，具虛心活潑靈機(jī)，曾將靈素及前賢諸書(shū)參究過(guò)一番者，方能領(lǐng)悟其中意趣，吾知數(shù)人之中，僅有一在知音者，潛深默契。若初學(xué)質(zhì)魯之人，未能踏等而進(jìn)，恐徒費(fèi)心機(jī)耳”。 我為什么引用這段話(huà)，這段話(huà)說(shuō)明什么？我不須加以分析，諸位愛(ài)友即能看的明白。說(shuō)真的，在校時(shí)我就知道，學(xué)中醫(yī)的人都讀讀《臨證指南醫(yī)案》，等我好不易弄到此書(shū)，那時(shí)候和現(xiàn)在不一樣，想買(mǎi)到一本古代中醫(yī)書(shū)很難。我就看的一頭霧水，大部份的醫(yī)案根本弄不清白，于是我便去請(qǐng)教我的老師，我的老師便把這段話(huà)在我的書(shū)上畫(huà)出，給我開(kāi)出一個(gè)讀書(shū)清單，說(shuō)等你讀完了這些書(shū)，你再讀《臨證指南醫(yī)案》吧，于是我便苦苦是讀了幾年古代醫(yī)家家醫(yī)書(shū)。后來(lái)再讀這本書(shū)的時(shí)候便有了很大的收獲。 此是閑話(huà)，下面我談?wù)剛�(gè)人提高臨床技藝的一下經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)大家有所幫助。
1.讀書(shū)要有自己的思考——不要人云亦云
還是從讀《臨證指南醫(yī)案•中風(fēng)》說(shuō)起吧，葉氏治療中風(fēng)以“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”為總旨，認(rèn)為本證基本上是上虛下實(shí)，在治法上提出以“質(zhì)厚填陰，甘味息風(fēng)，節(jié)勞戒飲”為治。具體的治法有：“補(bǔ)肝腎以攝納腎氣為要，而清上安下，其在甘涼不傷脾胃者為宜”；“肝腎臟陰本虛，鎮(zhèn)（？慎之誤？)補(bǔ)之中，微逗通陽(yáng)為法，以臟液虛，不純愛(ài)溫藥耳”；“清涼固是正治，然須柔劑，不致傷血，且有熄風(fēng)功能”；“氣火升騰所致，以苦寒酸潤(rùn)酸泄，少佐微辛為治，議進(jìn)補(bǔ)陽(yáng)明、泄厥陰法”；“痰火壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火風(fēng)兼治也”……。俞震在《古今醫(yī)案按》中評(píng)價(jià)其說(shuō)：“《指南》所載泄木安胃、鎮(zhèn)陽(yáng)熄風(fēng)、濁藥輕投、辛甘化風(fēng)，種種妙義，直駕古人之上。
關(guān)于葉天士治中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想我不想深談，大家看看這本書(shū)便能知道。我只想說(shuō)一下我在讀案時(shí)遇到的一個(gè)疑惑。葉氏治療中風(fēng)常在方中加上“
火麻仁”一味，因葉案精簡(jiǎn)意賅，很少詳細(xì)的描述癥狀，所以對(duì)于葉氏的用藥各家有各家的看法。對(duì)于葉氏用火麻仁一味治療中風(fēng)，多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為火麻仁在方中的作用是“滋陰熄風(fēng)”，現(xiàn)在的《中藥學(xué)》教材中火麻仁有滋陰熄風(fēng)的功能即出于此。諸位不知想過(guò)沒(méi)有，火麻仁滋陰不及
生地、首烏等味，熄風(fēng)不及
天麻、鉤藤等品，葉氏真的是使用火麻仁滋陰熄風(fēng)嗎？我一直非常懷疑，但在十余年內(nèi)問(wèn)過(guò)不少前輩，答案都一樣! 后來(lái)我遇到了全國(guó)的一位中醫(yī)史學(xué)家彭堅(jiān)教授，該人臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富。當(dāng)我向他提到這個(gè)問(wèn)題時(shí)，他先是問(wèn)我你看的中風(fēng)病人多嗎？我說(shuō)看過(guò)一些，他說(shuō)請(qǐng)你想想中風(fēng)的病人長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)很差，常常多有
便秘的癥狀，是這樣嗎？試想葉氏為一代宗師，其病案常言病機(jī)用法，用字極簡(jiǎn)，癥狀亦多不描述，很顯然，為什么大部分的寫(xiě)書(shū)人多說(shuō)火麻仁的功效的滋陰熄風(fēng)呢？寫(xiě)書(shū)的人多是理論好，多缺少有臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，有些見(jiàn)解不免會(huì)出現(xiàn)一些誤差，火麻仁在方中是潤(rùn)腸通便!我認(rèn)為這種解釋不僅符合中藥理論，而且與臨床極為一致，近十年的疑惑在這位名家寥寥數(shù)語(yǔ)間便化解了。 讀書(shū)要有自己的思想，不要人云亦云，有些愛(ài)友可能會(huì)問(wèn)，當(dāng)基本功能尚未完全扎實(shí)的時(shí)候，對(duì)于很多問(wèn)題是不能夠鑒別怎么辦？那你就先接受，在臨床中慢慢地體會(huì)，用心思索，慢慢地你就會(huì)有收獲。
下面我給大家一個(gè)醫(yī)案，提一個(gè)問(wèn)題：
《吳鞠通醫(yī)案•中風(fēng)》：陶某，六十八歲，左肢拘攣，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，飲水則嗆，此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補(bǔ)陰，故遂道俱塞，先與開(kāi)肺。 生石膏四兩杏仁四錢(qián)鮮
桑枝五錢(qián)
云苓塊五錢(qián)
防己五錢(qián)白
通草一錢(qián)五分姜半夏五錢(qián)
廣皮三錢(qián)
問(wèn)題一：這方治法吳鞠通為什么叫做開(kāi)肺法？
2.在失敗中積累經(jīng)驗(yàn)——失敗是成功之母
下面請(qǐng)看我的一則臨證筆記：
道少齋醫(yī)話(huà)（節(jié)選)——誤用
麻黃，陰陽(yáng)耗散而亡 有某患者，患擴(kuò)張性心肌病，病發(fā)頑固性心衰，心悸心慌，喘息氣促，不能平臥，咳痰稀白，周身重度水腫，胸水腹水，四肢不溫，舌質(zhì)光紅無(wú)苔，脈結(jié)代。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院附院抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)等綜合治療2月不能緩解。后轉(zhuǎn)我院，先予以西醫(yī)抗心衰治療結(jié)合中藥，時(shí)認(rèn)為是陰虛水停，予
生脈散加葶藶子、
冬青子、
茯苓、桔梗、車(chē)前子等味益氣陰，化水濕，半月無(wú)進(jìn)展。余苦思良久，認(rèn)為患者系陰陽(yáng)兩虛，當(dāng)陰陽(yáng)兩補(bǔ)、化氣行水。方予全真一氣湯加減，藥用紅參、制附片、
干姜、麥冬、
五味子、懷
牛膝、桔梗、
山萸肉、桂枝、丹參、
紅花等味。服方兩劑，舌轉(zhuǎn)淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿劑的情況下，每日尿量3000～4000ml，喘息漸緩，服方十余劑，水腫消失迨盡，諸癥悉平。守方出院。 半年后，患者不慎感受風(fēng)寒，一周內(nèi)發(fā)熱惡寒、咳痰白稀如泡沫、喘息氣促、心悸心慌、周身浮腫、小便量少，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)結(jié)代。時(shí)余認(rèn)為是表寒里飲，予
小青龍湯加減，唯恐生麻黃發(fā)散過(guò)度，遂改為炙麻黃，配以薄荷以疏風(fēng)解表。服方2劑，發(fā)熱消失，余證依然。時(shí)余因教學(xué)，離開(kāi)病房，然對(duì)此患者甚感興趣，是以每日晚前去病房，得以觀察病情變化。某醫(yī)接手，遂請(qǐng)心內(nèi)專(zhuān)家某教授查看病人，該教授本系《傷寒》名家弟子，認(rèn)為患者心衰當(dāng)從飲治，水飲凌心射肺，古有腫、悸、喘等癥并見(jiàn)，
小青龍湯為正法，但不可以炙麻黃代生麻黃，前方不效即在麻黃用這不當(dāng)，遂以小青龍湯原方加葶藶子予服。服方一劑，患者即胸背大汗，抹汗日濕透毛巾十余條。第三日，患者出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)，第四日，患者心臟驟停而亡。從大汗至亡，亦未停方。 患者病屬頑癥，其死當(dāng)無(wú)可厚非。縱觀中醫(yī)之辨證，有否過(guò)失，或可從中有所受益。 患者腫、悸、喘等癥并見(jiàn)，從飲論治，小青龍湯當(dāng)屬正法。然
久咳久喘，肺氣耗散，生麻黃不可輕矣使用，這一點(diǎn)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中早已有明確指出對(duì)于“久咳久喘病人，麻黃有耗散肺氣之弊，不可輕易投之”。葉氏為一代中名家，其所看之病多危重，所以此話(huà)必從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)!這是我改炙麻黃的原因，為什么我改了，因?yàn)槲铱催^(guò)《臨證指南醫(yī)案》。 我出此案，非在詆毀，是要愛(ài)友在其中吸取教訓(xùn)耳!患者久患心衰，前用陰陽(yáng)兩補(bǔ)之法，進(jìn)大劑參附合生脈，病得方以平，今用生麻黃正犯“虛虛”之戒，汗則
亡陽(yáng)，復(fù)又耗陰，陰陽(yáng)兩亡，豈能不歿？生麻黃重在發(fā)汗，炙麻黃重在平喘。 自此之后，我在臨床對(duì)于慢支
肺氣腫、哮喘等久病數(shù)十年而致心衰者，臨證有肺腎氣衰、動(dòng)則喘促汗出者，從不輕易的使用生麻黃。 又如我在治肝病肝區(qū)痛時(shí)使用
乳沒(méi)藥出現(xiàn)急性肝功能損害，外感咽痛使用
山豆根致嘔等等，都為自己在臨床上積累了很多經(jīng)驗(yàn)。
“前車(chē)之鑒，后世之師”，從失敗中吸取教訓(xùn)，是提高臨床技能的一個(gè)方法! 用古人方當(dāng)不可膠柱鼓瑟，當(dāng)靈活化裁，然雖治成壞證，亦有救法，下面出幾個(gè)問(wèn)題請(qǐng)愛(ài)友回答!
問(wèn)題二本案服小青龍湯證見(jiàn)大汗時(shí)，以何方救逆？
問(wèn)題三出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)又以何方救逆？
3.虛心向他人求教——他山之石，可以攻玉
上周六，中醫(yī)群的很多中醫(yī)鐵桿們討論
附子在臨床上的應(yīng)用，我看了一下記錄，有的人劑用到200克，這些用法，你可了解，但不可在臨床上輕易使用! 我們的一位醫(yī)師，臨床水平很高，在臨床上使用附片6克出現(xiàn)中毒的患者，自此以后便對(duì)附子使用十分小心，呵呵～“一朝被蛇咬，十年怕繩草”! 附子辛溫有毒，但在臨床上確系一味良藥，真的那么可怕嗎？ 實(shí)話(huà)說(shuō)，在臨床上使用附子我是從“初出牛犢不怕虎”到“畏之于鳩毒”再到“每日臨床不離附子”，實(shí)踐、學(xué)習(xí)、再實(shí)踐的一個(gè)過(guò)程! 很早的時(shí)候我看過(guò)皖西一位名醫(yī)醫(yī)案（記不清名了)治療癲狂用附片每次用到30克～60克，也曾看到我的實(shí)習(xí)帶教老師，一位心血管專(zhuān)家用附片起筆就是30克，后來(lái)我出校在臨床使用大劑量附片，很多患者取得好的療效，即是我說(shuō)的“初出牛犢不怕虎”，再后來(lái)在臨床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵～ 諸位可能要問(wèn)，那你怎么又敢使用了呢？ 當(dāng)然凡事都有來(lái)由，有一次我去拜訪我的起蒙恩師，閑談之間，他的長(zhǎng)子看了幾號(hào)病人，有兩張方都有附子，劑量很大，于是我向他請(qǐng)教。 那學(xué)弟我的老師曾把他送到全國(guó)著名的醫(yī)家——江蘇南通名醫(yī)朱良春門(mén)下學(xué)習(xí)3年，雖然年輕，卻有真材實(shí)料，呵～這學(xué)弟便對(duì)我說(shuō)了已下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：
用附片要注意這么幾點(diǎn)：
1.確系虛寒證。
2.附片要炮制的好。
3.要和
生姜同用，姜的劑量要大。
4.煎藥火候要到位。
5.對(duì)于易上火的人，要配牛膝引火下行。
我把這些經(jīng)驗(yàn)傳給愛(ài)友們，呵呵～，可要收費(fèi)的呀! 再到臨床慢慢的重新實(shí)踐，也就有了體會(huì)，我是搞心內(nèi)的，治心病用附片是最常用的了，下面我說(shuō)一個(gè)病竇的病人：
這病人現(xiàn)在某醫(yī)科大學(xué)附院心內(nèi)診治，心率每分鐘多在四十余次，夜間心律有時(shí)只有30余次，西醫(yī)建議安裝起搏器，患者為下崗工人，那來(lái)那么多錢(qián)，只好求中醫(yī)診治療。 證見(jiàn)心悸、氣短、畏寒肢冷，四肢不溫，寐差，納可，二便可，舌質(zhì)淡，脈結(jié)。 24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查典型的病竇。 立法：溫陽(yáng)益氣通脈 用方：制附片（先煎)20克，
小紅參5克，
細(xì)辛3克，
苦參15克，葛根30克，丹參20克，生姜10克 每日一劑，西藥僅予極化液、
肌苷片、
維生素B1等。 患者服方十劑，心率就增加到60余次，而且心律很整齊，為竇性心律，后接服十劑心律增加到70余次，帶方鞏固，這病人以后常找我看病，隨訪已經(jīng)3年了，病情很穩(wěn)定。 說(shuō)了這么多，只是告訴大家，別人的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)候很值得借鑒，也是提高個(gè)人臨床技藝的一個(gè)方面。
4.道聽(tīng)途說(shuō)并非都是假——處處留心皆學(xué)問(wèn)
我雖是搞心內(nèi)的，但在我們這兒有很多腎病的病人找我看病，而臨床療效很不錯(cuò)，我的腎病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是長(zhǎng)期跟蹤著。
在
腎病方面為什么會(huì)有很多病人呢，其實(shí)告訴大家，我只是弄到了一張非常有效的治療
腎病綜合征的方子，一個(gè)病人看好了，就會(huì)給你介紹一堆病人，這方子最早的時(shí)候我便是道聽(tīng)途說(shuō)來(lái)的! 話(huà)說(shuō)那位以
桂枝湯治心衰的教授，有一次和我閑談，說(shuō)到他最早的一篇文章是一個(gè)在大學(xué)教中文的病人給他發(fā)表的，那病人患腎病綜合征在某醫(yī)科大學(xué)治療兩年，病情極不穩(wěn)定，只好求救于中醫(yī)，不想教授予中藥治療，癥狀不斷的好轉(zhuǎn)，慢慢的所有癥狀漸漸緩解了，后來(lái)那病人還結(jié)婚生仔了。 那病人久病成良醫(yī)，在西醫(yī)治療無(wú)效的情況下，便自學(xué)了很多中醫(yī)知識(shí)，病好了，他便建議這教授把經(jīng)驗(yàn)整理出來(lái)發(fā)表，這教授淡于名利，也就不很感興趣，最后這那病人便代這教授執(zhí)筆寫(xiě)了一篇文章發(fā)在《中醫(yī)雜志》上。 教授還說(shuō)該方對(duì)于慢性腎炎有較好的消蛋白作用，并給我說(shuō)了好多病例。當(dāng)時(shí)我就問(wèn)什么藥物組成，他說(shuō)就是一些補(bǔ)脾益腎的藥物吧。 于是，我就到圖書(shū)館翻閱《中醫(yī)雜志》，找到的這張方。真的象教授所說(shuō)的一樣有效嗎？我便在臨床上摸索使用規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于2型也就是伴有
高血壓的病人療效不理想，但對(duì)于1型是腎病只要符合辨證，療效非常好�，F(xiàn)在我們治療1型是腎病綜合征基本上擺脫了激素療法，這一點(diǎn)很多西醫(yī)不信，呵呵～但事實(shí)勝于雄辯! 現(xiàn)在我把這張方給大家，關(guān)于怎么合理使用這張方，如何取得好療效，在《聞過(guò)喜醫(yī)案》里有詳細(xì)地?cái)⑹?大家可以買(mǎi)這本書(shū)看看（我那起蒙恩師在此書(shū)二版修定中特向我約稿，也就寫(xiě)了這么一篇)。 下面擇錄其中的一部分：
“劉氏經(jīng)驗(yàn)方——治療原發(fā)性腎病綜合癥，全方由生黃芪30g，
黨參15g，
當(dāng)歸10g，柴胡5g，丹參20g，
芡實(shí)15g，
仙茅10g，
仙靈脾10g，風(fēng)尾草10g，山楂15g，甘草5g組成。辨證以面浮肢腫，面色萎黃或泛白，少氣乏力，納呆少食，腰膝酸軟，或伴足跟痛，形寒肢冷，
性欲低下，月經(jīng)失調(diào)。易
感冒，舌質(zhì)淡，或淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉細(xì)無(wú)力為標(biāo)準(zhǔn)。 劉氏認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征，表現(xiàn)為脾腎兩虛者為多，或以氣虛為主，或?yàn)闅怅?yáng)兩虧。其病理關(guān)健在于本虛標(biāo)實(shí)。其病理特點(diǎn)以虛（脾腎氣陽(yáng)虧虛)、壅（水濕、瘀血內(nèi)停)、漏（大量蛋白尿)為主。根據(jù)這一病理特點(diǎn)創(chuàng)制了治療NS的經(jīng)驗(yàn)方。方用黃芪、黨參、
白術(shù)、
山藥益氣健脾祛濕，仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，俾脾氣健則水濕得運(yùn)，腎陽(yáng)足則自能化氣行水，水腫自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化，中氣虧虛固攝無(wú)力，精微下趨則見(jiàn)大量蛋白尿，故方用
升麻、柴胡、芡實(shí)升提固攝以消除蛋白尿�！八t血瘀”，故方用丹參、當(dāng)歸、山楂活血化瘀，用甘草以調(diào)和諸藥，全方熔扶正祛邪、固攝精微于一爐，標(biāo)本同治。通過(guò)臨床觀察證實(shí)以脾腎雙補(bǔ)法為主的綜合療法治療NS療效十分顯著”。 好了，上面是這個(gè)例子只是告訴大家多留心老前輩的經(jīng)驗(yàn)，有好的經(jīng)驗(yàn)，聽(tīng)說(shuō)了，跟蹤一下，說(shuō)不定你會(huì)有很大的收獲! 由于時(shí)間的關(guān)系，不能很好的為大家準(zhǔn)備，隨筆寫(xiě)來(lái)，希望對(duì)大家有所幫助，這一講就講這么多了，希望各位愛(ài)友積極參與討論，共同進(jìn)步!
第四講 閑談讀書(shū)與臨床運(yùn)用 ——隨談我的讀書(shū)心得
前面我們說(shuō)了，打好基本功，要廣泛地閱讀古今醫(yī)籍，從書(shū)本上吸取別人的經(jīng)驗(yàn)，再在臨床上加以實(shí)踐，這樣你就會(huì)不斷地提高個(gè)人的臨床技能。 那如何讀古人的書(shū)并將之運(yùn)用于臨床呢？ 下面結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，和大家談?wù)劇?
一、記住作者自創(chuàng)方劑并善于臨床化裁
中醫(yī)的古籍可謂汗牛充棟，想每本書(shū)都讀到，是不可能的，也是不現(xiàn)實(shí)的，因此，適當(dāng)?shù)剡x擇閱讀的書(shū)籍很重要，這些在我們大學(xué)的教材上，每一門(mén)專(zhuān)業(yè)課的發(fā)展史中都提到了各個(gè)年代的代表作，這些代表作就是我們要閱讀的。 閱讀的方法有兩種：
第一是精讀，如《傷寒論》、《金匱要略》、《內(nèi)經(jīng)知要》、《外感溫?zé)崞�、《濕熱病篇》、《疫疹一得》、《溫病條辨》等，不僅要讀熟，而且重要的條文要會(huì)背，我這是說(shuō)做內(nèi)科的，其他科的都有代表作，像外科的《外科正宗》、婦科的《傅青主女科》等等，當(dāng)然，做內(nèi)科的醫(yī)生最好對(duì)每科的代表作也能讀一讀，這樣就會(huì)豐富自己的知識(shí)，開(kāi)拓自己的思維。這些我就不多說(shuō)了。
第二，是泛讀，要選好讀本，當(dāng)然各人讀書(shū)的經(jīng)驗(yàn)不同，我的經(jīng)驗(yàn)是泛讀的本子要注意作者自己加注的地方，一般的說(shuō)，內(nèi)科的古籍，很多書(shū)絕大部分的內(nèi)容可以說(shuō)是重復(fù)的，只是注解的方法有所不同，也就是作者對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)看法不同，當(dāng)你有以上精讀的基礎(chǔ)后，你理解起來(lái)不難。但對(duì)于作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)加以重視，往往一個(gè)醫(yī)家，一生就創(chuàng)出那么幾個(gè)方來(lái)，所以在他的著作中常常會(huì)加以自注，這些東西，你得細(xì)看，并記錄下來(lái)，到臨床上去印證，說(shuō)不準(zhǔn)你就學(xué)到手了。
下面說(shuō)說(shuō)我是怎么讀《醫(yī)學(xué)心悟》這本書(shū)的，《醫(yī)學(xué)心悟》共分六卷，其主要內(nèi)容大家看看書(shū)就行了，我讀這本書(shū)，時(shí)間花的很多，最后是學(xué)到手的就是程氏自創(chuàng)的幾張方，哪幾張？啟膈散，治痢散，
止嗽散，
消瘰丸，加味
香蘇散，其中除治痢散外，大家可能都很熟，呵呵～但是你在臨床上真的能很好運(yùn)用嗎？ 我簡(jiǎn)單的談?wù)勂渲袃蓚�(gè)方。
1.止嗽散： 這是大家最熟的方劑了，先看看程氏原書(shū)是怎么說(shuō)的。程氏強(qiáng)調(diào)，“外感之邪，初病在肺，
肺咳不已，則移于六腑”，“凡咳嗽之法，貴在初起得法為善，屬風(fēng)寒者十居其九。故初治必須發(fā)散，而又不可以過(guò)散，不散則邪氣不去，過(guò)散則肺氣必虛”。請(qǐng)注意在止嗽散下，自注“初感風(fēng)寒，生姜湯調(diào)下”。
從上面這段文字看，止嗽散實(shí)際上是治風(fēng)寒咳嗽初起，臨床效果確實(shí)不錯(cuò)（初感風(fēng)寒，生姜湯調(diào)下)，但在臨床上有這么一些病人，確系風(fēng)寒咳嗽，但就是久咳不止的患者來(lái)就診，用止嗽散效果就是不好，諸位不知有這樣的體會(huì)嗎？ 這樣的病例在臨床很多，即使是
風(fēng)寒犯肺，用止嗽散不一定像書(shū)上說(shuō)的療效很好，那么你就要思考為什么？以古人方治今人病，有時(shí)候須加減。
上周六我和一位網(wǎng)友說(shuō)遇到這種情況加
訶子。有人問(wèn)訶子有收斂邪氣的作用，用之可會(huì)閉門(mén)留寇，這就要看你對(duì)訶子這位藥物的藥性的認(rèn)識(shí)了，有本草書(shū)（原書(shū)名一時(shí)想不起了)上說(shuō)該藥有邪無(wú)邪均可運(yùn)用，說(shuō)明什么，該藥沒(méi)有閉門(mén)留寇的弊端，可以收斂肺氣而不留邪氣，外感咳嗽的病人久咳不止往往是因?yàn)榉螝夂纳⒉皇�，不收斂往往很難取得好療效，這在臨床上我們是經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的。
朱丹溪說(shuō)“用古方治今病”，當(dāng)“藥隨證變”，“證隨藥愈”。
2.治痢散： 原方說(shuō)“專(zhuān)治
痢疾初起，不論赤白皆效”，又說(shuō)本方加“
黃連，尤效”。用方極平：葛根、苦參、
陳皮、
松羅茶、
赤芍、
麥芽、山楂。這方無(wú)
芍藥湯、
白頭翁湯的苦寒，用之效果如何？
到臨床驗(yàn)證，我發(fā)現(xiàn)在其療效比那兩方好的多，結(jié)合現(xiàn)代的分析，其中苦參有良好的抗菌效果。后來(lái)我看《中醫(yī)百年百位名醫(yī)叢書(shū)》，其中一位醫(yī)家，治
尿路感染有7個(gè)方，每方都是以苦參作為主藥，很少用到八正散等方，說(shuō)明苦參抗炎療效確實(shí)，另外我還喜歡吸取別人的經(jīng)驗(yàn)在辨證的基礎(chǔ)上用苦參抗心率失常，而且療效很可靠，諸位不妨試試。
上一講我舉了一個(gè)病竇的病案，其中的用方就有苦參，不知諸位看后有人考慮為什么要用苦參沒(méi)有？
二、臨床遇到難題有目的去讀書(shū)
我們?cè)罩我粋�(gè)
重癥肌無(wú)力的患者，這病人發(fā)病的首發(fā)癥狀是呼吸困難，在某醫(yī)科大學(xué)診斷治療半年，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，一直依靠呼吸機(jī)維持，后來(lái)轉(zhuǎn)我院，希望中醫(yī)能發(fā)揮療效，經(jīng)過(guò)辨證，在西藥治療的基礎(chǔ)上予
補(bǔ)中益氣湯加仙茅、仙靈脾等味，治了幾個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，最后病人還是失望是離開(kāi)人世。
為什么中藥無(wú)效？是辨證用藥錯(cuò)誤還是其他的什么原因，后來(lái)帶著個(gè)問(wèn)題，我們翻閱了大量資料，其中
廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授在這方面很有經(jīng)驗(yàn)，在《碥石集》第一集中，鄧?yán)嫌性敿?xì)地論述，經(jīng)過(guò)分析，我們發(fā)現(xiàn)我們立法和用藥和鄧?yán)匣疽恢�，而在用藥劑量上有很大的差別，鄧?yán)嫌命S芪劑量很大，難道問(wèn)題在這兒？ 其后我們碰到一個(gè)8歲的小孩患重癥肌無(wú)力，眼瞼下垂，四肢無(wú)力，構(gòu)音不清，精神差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。就診時(shí)自己不能行走，其父背著來(lái)診。西藥予
溴吡斯的明，中藥予補(bǔ)中益氣湯加仙茅、仙靈脾加減，其中黃芪用到50克，日一劑�；颊邘幓丶�，家人把這方給一鄉(xiāng)間老中醫(yī)看，老先生說(shuō)，小兒為純陽(yáng)之體，黃芪系補(bǔ)陽(yáng)藥物劑量過(guò)大，恐不利。患者家屬不放心，通過(guò)關(guān)系找到鄧鐵濤教授診治，鄧?yán)峡催^(guò)方子說(shuō)，原方很好，只是要求患者每天早晚再用黃芪泡水代茶飲。說(shuō)明什么，黃芪的劑量還不夠!后來(lái)這患者服方8個(gè)月，各種癥狀都緩解了。 再后來(lái)我們看到了《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》這本書(shū)，該書(shū)詳細(xì)的記錄了成功搶救十八例
重癥肌無(wú)力危象的用方，通過(guò)分析我們肯定地說(shuō)我們的治療思路很正確，沒(méi)有好療效的原因是在劑量上沒(méi)掌握好。 日本漢方醫(yī)學(xué)家丹波元簡(jiǎn)說(shuō)：“中醫(yī)不傳之秘，在于劑量”，信不巫也! 帶著問(wèn)題讀書(shū)是學(xué)習(xí)中醫(yī)和提高中醫(yī)臨床技能的一個(gè)重要途徑。
三、記住一些獨(dú)特的中醫(yī)理論并運(yùn)用于臨床 有些理論在臨床上很少運(yùn)用到，如“氣不足便是寒”，大家最熟的可能是“陽(yáng)虛生外寒”，所以在臨床上一般地碰到畏寒的病人，多首先考慮陽(yáng)虛，豈不知“氣不足便是寒”，如有氣虛佐證便可益氣而獲效。
下面說(shuō)一個(gè)老師的治療案例，其所用的理論是“邪火不殺谷”，這句話(huà)從哪兒來(lái)的？從《傷寒論》里來(lái)，諸位可能說(shuō)《傷寒論》里沒(méi)這句話(huà)。呵呵～諸位沒(méi)說(shuō)錯(cuò)，我們?cè)谛W(xué)的《傷寒論》里面確實(shí)沒(méi)這句。但你去翻翻《千金要方》里收錄的《傷寒論》條文，就會(huì)找到這句。 這案子來(lái)源于前面說(shuō)的《金匱》名家周衡教授，是在給我們上課中說(shuō)到的：
一病人
腹瀉2年，在全國(guó)很多地方看過(guò)中西醫(yī)，就是無(wú)效，后來(lái)，到周教授那兒就診，證見(jiàn)四肢不溫，形體畏寒，
腹痛欲瀉，瀉后痛減，大便清稀，日行數(shù)次，口干喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。一派脾
腎陽(yáng)虛的證狀，視前方，四神丸、
真人養(yǎng)臟湯、參苓
白術(shù)散等等，從辨證看，基本正確，何以無(wú)效？周老教授思索良久，認(rèn)為必有獨(dú)處藏奸，于是細(xì)細(xì)問(wèn)來(lái)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)患者，大便清稀但極穢臭，得，內(nèi)有郁熱，陰陽(yáng)不相順接，陽(yáng)郁于里，故有一派外寒之象。內(nèi)有邪熱，“邪火不殺谷”，邪熱非少火（生理之火)，不能消化水谷，故有積停于內(nèi)，祛其積，
調(diào)胃承氣湯加減，數(shù)劑而病痊。
諸位在臨床上所見(jiàn)的心衰病人很多，肢腫、腹水、
胸腔積液、喘息，這種情況非常常見(jiàn)，但病人常常出現(xiàn)舌干萎無(wú)苔，或舌光紅無(wú)苔。一般地辨證為陰虛水停，常用生脈散加
四苓散、
四季青、葶藶子等養(yǎng)陰利水瀉肺，但常常很難取得好療效，為什么？再看看水腫的病人，一般都是四肢不溫，畏寒，飲水少或口和等一派陽(yáng)虛的證狀，心內(nèi)科工作時(shí)間長(zhǎng)的同志可能有體會(huì)。 在《王孟英醫(yī)案》中有類(lèi)似的案例，王氏認(rèn)為當(dāng)舍舌象而從證，為什么？這種情況王認(rèn)為舌干萎無(wú)苔，或舌光紅無(wú)苔非為陰虛，而是水阻氣津不能上布于舌，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣行水。 進(jìn)一步思考，我認(rèn)為王氏的理論有獨(dú)到地見(jiàn)解，符合臨床。但水腫的形成乃水谷精微不從正化使然，津液的不足仍然客觀存在，因此我常選用《馮氏錦囊》全真一氣湯，該方由地黃、麥冬、白術(shù)、懷牛膝、五味子、制附塊、人參組方，具有益氣回陽(yáng)，扶正滋陰,攝納元?dú)庵�。臨床常在該方的基礎(chǔ)上加桂枝通陽(yáng)化氣，加大劑山
萸肉收攝元?dú)�，佐黃芪配云茯苓健脾利水，實(shí)踐證明臨床療效很滿(mǎn)意。
中醫(yī)治療內(nèi)風(fēng)多遵《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說(shuō)，息風(fēng)多從肝入手，或清肝熱以息風(fēng)，或鎮(zhèn)肝以息風(fēng)，或滋肝以息風(fēng)，或養(yǎng)肝血以息風(fēng)。然對(duì)于小兒多動(dòng)證，常常難以取效，為什么？小兒“脾常不足”，脾虛無(wú)以化生陰血，肝木失養(yǎng)，對(duì)于這種情況你要是只是滋肝陰以息風(fēng)，很難有療效，其治當(dāng)“求之于本”，在
健脾方中稍佐以息風(fēng)之品，常可效出意外，這就是古代醫(yī)籍中稱(chēng)作“土虛不搖”理論的臨床運(yùn)用! 又如口腔潰瘍久不愈，《寓意草》提出以“厚土斂火”的方方治療等。 讀書(shū)對(duì)于一些獨(dú)特的理論認(rèn)識(shí)不可忽略，這些理論在臨床上有很重要的指導(dǎo)意義，說(shuō)不定你記住了，那天遇到一個(gè)貴人找你看病，你看好了，從此會(huì)平步青云呢!呵呵~~。
四、讀書(shū)與臨床要善于綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)
讀書(shū)要活學(xué)活用，不要讀死書(shū)，要把學(xué)到的東西貫通起來(lái)加以運(yùn)用，否則，你最多只能成為一個(gè)書(shū)櫥，在臨床上技能是很難提高的。如何貫通呢，就是說(shuō)不管讀書(shū)還是看病你的把你所學(xué)的東西綜合起來(lái)分析問(wèn)題! 前一講我拿了一個(gè)吳鞠通的醫(yī)案，問(wèn)大家為什么吳氏稱(chēng)之為開(kāi)肺法？
“《吳鞠通醫(yī)案•中風(fēng)》：陶某，六十八歲，左肢拘攣，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，飲水則嗆，此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補(bǔ)陰，故遂道俱塞，先與開(kāi)肺。 生石膏四兩杏仁四錢(qián)鮮桑枝五錢(qián)云苓塊五錢(qián)防己五錢(qián)白通草一錢(qián)五分姜半夏五錢(qián)廣皮三錢(qián) 問(wèn)題一：這方治法吳鞠通為什么叫做開(kāi)肺法？” 我們現(xiàn)在來(lái)分系此案，此案已經(jīng)指出，“此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補(bǔ)陰，故遂道俱塞”，從舌象和用藥史及吳氏的處方我們可以看出該病目前主要病機(jī)是濕熱挾痰阻絡(luò)，濕熱挾痰從何而來(lái)，前醫(yī)予“與膩藥補(bǔ)陰”而致中焦壅阻，濕熱內(nèi)生，濕郁生痰!治療的關(guān)鍵在于祛濕清熱。
關(guān)于濕熱的治療，在臨床上是很棘手的，為什么？
古人形容濕熱難治是怎么說(shuō)的？治濕熱之病“如抽絲剝繭，層出不窮”!燥濕則傷陰助熱，清熱則易傷陽(yáng)，濕為陰邪，得陽(yáng)則化，陽(yáng)傷則對(duì)于祛濕不利。怎么辦？治療首先要使熱與濕分，先祛其濕。治濕多采用分消的方法，即宣上、燥中、滲下。吳氏之方共八味藥，其中直接治濕的有五味，原方云苓、防己、白通草利濕于下，陳皮、半夏燥濕于中焦（二者同時(shí)燥痰)，只有一味石膏清熱，僅用一味桑枝通絡(luò)。為什么要用杏仁一味，在
三仁湯里說(shuō)的很明白，杏仁苦溫，善開(kāi)上焦，宣通肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。宣肺亦即開(kāi)宣肺氣，故吳氏把他的治療方法稱(chēng)之為“開(kāi)肺法”。 濕熱化，遂道自通，不通經(jīng)脈，經(jīng)脈自暢。 其實(shí)吳氏這張?zhí)幏郊词菑娜蕼枚鴣?lái)，融入了外臺(tái)茯苓飲的方義。 在中醫(yī)史上最會(huì)讀書(shū)的人可能是吳鞠通了，他硬是從《臨證指南醫(yī)案》中讀出一個(gè)三焦辨證來(lái)了，不信你看看《臨證指南醫(yī)案》，再看看《溫病條辨》，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)吳氏所創(chuàng)的方劑大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吳鞠通了，說(shuō)他的東西是抄來(lái)的，在編輯《溫?zé)峤?jīng)緯》時(shí)他是絕不引吳氏的一字一言! 選這個(gè)案只是看看大家是否能把痰、濕、熱的關(guān)系，以及濕邪的治療法則及常用的治濕方劑融合在一起思考。
讀書(shū)、臨床都要學(xué)會(huì)把所學(xué)的知識(shí)融匯在一起分析問(wèn)題，能做到這一點(diǎn)，你的臨床水平肯定能提高的很快! 另外的一點(diǎn)就是要告訴大家治濕勿忘開(kāi)肺! 下面舉一個(gè)病例，看看大家在這方面如何？
某女，本校教師，50余歲。病發(fā)春日，感受風(fēng)寒發(fā)病，證見(jiàn)發(fā)熱（39.5℃)，惡寒，
頭痛，肢節(jié)酸煩痛疼，口干，微苦，舌質(zhì)淡紅苔白，脈浮。 辨證為外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，方用九味
羌活湯。服方一劑，熱退，惡寒除，肢節(jié)疼痛緩解。但患者出現(xiàn)兩目脹痛難忍，以頭抵墻，口干苦，脈弦。遂以
龍膽瀉肝湯加
羚羊角一劑癥平。 本來(lái)要詳細(xì)地給大家分析這個(gè)病案，電話(huà)通知我會(huì)診了，這個(gè)案子我只好不加以解釋?zhuān)艚o愛(ài)友們自己思考，為什么用
九味羌活湯會(huì)出現(xiàn)目痛？為什么一個(gè)表證的病人，從解表很快地轉(zhuǎn)入使用清瀉里熱的方劑？這些理論我們都學(xué)過(guò)，看看你是否能融匯貫通，加以分析! 做中醫(yī)的人要善于思考，在臨床上要善于把讀書(shū)所學(xué)的知識(shí)綜合起來(lái)分析病情，只有這樣，你才會(huì)成為一個(gè)好醫(yī)生。 希望大家積極發(fā)貼，參與討論。
第五講 莫因技小而不為 ——談?wù)剠擒镙峭庥玫呐R床心得
今天有點(diǎn)很不痛快的事，弄的我的肝氣上逆，沒(méi)想到胃氣也跟著上逆了，惡心欲嘔，坐在辦公室什么事也做不了，于是放下手中的事，給愛(ài)友們寫(xiě)講稿，寫(xiě)什么，就寫(xiě)吳茱萸外用治嘔吐了!我在心煩的時(shí)候就這樣，喜歡拿出一本古典來(lái)一口氣讀下去，或者隨便寫(xiě)點(diǎn)什么! 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中過(guò)去曾存在“大方醫(yī)”看不起“下甲人”的現(xiàn)象，現(xiàn)在的內(nèi)科臨床醫(yī)生重內(nèi)治法而輕外治法，常常對(duì)一些外治法的使用不曾留神，為什么？常常想當(dāng)然，西藥看不好，中藥內(nèi)服也無(wú)效，用外治法有效嗎？呵呵~不可妄下結(jié)論，當(dāng)你實(shí)踐了，你就會(huì)改變這個(gè)看法�！独碚擇壩摹飞险f(shuō)的好：“外治之法，即內(nèi)治之理”。下面我就給大家講幾個(gè)使用吳茱萸外用治大病的例子。
例案1.藥毒致嘔——巧用吳茱萸降逆氣
話(huà)說(shuō)當(dāng)年我在讀碩的時(shí)候，跟著我那臨床導(dǎo)師大內(nèi)科主任坐診，接到某科的一個(gè)電話(huà)，該科主任說(shuō)請(qǐng)教授去會(huì)診，一病人反復(fù)嘔吐兩天，已經(jīng)請(qǐng)內(nèi)科的幾位副主任會(huì)診過(guò)，各種止嘔西藥均用盡，病人癥狀毫無(wú)減輕，滴水不進(jìn)，家屬意見(jiàn)很大，只好請(qǐng)大內(nèi)主任出面擺平了。 到了該科，先到病房看那病人，病人俯身于床沿，頻頻干嘔，每次嘔完，仰靠，有
氣脫之感。教授簡(jiǎn)要問(wèn)了病情，隨后翻閱了病歷，判定喹諾酮（已停)類(lèi)藥物的反應(yīng)，告訴該科主任，這病人西藥無(wú)效可用中藥，該科主任瞪大了眼睛說(shuō)，病人嘔的滴水不入，中藥能喝下去嗎，不是在說(shuō)笑吧？諸位可能會(huì)有同樣的看法，以為老教授在說(shuō)夢(mèng)語(yǔ)吧？!呵呵~大主任怎么說(shuō)？他說(shuō)“誰(shuí)要你給口服中藥，難道除了口服治療的辦法外，中醫(yī)就沒(méi)其他的方法？!”拿起筆開(kāi)了一張?zhí)幏剑瑓擒镙?0g研末，下面用法寫(xiě)的是醋調(diào)外敷涌泉穴。 當(dāng)時(shí)我很好奇，心想這藥外敷真的能止嘔？當(dāng)天下午我去了那科病房，看那病人，沒(méi)想到真的神奇，病人不嘔了!
病例2.熱病后期——內(nèi)外兼治開(kāi)胃氣
有一次導(dǎo)師電話(huà)告訴我要我跟他去看一個(gè)病人，出了病房一輛小車(chē)已經(jīng)等候已久，上了車(chē)，病人的家屬就開(kāi)始敘說(shuō)病情。說(shuō)其母80歲了，因
支氣管肺炎在某醫(yī)科大學(xué)住院治療30余天，一開(kāi)始高熱，用了大量的抗生素，高熱控制了，但每天仍就發(fā)熱，一直波動(dòng)在37.8~38.5度之間，咳嗽痰少，時(shí)時(shí)干嘔，水谷均不入。醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)生是左一個(gè)痰培養(yǎng)，右一個(gè)化驗(yàn)，呵，短短一個(gè)月花費(fèi)了3、4萬(wàn)多。病家頂不住了，本來(lái)收入不高，還有兩個(gè)孩子讀大學(xué)，可不輕松!醫(yī)生告訴病人家屬，病人年老了，抵抗力低下了，所以用藥效果不好。這樣說(shuō)家屬就失望了，得，把老太太接回家吧，反正年紀(jì)這么大了，不能弄的人財(cái)兩空，死的死了，活的總還要活! 病人回家的當(dāng)天，鄰居告訴他說(shuō)以前有個(gè)醫(yī)生在這兒工作好多年，中藥開(kāi)的非常好，可以請(qǐng)他來(lái)看看，當(dāng)然那醫(yī)生就是我的導(dǎo)師，呵呵～ 閑話(huà)不說(shuō)了，到了病人家，診視患者仰靠在床，咳嗽無(wú)力，痰少質(zhì)粘，時(shí)時(shí)干嘔，飲水則吐，舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)弱而速。 看完病人，導(dǎo)師便出了一方，乃益
胃散加
西洋參，另一方乃吳茱萸研末外敷涌泉穴!湯劑水煎去頭煎，以二煎汁少量放入患者口中，頻頻含咽，不限次數(shù)! 兩天后，患者家屬來(lái)院請(qǐng)導(dǎo)師復(fù)方，說(shuō)，用藥的當(dāng)天患者嘔即止了，第二天思食了。 導(dǎo)師問(wèn)了一些基本情況，于是在病歷上寫(xiě)到，效不
更方，前方繼進(jìn)!告訴家屬，該方第一煎即服之，外用藥停用。囑以米粥調(diào)養(yǎng)胃氣，不可進(jìn)肥膩之品。 越5日，患者家屬告曰熱退，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽止，納食增加，遂以
參苓白術(shù)散合
益胃散收功。
病例3.腎衰濁攻——降逆化濁和胃腑
前面說(shuō)了兩例別人的病人，現(xiàn)在我說(shuō)一個(gè)我治的病了，這病人是某省級(jí)醫(yī)院血透室副主任的哥哥，一個(gè)藥源性衰腎的患者診治經(jīng)過(guò)。病人送進(jìn)病房，我接診了，那血透室副主任便遞給一份十分完整的住院病歷復(fù)印件，便開(kāi)始埋怨他們單位的某醫(yī)生，說(shuō)患者感到十分的不適，勞則費(fèi)力，住到心內(nèi)科，查查沒(méi)發(fā)現(xiàn)心臟有什么大問(wèn)題，便開(kāi)始懷疑腫瘤，便不怎么的使用起左
氧氟沙星來(lái)，竟連用了一個(gè)月，等到病人開(kāi)始嘔吐了，再查腎功能，得，腎衰進(jìn)入尿毒癥期了，入院時(shí)檢查腎功能好的，腎衰了要血透，患者70多歲，但患者的幾個(gè)子女都是下崗工人，長(zhǎng)期血透負(fù)擔(dān)不起，只好送中醫(yī)院了!呵，這副主任揚(yáng)言要找單位的麻煩!我說(shuō)可能最后還得血透，那副主任說(shuō)真不行到時(shí)說(shuō)吧! 當(dāng)時(shí)入院時(shí)，復(fù)查患者的肌酐600多umol/L，
尿素氮27mmol/L，患者是仰靠于床，少氣懶言，聲低息微，納食則嘔，大便數(shù)日未解，腹無(wú)所苦，小便600ml/日，舌干萎無(wú)苔，脈細(xì)弱而數(shù)。 凡治大病，當(dāng)以顧護(hù)胃氣為要，存得一份胃氣，便有一分生機(jī)，關(guān)鍵要讓病人嘔止進(jìn)食，能進(jìn)食了，藥也就進(jìn)了，便有轉(zhuǎn)機(jī)。 怎么辦？還是上法，外用吳茱萸研末，醋調(diào)外敷涌泉穴。內(nèi)服藥予益胃散加西洋參益氣養(yǎng)陰，加
蘇梗、藿梗和胃氣，煎汁少量頻服。 一周后，患者嘔止思食了，再根據(jù)辨證用方治療一月，結(jié)合中藥灌腸瀉濁（常用方：
槐花、煅
牡蠣、丹參、半夏、附片、益
母草等味煎汁150ML，每晚保留灌腸1次)肌酐160多umol/L，尿素氮7.8mmol/L，病人無(wú)明顯不適，隨予以出院。 那血透室的副主任在接其兄出院時(shí)不停的說(shuō)，沒(méi)想到中藥的效果如此神奇!自那以后其家有人生病都到我們這兒來(lái)求中西結(jié)合治療。呵呵~~
例4.外邪犯胃——溫中降逆止嘔吐
這個(gè)病人是我的小外孫女，今年十月，受寒出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，鼻塞、流涕、嘔吐，呵，一個(gè)典型的胃腸型感冒，到當(dāng)?shù)氐目h醫(yī)院治療，兩三天熱退，咳減，就是嘔吐不止! 內(nèi)科就進(jìn)行了會(huì)診，有的醫(yī)生認(rèn)為有腦炎的可能性，于是就查CT、腦脊液，結(jié)果是陰性；也有的醫(yī)生認(rèn)為是肝病，好了，甲肝、乙肝、丙肝、肝功能就查了一大堆，什么也沒(méi)發(fā)現(xiàn)；有的醫(yī)生說(shuō)是胃病，排空有問(wèn)題，于是做胃鏡，可以這么說(shuō)吧，該查的都查了，就是沒(méi)結(jié)果，當(dāng)然住院十多天，米米出了一大把，嘔就是不止! 這時(shí)候他的父母急了，才想起遠(yuǎn)在兩千里之外的舅舅了，晚上9點(diǎn)打來(lái)電話(huà)，我就問(wèn)了問(wèn)發(fā)病的情況、主要的癥狀、演變的經(jīng)過(guò)，心想上面的這些考慮沒(méi)有一個(gè)能支持的!于是我就和值班醫(yī)生聯(lián)系上了，對(duì)方了解我也是做醫(yī)生的，是個(gè)教授，于是很歉虛的和我討論起來(lái)，當(dāng)然，這對(duì)我了解病情很重要，那醫(yī)生在電話(huà)的另一頭把所有的檢查結(jié)果、治療用藥都告訴我了! 最后我斷定我這侄女沒(méi)什么大病，就是外感寒邪，不僅侵表了，而且直中了胃腑，用中藥效果一定會(huì)有效。于是我告訴孩子的母親等到第二天去找我在中醫(yī)院的某同學(xué)開(kāi)點(diǎn)中藥。 孩子的母親就說(shuō)你開(kāi)個(gè)方，我記下來(lái)到藥店去拿就行了，行嗎？不行，她不是學(xué)醫(yī)的，中藥的名字一定寫(xiě)不對(duì)，我想了想，就告訴她，你去藥店買(mǎi)點(diǎn)吳茱萸研碎吧，用醋調(diào)敷在孩子腳底前后1/3交界的地方，孩子的母親照做了。 沒(méi)想到第二天早上5點(diǎn)，我被電話(huà)聲吵醒，神經(jīng)立即繃緊，大家知道我們做醫(yī)生的，最怕不是時(shí)候的電話(huà)，當(dāng)時(shí)我就想肯定又是哪科要會(huì)診，唉，做醫(yī)生的苦啊，是吃不香，也睡不香!沒(méi)想到是小侄女母親打來(lái)的，問(wèn)我小孩一覺(jué)醒來(lái)，吵著肚子餓，要吃東西，問(wèn)我給她吃什么好!我不說(shuō)大家也知道在這個(gè)時(shí)候吃什么最好，米粥呀，以養(yǎng)胃氣來(lái)復(fù)。 接下來(lái)我那在中醫(yī)院工作的同學(xué)給她開(kāi)了三劑參苓白術(shù)散加蘇梗、藿梗調(diào)理，便什么事也沒(méi)了。
好了寫(xiě)了半天吳茱萸止嘔，我的胃氣也降下了，這次只是隨便的給大家聊聊，要告訴大家的是不要“因小技而不為”，單方氣死名醫(yī)，有時(shí)候小辦法真的能解決問(wèn)題! 其它的如
五倍子外敷神闕止汗、
蒼耳子蟲(chóng)
麻油浸拔膿、
六神丸治心衰等等小方法，在臨床上確實(shí)能取得很好的療效，希望大家在閱讀書(shū)籍時(shí)留心記憶，并在臨床上運(yùn)用。 前幾講，我一般的都會(huì)把治療機(jī)理講清楚，這一講我只寫(xiě)病案了，把問(wèn)題留給愛(ài)友們?nèi)ニ伎?
問(wèn)題1.為什么腎衰會(huì)出現(xiàn)嘔吐，中醫(yī)是怎么解釋的？
問(wèn)題2.病案2中為什么首次使用
益胃湯去頭煎？
問(wèn)題3.中藥灌腸治療腎衰的作用是什么？
問(wèn)題4.小女孩感冒初起用什么方？
問(wèn)題5.西洋參、紅參在藥用功效上、適應(yīng)證等方面有什么不同？
問(wèn)題6.為什么肺熱病常可傷及胃陰？
問(wèn)題7.蘇梗、藿梗配伍的作用是什么？
問(wèn)題8.談?wù)勀銓?duì)外治法的看法
問(wèn)題9.請(qǐng)愛(ài)友們把你們所知道的、在臨床上使用過(guò)的、確有療效的外治法發(fā)出來(lái)，供大家學(xué)習(xí)。
問(wèn)題10.請(qǐng)大家談?wù)剠擒镙峭庥弥箛I的作用機(jī)制。
松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
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本帖最后由 moni 于 2011/9/3 02:43 編輯 m.payment-defi.com/zhicheng/道少齋主醫(yī)案講稿 (6~10講)
發(fā)表時(shí)間：2009-03-19發(fā)表者：趙東奇 (訪問(wèn)人次：424)
第六講 真的是“急則西醫(yī)，慢則中醫(yī)”嗎？
在我的專(zhuān)題中有網(wǎng)友發(fā)貼說(shuō)“急則西醫(yī)，慢則中醫(yī)”，我可以毫無(wú)客氣的說(shuō)，這位網(wǎng)友對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)很浮淺，至少可以說(shuō)他對(duì)中、西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)缺乏正確認(rèn)識(shí)!這種觀念不改變，他做不成好中醫(yī)!
我不想多辯，中醫(yī)醫(yī)籍中有大量的危重疑難病的理法方藥，我希望那位發(fā)貼的愛(ài)友能夠在工作之余進(jìn)行鉆研。
中醫(yī)真的不能治療急診嗎？先讓我們來(lái)看看下面一篇文章!
2003年的SARS疫情在廣州爆發(fā)時(shí)，廣州普遍采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效非常明顯。到2003年5月中旬，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院治療50余名病人，無(wú)一例死亡，平均退燒時(shí)間3天，且醫(yī)護(hù)人員無(wú)一人感染。而鐘南山院士所在的西醫(yī)型醫(yī)院治療的117名病人，有10人死亡；其中有71名病人接受中醫(yī)介入治療，僅一例死亡。也就是說(shuō)，在人稱(chēng)“抗擊非典第一功臣”的鐘南山領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院里，接受純西醫(yī)治療的46名病人中，有9人死亡。同樣值得提及的，接受中醫(yī)治療的病人沒(méi)有后遺癥，而接受西醫(yī)治療的病人則大量出現(xiàn)肺部纖維化和股骨頭壞死癥。治療費(fèi)用對(duì)比也極其明顯。北京小湯山醫(yī)院的西醫(yī)治療調(diào)集了亞洲地區(qū)各國(guó)的呼吸機(jī)，每臺(tái)呼吸機(jī)用完后就被焚燒銷(xiāo)毀，僅此一項(xiàng)每人花費(fèi)即達(dá)上萬(wàn)元。本來(lái)，廣州中醫(yī)治SARS療效明顯，應(yīng)該可以在北京推廣。但是，由于SARS后來(lái)被定為傳染病，按規(guī)定病人只能由傳染病院收治，北京各中醫(yī)院就不敢收治病人了。因?yàn)闆](méi)有哪個(gè)中醫(yī)院的的領(lǐng)導(dǎo)敢保證，中醫(yī)治療不死人。西醫(yī)治死多少人都是允許的，中醫(yī)治死一個(gè)人就是醫(yī)療事故。按照西醫(yī)理論，治療SARS，需要研制出特效抗生素。然而，在至今仍無(wú)特效抗生素的情況下，某些領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)仍然只允許西醫(yī)治療SARS，這就是非常令人奇怪的事了。
再說(shuō)說(shuō)我的見(jiàn)聞和臨床體會(huì)
1.豬膏發(fā)煎搶救
蠶豆黃
豬膏發(fā)煎出自《金匱要略》，為
黃疸血分通治之方，我想大部的愛(ài)友都知道這張方，但有幾人能在臨床運(yùn)用過(guò)可能是不多的。
下面說(shuō)說(shuō)劉丙凡教授使用該方搶救蠶豆病。
劉丙凡老教授乃湖南中醫(yī)界第一人，在全國(guó)來(lái)說(shuō)也是一位大家。當(dāng)時(shí)在醴陵縣蘭橋出現(xiàn)了18例蠶
豆黃小兒病例，其中男的15人，女3人。西醫(yī)搶救5天，死亡了5例，死亡率高了，引起衛(wèi)生部門(mén)重視了，要求有關(guān)部門(mén)進(jìn)行大力搶救，西醫(yī)的專(zhuān)家拿不出好辦法來(lái)，于是請(qǐng)中醫(yī)參與搶救。劉老應(yīng)邀參加。病人的共同的特征是：黃疸顯著，眼瞼唇舌俱淡，
尿血如莧菜汁，精神疲乏，聲低氣餒。劉老先以紅參、
龍眼肉蒸湯分服。此所以“治病先治人，固其正氣，留得人在，方可治病”!繼而采取《金匱要略》的豬膏發(fā)煎，即用
亂發(fā)洗凈，入銅瓢內(nèi)熬化成水，以
阿膠代豬膏等分烊化和勻，加入少量白糖分飼病人，2方交替使用。3日
血尿止，5日尿增長(zhǎng)，黃疸開(kāi)始消退。再辨證施治，舌紅、煩啼者
犀角地黃湯，舌淡嗜臥者
歸脾湯。其后病例無(wú)1例死亡!
考《金匱要略》豬發(fā)膏煎，“諸黃，豬發(fā)膏煎主之”。沈明宗說(shuō)“此黃疸血分通治之方”。原方用豬膏，作用在于潤(rùn)燥滑竅，方中阿膠即具發(fā)膏之功，又能養(yǎng)血滋陰，且“精不足補(bǔ)以以味”，配合消瘀利水之亂發(fā)，共奏止血之功。方用紅參、龍眼肉固護(hù)正氣，亦搶救成功之關(guān)鍵!
后被收入《劉丙凡臨證秘訣》。
此種神奇療效非學(xué)驗(yàn)俱豐者不辦!
不知諸位對(duì)蠶豆病有什么了解沒(méi)有？這病在廣東、廣西、湖南、江西等地比較常見(jiàn)，西醫(yī)治療沒(méi)有什么特別的辦法，就是反復(fù)輸血及使用激素，別無(wú)良策!
我引用這個(gè)案例非在詆毀西醫(yī)，強(qiáng)為中醫(yī)要面子。西醫(yī)在搶救危重病人方面，誠(chéng)然有其獨(dú)到之處，但西醫(yī)在很多危重病搶救方面依然缺乏積極有效的方法。中醫(yī)雖有其不足之處，但也有其獨(dú)到的方面，不要認(rèn)為中藥給藥途徑的限制，就輕易的否定中醫(yī)能夠治療急重病。正確的態(tài)度是“洋為中用、古為今用”，“借彼之長(zhǎng)，補(bǔ)我所短”。如西醫(yī)的靜脈支持療法等等，均應(yīng)大膽接受，不要因?yàn)槟阌昧宋麽t(yī)的方法，你就不是中醫(yī)了，是不是中醫(yī)關(guān)鍵在于疾病的轉(zhuǎn)歸中是否你的中藥在起關(guān)鍵作用，你的治療方法是否以中醫(yī)的理論作為指導(dǎo)思想？請(qǐng)問(wèn)X線(xiàn)、CT、生化的檢查機(jī)理，哪樣是西醫(yī)發(fā)明的？都是從其它學(xué)科引進(jìn)的，西醫(yī)并不因?yàn)榇硕皇俏麽t(yī)了，相反正因?yàn)槲×似渌麑W(xué)科的研究成果，西醫(yī)學(xué)才得益飛速發(fā)展，日新月異!!
2.
雙黃連注射液治療附子中毒
中藥?kù)o脈注射液的出現(xiàn)，大大促進(jìn)了中藥在急危重病中的使用，這是一個(gè)非常了不起的進(jìn)步!第一講我說(shuō)過(guò)我的學(xué)生使用大劑量清開(kāi)靈清射液搶救乙腦的病例，現(xiàn)在我說(shuō)說(shuō)附子中毒的搶救是如何使用中藥的!
我曾在丁香園發(fā)過(guò)相關(guān)貼，有一個(gè)回貼想當(dāng)然的說(shuō)這種治療違反中醫(yī)的辨證施治原則，呵呵~毫不客氣的說(shuō)，那位網(wǎng)友的對(duì)中醫(yī)的理解確實(shí)不敢讓人恭維!其后我們慢慢地分析，也許愛(ài)友們可以明白!
當(dāng)年我在某三等甲級(jí)醫(yī)院做急診科主任時(shí)，有一次去某市級(jí)醫(yī)院驗(yàn)收重點(diǎn)急診科建設(shè)。同行的專(zhuān)家有某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的急診科副主任某教授，為什么中醫(yī)的急診重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)要請(qǐng)個(gè)西醫(yī)的專(zhuān)家，大家可能不理解。那教授早年畢業(yè)于某醫(yī)科大學(xué)，一直從事急診工作。但他對(duì)中醫(yī)十分的感興趣，后來(lái)作為全國(guó)名老中醫(yī)的接班人開(kāi)始正式跨入中醫(yī)學(xué)堂，和他交往久了，可以這么說(shuō)，我發(fā)現(xiàn)我們很多科班底子的中醫(yī)只能望其后背，此人中醫(yī)學(xué)的極好，古典醫(yī)籍能大段大段地背誦!對(duì)于30多歲才開(kāi)始學(xué)中醫(yī)這非常不易!請(qǐng)他實(shí)際上是作為中醫(yī)的專(zhuān)家請(qǐng)的!
當(dāng)天晚上我和他同住一間客房，呵呵～我這人很好學(xué)，從不輕易的放松一個(gè)能學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，更何況一個(gè)西醫(yī)大教授和我住在一起!于是我就把臨床上碰到的一些問(wèn)題向他請(qǐng)教，呵呵～他對(duì)我的回答很有味，西醫(yī)內(nèi)科的治療方法就是書(shū)上的，你跟新了，沒(méi)效了，就沒(méi)轍了!你可能想不到，那教授也是不放過(guò)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，他把話(huà)題引向的中醫(yī)，向我請(qǐng)教中醫(yī)知識(shí)，從中醫(yī)的古典醫(yī)籍、臨床辨證、用藥心得我們無(wú)話(huà)不談，那夜我們基本未睡，一直聊到早晨5點(diǎn)，呵呵～這
雙黃連注射液治療附子中都的經(jīng)驗(yàn)就是在那天第一次聽(tīng)他說(shuō)的!
我們知道
烏頭類(lèi)植物的有毒成份是烏頭堿，口服0.2mg即能使人中毒，口服3~5mg即可致死。烏頭堿經(jīng)煎煮后，水解成毒性較弱的笨酰烏頭原堿和乙酸，笨酰烏頭原堿又可進(jìn)一步分解為毒性極低微的烏頭原堿和苯甲酸，煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，毒性越低，經(jīng)3~4小時(shí)烏頭堿基本被完全破壞!所以有些醫(yī)生在臨床上為什么敢大劑量使用烏頭、附子，訣竅就在這兒!
烏頭中毒的臨床癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，在循環(huán)系統(tǒng)
心律失常極為常見(jiàn)，而且也非常難控制!從心動(dòng)過(guò)速、多源性和頻發(fā)早搏、心房或心室顫動(dòng)以致于阿斯綜合征都可見(jiàn)到，如果你都能正確判斷，那你的心電圖水平絕對(duì)可以!
湖南氣候潮濕，民間有一習(xí)慣，喜用附子燉雞溫散寒濕，所以附子中毒的事例常有發(fā)生。有一次他們急診科來(lái)了一個(gè)中毒病例，出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律失常，心血管醫(yī)生多次會(huì)診，未能有效控制，最后沒(méi)招了，請(qǐng)也不來(lái)，值班的醫(yī)生只好請(qǐng)那教授會(huì)診�！翱戳瞬v，說(shuō)實(shí)話(huà)，我也沒(méi)辦法，該用的都用了，但我不能在下屬面前拿不出一點(diǎn)建議來(lái)，那我這教授就讓人看不起了!”，那教授說(shuō)，呵呵~怎么辦？只好從中醫(yī)入手，附子辛溫大毒，其中毒當(dāng)為熱毒為患，從中醫(yī)治療原則來(lái)說(shuō)，治熱以寒，用口服的來(lái)不及了，于是他就跑到藥房，把所有的能夠清熱解毒的中藥注射液翻看一遍，結(jié)果就選中了雙黃連注射液，為什么？其中的
銀花、
黃芩為主要成分，性寒，能清熱解毒克制附子的大辛溫!結(jié)果怎么樣，輸下去不到5分種心律就轉(zhuǎn)為正常，其它的中毒癥狀也迅速緩解!
當(dāng)然一個(gè)病例不能說(shuō)明問(wèn)題，要能重復(fù)才算事，呵呵～后來(lái)他們對(duì)于附子中毒的病人都采取了這種方法，絕大部分的病人，都在很短時(shí)間癥狀緩解出院，這一中藥療法的臨床觀察結(jié)果，最后發(fā)在國(guó)外SCI雜志。有一些教授，做了一輩子未必能在SCI發(fā)一篇，發(fā)中醫(yī)的研究文章就更難了!
“你要賺錢(qián)，你別用這方法，因?yàn)檫@是附子中毒的特效解毒藥!做急診的醫(yī)生不要忘了我們傳統(tǒng)中醫(yī)的神奇功效!”，以后每當(dāng)他在急診學(xué)習(xí)班講解中毒時(shí)一定會(huì)說(shuō)這個(gè)例子，而每次都會(huì)贏得熱烈的掌聲!
我不說(shuō)這療法我用到底有沒(méi)有效，下次如果愛(ài)友們碰到附子中毒不妨用一用，別忘了把真實(shí)的療效發(fā)到**網(wǎng)上來(lái)!
其它如使用大劑
生脈注射液搶救
休克、
參附注射液治療心衰等等臨床療效都十分可靠。當(dāng)然別忘了辨證選藥!
用雙黃連注射液治療附子中毒，是典型的運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床的范例!西醫(yī)的大教授利用中藥理論解決了附子中毒的問(wèn)題，作為中醫(yī)藥人員你有何感想？
3.
木香順氣丸治療
腸梗阻 當(dāng)今社會(huì)把中醫(yī)作為保健的良好選擇來(lái)宣傳，或者認(rèn)為中醫(yī)是“慢郎中”，現(xiàn)在的很多年青的中醫(yī)，對(duì)中醫(yī)缺乏真正的了解，于是乎“人云亦云”，也跟著說(shuō)中醫(yī)只能看慢性病，為什么這樣？第一點(diǎn)是我們現(xiàn)在的年青人缺乏臨床實(shí)踐，不敢大膽的運(yùn)用中醫(yī)藥治療危重病，再就是當(dāng)今的民眾普遍的對(duì)中醫(yī)缺乏正確認(rèn)識(shí)，再他們看來(lái)用西藥搶救失敗了，只能說(shuō)病人的命不好，要是你用中醫(yī)藥為主導(dǎo)搶救失敗了，他們就不會(huì)接受!這就在客觀上使的中醫(yī)更加舉步維艱了!
但我要告訴愛(ài)友們，如果你認(rèn)可中醫(yī)只能治療慢性病，我可以坦率的告訴你，你是做不好中醫(yī)的，而且你會(huì)越做越?jīng)]信心!為什么？舉個(gè)例子說(shuō)，像慢性阻塞性的肺氣腫病人，患者的肺功能都嚴(yán)重受損了，發(fā)生了器質(zhì)性的改變，西醫(yī)沒(méi)好辦法，我就不信你用中藥能使肺的器質(zhì)性改變逆轉(zhuǎn)。能做到的只是改變一些癥狀，你不會(huì)有成就感。像這樣的病你看多了，自然會(huì)感到中醫(yī)的療效不行，于是乎，作為中醫(yī)的接班人，你首先就失去了信心，那就更不用說(shuō)患者了!
如何樹(shù)立信心，那就是要敢于把中醫(yī)藥運(yùn)用于危、重、疑、難的病人，只有這樣，你才會(huì)在臨床的成功中尋找到自己的牢固的專(zhuān)業(yè)思想支撐點(diǎn)，也就是說(shuō)你才會(huì)對(duì)中醫(yī)的療效有信心!
其實(shí)，在當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員社會(huì)工作環(huán)境很差的狀況下，你怕用中醫(yī)治療危重病給自己帶來(lái)麻煩，那我告訴你怎么做，對(duì)于一些“死馬當(dāng)活醫(yī)”的病號(hào)，你大膽的用，成功了，你便有名氣了，再用病家也就沒(méi)意見(jiàn)了；失敗了病家也不會(huì)對(duì)你產(chǎn)生多少非議!
我的第一個(gè)運(yùn)用中醫(yī)藥治療腸梗阻的病人就是一個(gè)“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的患者!
當(dāng)年我在某農(nóng)村的一個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院工作，一個(gè)晚上8點(diǎn)，有一70多歲老太太被抬進(jìn)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，我斷定是腸梗阻，我告訴患者在場(chǎng)的4個(gè)兒子，我說(shuō)老太太需要手術(shù)治療，我們這兒做不了，你轉(zhuǎn)縣醫(yī)院吧�；颊叩膬鹤釉谖艺f(shuō)這話(huà)后，拿出一本病歷說(shuō)，不瞞醫(yī)生你說(shuō)，我們是在縣醫(yī)院看過(guò)幾天了，從那兒回到這兒來(lái)的。我說(shuō)為什么縣醫(yī)院為什么不給你母親做手術(shù)。回答是縣醫(yī)院的醫(yī)生主張手術(shù)，但患者已中風(fēng)5年，且遺留有偏癱，身體狀況不行，手術(shù)有可能會(huì)人財(cái)兩空。呵呵~患者的子女聽(tīng)了醫(yī)生這話(huà)認(rèn)為沒(méi)治了，就把老太太抬回了，但又不能直接抬回家，一則要是患者死在家中，村里的人會(huì)說(shuō)他們不孝，白養(yǎng)了幾個(gè)兒子!二則還有一個(gè)小兄弟在北大教書(shū)，要等他回來(lái)給老人送終，無(wú)論如何，要保一兩天才行!呵呵~
這就給我機(jī)會(huì)了，學(xué)習(xí)的時(shí)候老師說(shuō)過(guò)中醫(yī)治療急腹癥很有效。于是我告訴患者子女說(shuō)，既然是這樣，我給你治治，希望能把你母親生命多留幾天。注意我說(shuō)話(huà)的分寸，依舊給自己留有退路，呵呵~小心無(wú)大差!
怎么治，西醫(yī)我就只給她用了一組能量，中醫(yī)我根據(jù)辨證予以
木香順氣丸，諸位要問(wèn)，“丸者，緩也；湯者，蕩也�！蹦阍趺从猛瑁呛莮變法，我把丸藥改成湯劑了，病人沒(méi)工具煎藥，我就給他煎，我就要看看我老師說(shuō)的話(huà)是真是假!
藥服下去不到一小時(shí)，患者開(kāi)始腹痛加劇，嚎叫腹中攻竄脹痛，呵，原來(lái)消失的腸鳴音活躍了起來(lái)，患者的家屬要求用止痛藥，我說(shuō)等會(huì)再說(shuō)吧，痛起來(lái)是氣機(jī)動(dòng)了，等氣機(jī)順暢了就會(huì)自行緩解，服藥一個(gè)半小時(shí)，患者的兒子告訴我老太太打屁了，呵呵~諸位下面的我就不用說(shuō)了。
老太太在北大工作的兒子一路悲悲切切地趕回，見(jiàn)到老太太安然無(wú)恙，沒(méi)問(wèn)清楚就對(duì)幾個(gè)兄長(zhǎng)大發(fā)脾氣，說(shuō)母親好好的，怎么打電話(huà)讓我會(huì)來(lái)給老人送終？呵呵~當(dāng)然了這不能怪他的幾個(gè)兄長(zhǎng)。
其后我在臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療
急性膽囊炎、重癥膽管炎、
急性闌尾炎都取得過(guò)非常好的療效，諸位要問(wèn)，病人放心嗎？我告訴你在缺醫(yī)少藥的地方，是最能給我們提供積累經(jīng)驗(yàn)的，有了經(jīng)驗(yàn)?zāi)憔陀携熜判模谑呛跄憔蜁?huì)在碰到危重疑難病人時(shí)自覺(jué)的讓你的中醫(yī)藥知識(shí)運(yùn)用起來(lái)!
中醫(yī)藥對(duì)于某些病的療效是非常確切的，像上個(gè)世紀(jì)八十年代末，甲肝大流行，我日診3、40號(hào)，除極少數(shù)非常重的患者外，治療甲肝我是不用一片西藥的，一般地2天熱退，5日內(nèi)小便變清，諸位要問(wèn)什么方，告訴你無(wú)妨，《金匱》
茵陳蒿湯加
垂盆草、覆盆草、
田基黃為基本方，隨證加減。
還有象
急性腎小球腎炎的患者，基本上就是中藥，很少會(huì)用到西醫(yī)，臨床療效也非常理想，肯定有愛(ài)友也想得到我的經(jīng)驗(yàn)，呵呵~今天不告訴你，以后說(shuō)到急性腎炎的時(shí)候我會(huì)慢慢的道來(lái)!
關(guān)于中醫(yī)藥治療危急重癥的成功案例，在眾多醫(yī)籍中是比比皆是，希望熱愛(ài)中醫(yī)的人能用心地探討研究，以提高個(gè)人的臨床技藝!
中醫(yī)不僅對(duì)于一些慢性病，而且對(duì)于一些急危重病都有著可靠的療效，關(guān)鍵在于我們：
1.要有信心，不要人云亦云，還沒(méi)實(shí)踐，就臆斷中醫(yī)只能看慢性病。
2.要努力提高自己的中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)水平，在危重疑難病辨證中能做到準(zhǔn)確辨證，合理組方。
3.勇于大膽實(shí)踐。
第七講 心衰臨床辨治體會(huì)
——說(shuō)說(shuō)心衰臨床應(yīng)注意的方面
下面我和大家說(shuō)說(shuō)我在臨床上辨治心衰的體會(huì)。只簡(jiǎn)言心得。
一、言病機(jī)，心衰系本虛標(biāo)實(shí)
心衰一證多由心病久病不愈或失治誤治，遷延數(shù)年而來(lái)，少數(shù)系重病大病臟器受損而致。其病機(jī)關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)，虛多表現(xiàn)為氣虛、陽(yáng)虛，陰虛、血虛者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、風(fēng)心、甲減等以氣陽(yáng)虛為多見(jiàn)；甲亢到致心衰者常有陰虛表現(xiàn)，血虛者多見(jiàn)于貧血性或腎衰日久者（由于促
紅細(xì)胞生成素減少而致貧血)此是大概，不可膠柱鼓瑟。
陰虛一證多與目前使用西藥利尿有關(guān)，大家可以回想臨床，只要使用利尿劑數(shù)日，一般多有舌紅無(wú)苔，口渴等證，此是藥物所致，當(dāng)記住。
標(biāo)實(shí)為水、瘀、痰、濕四字，參閱相關(guān)內(nèi)科書(shū)籍，此不難理解，不再贅言。
氣、陽(yáng)虛為心衰最宜重要的方面，牢記，不可輕易的損陽(yáng)耗氣，此是關(guān)鍵。
病位在肺、脾、腎、心，中醫(yī)之辨證用藥尤以肺、腎為要，大凡喘、腫之證，為心衰臨床最突出表現(xiàn)，從肺腎入手!喘平腫消，從脾肺、心脾入手，補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)益心氣健脾。
二、論治法，當(dāng)護(hù)固氣陽(yáng)為先
心衰之治，多從肺脹、喘、哮、水腫等入手辨治，其治療關(guān)鍵，最重要處是不可損陽(yáng)耗氣，何也？心衰日久，未有不耗氣損陽(yáng)者，其臨床多表現(xiàn)為
心腎陽(yáng)虛、心
肺氣虛、心
肺陽(yáng)虛、心
脾氣虛，間或挾有水、瘀、痰、濕�；蛟朴嘘幪撍Ｒ蛔C，然未見(jiàn)一證系純陰虛者，試想臨床心衰，有幾人能無(wú)動(dòng)則氣促，氣短不足以息.
心、肺氣虛者無(wú)時(shí)不在，不可忘之，因此固護(hù)心氣宜時(shí)刻記在心間，此吾之心得!
“久病必窮于腎”，凡腫、喘、氣促氣短無(wú)不與腎有關(guān)，腫多于腎陽(yáng)虛氣化失司有關(guān)，喘之急證多與腎陽(yáng)虛不能化氣行水，以致水邪凌心射肺相聯(lián)，喘之緩證、氣短氣促亦當(dāng)責(zé)之于
腎氣虛腎不納氣、肺不主氣。
“五臟交損，宜治其中”，中，何也，脾胃之氣。心衰日久，各臟之證候均可見(jiàn)之，西醫(yī)學(xué)中言及心衰證候最易理解，可參閱之。因此治療當(dāng)中宜時(shí)時(shí)勿忘顧護(hù)中洲，況“水腫之治，其治在脾”，“存得一分胃氣，便有一分生機(jī)”!
肺氣虛為臨床另一大表現(xiàn)，然益心氣、固脾氣、補(bǔ)腎氣之藥無(wú)不有益肺之作用，此用藥可精簡(jiǎn)之處。
最重要處：不可在用藥時(shí)輕易使用有損氣陽(yáng)的藥物。心衰日久，氣竭陽(yáng)耗每多見(jiàn)之。此在我的前二、三講中有失治案可參閱!前車(chē)之鑒，當(dāng)重視之。
三、述心得，當(dāng)言臨證易見(jiàn)錯(cuò)誤
臨床上治療心衰，尤其對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，以下錯(cuò)誤是極易出現(xiàn)的，此是我臨證20余年心得，只言片語(yǔ)，希對(duì)各位有所幫助!
1.錯(cuò)誤一：肺心病，外寒里飲，不假思索使用小青龍湯
肺心病常常由于受寒而誘發(fā)加重，多表現(xiàn)為外寒里飲，小青龍為正治方，然肺心數(shù)年久咳久喘之人，肺氣無(wú)不耗散，不可輕用生麻黃，宜用蘇花、
白果代之宣肺平喘。
2.錯(cuò)誤二：肺心病，外寒里熱，孟浪使用苦寒藥
肺心病日久常有心腎陽(yáng)虛。若感受外邪，表現(xiàn)為外有惡寒發(fā)熱，里有咳痰黃稠，口干等癥，不可孟浪使用大劑苦寒，宜甘涼，勿傷已損之氣陽(yáng)，用藥關(guān)鍵在于中病即止，表解予益氣方中佐入桑
白皮、
魚(yú)腥草等味。
3.錯(cuò)誤三：
上熱下寒證，治上而忘下
心衰多由肺部感染而加重，臨床上有咳嗽咳黃痰，發(fā)熱諸證，同時(shí)有下肢水腫，四肢不溫、畏寒等證，此上熱下寒。初學(xué)者，觀
肺熱證急，清解肺熱而忘下焦陽(yáng)氣虛，用藥寒涼而熄已殘之陽(yáng)，此大忌!宜于交通陰陽(yáng)方中佐入清解肺之品，吾臨床喜用《金匱》
溫經(jīng)湯加魚(yú)腥草、野
蕎麥加減，佐入
瓜蔞、
貝母、桔梗、
桑白皮等味�；蛞�
蘇子降氣湯加減，當(dāng)辨證施治。
4.錯(cuò)誤四：見(jiàn)腫就利尿，不明津液代謝之理
水腫在于心衰最為多見(jiàn)，初學(xué)者一見(jiàn)水腫就大劑使用利尿之品。熟不知，水腫之形成多與腎陽(yáng)虛不能化氣行水，脾氣虛不能轉(zhuǎn)運(yùn)、肺氣虛不能通調(diào)水道有關(guān)，其中最重要處在腎，腎陽(yáng)足自能化氣以行水，凡為氣陽(yáng)虛者，以溫陽(yáng)化氣為大法，佐入健脾宣肺之藥�！毒霸廊珪�(shū)》云治水腫：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出強(qiáng)勉。此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而真愈哉？!”《丹溪心法》云：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)參以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行!我在臨床喜以真武湯佐入大劑黃芪、云苓。桂枝化氣行水當(dāng)適當(dāng)用之。然亦不可忘記辨證選方。
5.錯(cuò)誤5：見(jiàn)舌紅無(wú)苔即言陰虛，不敢使用溫陽(yáng)益氣藥
此在第四講第三點(diǎn)中有詳論，請(qǐng)參閱之，我喜用全真一氣湯加減。
6.錯(cuò)誤6：補(bǔ)氣以黨參代人參，不明藥效
治心衰，常使用需使用人參以固氣，臨床初學(xué)者常喜用黨參代之，此為不當(dāng)，黨參益氣而無(wú)明固脫作用，不可以?xún)r(jià)廉而取之，我在臨床上發(fā)現(xiàn)為使用人參者療效明顯高于黨參!考本草多言人參有大補(bǔ)元?dú)庾饔�，而言黨參多為補(bǔ)益脾氣，二者功效相差遠(yuǎn)矣!現(xiàn)代藥理研究證明，人參有良好的改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌收縮力的作用!
四、心衰病案一則欣賞
我目前雖在心內(nèi)工作，但我不說(shuō)我在醫(yī)院治療心衰的病例�，F(xiàn)在我說(shuō)一個(gè)用純中藥治療的心衰急證給大家。
某年，我返回故里，一個(gè)大山區(qū)里，村里有一50余歲者，久病鄉(xiāng)醫(yī)治療效差，病極重，村民均言要進(jìn)官木了，我回了，大醫(yī)院回來(lái)的醫(yī)生，于是本鄉(xiāng)里的唯一個(gè)學(xué)徒出身的中醫(yī)出面要我給他診治一下（他曾給患者多次診治，一則是希望能看好病人，二則想學(xué)學(xué)我的絕招，呵呵～)：
診患者仰靠于床，喘息不能平臥，胸悶氣促，咳嗽，痰多稀呈泡沫狀，雙下肢重度水腫，捫之不溫，心悸有欲脫感，小便量少。查體：面色黎黑，頸靜脈充盈，以耳貼胸壁可聞及兩肺大量的濕性羅音，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊（無(wú)聽(tīng)診器)，腹膨，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝肋下2指，雙下肢重度水腫。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈結(jié)代，極細(xì)弱。
詳問(wèn)病史，擬診冠心病、心功能衰竭3級(jí)，快速房顫，肺部感染。呵呵～我只能說(shuō)擬診，這全是中醫(yī)的望聞問(wèn)切手法了，沒(méi)任何的西醫(yī)檢查，大山里的人悲哀!
遂辨證為，心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，水飲之邪凌心射肺，有心陽(yáng)欲脫之象。治以溫陽(yáng)化飲，宣痹通陽(yáng)，方用真武湯合瓜蔞薤
白桂枝湯合方 ：
制附片20克（先煎)紅參15克白術(shù)10克
白芍10克生姜15克桂枝10克瓜蔞15克
薤白10克云苓30克生黃芪50克。3劑。
呵呵～這方違反了十八反，為什么我要這樣用，看看那位愛(ài)友能答出!
配好藥，煎好于晚上6時(shí)服下，是夜患者不斷咳吐大量清稀痰涎，至晨痰積一大痰盆，視之有1000余ML，小便量大增，有近2000ML，次日，喘息咳嗽大減，查其下肢腫己減其半。3劑用完，前方去瓜蔞，加桔梗10、細(xì)辛3、五味子10、山萸肉20克，紅參改10克，再進(jìn)五劑，患者咳微，納食增加，下肢水腫盡消，可略高枕而臥。時(shí)當(dāng)返，遂對(duì)那醫(yī)面授調(diào)方大法，后回鄉(xiāng)談與其及此病例，患者經(jīng)治療后，病情轉(zhuǎn)平，一年后再發(fā)心衰而亡。
這一講，講的不多，都是個(gè)人臨床心得，不成系統(tǒng)，寫(xiě)的平淡，看起來(lái)也平淡，但要得來(lái)確不易!我想這點(diǎn)滴的經(jīng)驗(yàn)對(duì)諸位愛(ài)友臨床或許會(huì)有所幫助，能于是，則我心足矣。
第八講 從異病同治談?wù)勓a(bǔ)中益氣湯臨床運(yùn)用
——兼談對(duì)中醫(yī)證的內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)
在我們的中醫(yī)基本理論中對(duì)證的解釋是：“證是反應(yīng)疾病過(guò)程中某一階段的本質(zhì)和整體聯(lián)系的中醫(yī)診斷概念，它是綜合了病因、病位、病性、病勢(shì)、病情、病機(jī)等要素抽象的名”。好象我們各個(gè)不同的版本教材的解釋都差不多。
到底該怎么認(rèn)識(shí)中醫(yī)的“證”呢？
中醫(yī)學(xué)在實(shí)質(zhì)上與西醫(yī)學(xué)有很大的不同，西醫(yī)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度、局部的角度、精確的角度，機(jī)械的、物理的、化學(xué)的角度去認(rèn)識(shí)疾病，因而導(dǎo)致其在治療上的形而下學(xué)論，有細(xì)菌就抗炎，長(zhǎng)了腫瘤就切除，有癌細(xì)胞就化療，不同的個(gè)體在治療上都采用同一個(gè)模式，效果不好，那你只好認(rèn)命了。
中醫(yī)學(xué)不一樣，中醫(yī)學(xué)是在借用古代中國(guó)哲學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合產(chǎn)生的一種醫(yī)學(xué)理理論與模式，它是一門(mén)積極的主動(dòng)追求健康的自我穩(wěn)態(tài)的生態(tài)醫(yī)學(xué)。即強(qiáng)調(diào)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。是一種對(duì)人體內(nèi)在潛力加以努力挖掘和加以提高的理論，在強(qiáng)調(diào)“邪去則正安”的同時(shí)，更注重“正氣存內(nèi)，邪不可干”，主張“治未病”為先。
證在中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。中醫(yī)對(duì)于病理的認(rèn)識(shí)，最重要的就是人體自穩(wěn)態(tài)的失衡，諸如陰陽(yáng)偏頗、寒熱不均、升降失調(diào)、
開(kāi)合失司，或表里不和等等。證很大一方面便指的是這種自穩(wěn)態(tài)失衡的信息，
不僅如此證還包括用藥后的信息，如服桂枝湯后“戢然汗出”的癥為向愈傾向的信息�！秱摗分羞�有大量藥物致病變癥的信息，提出“知犯何逆，隨證治之”的思想。
證在另外是一方面指的是疾病轉(zhuǎn)歸的信息，如《外感溫?zé)崞分赋鰷夭?zhàn)汗出現(xiàn)“倦怠嗜臥，脈靜身涼”的癥狀時(shí)，為正氣即將來(lái)復(fù)，治療上只要求勿擾病人，讓其“以養(yǎng)正氣來(lái)復(fù)”就行了。
總之證是中醫(yī)養(yǎng)生治病和認(rèn)識(shí)的出發(fā)點(diǎn)，是中醫(yī)天人之際關(guān)于健病之變的信息，是中醫(yī)保持和恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)的出發(fā)點(diǎn)的依據(jù)（信息)。
中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)的就是恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)的平衡。
證還有：
藏象反應(yīng)的信息的證
療效反應(yīng)的信息的證
病形反應(yīng)的信息的證
養(yǎng)生因素的信息的證
致病因素的信息的證
治療因素的信息的證
正氣存內(nèi)的信息的證
虛實(shí)之變的信息的證
……
其論可參閱《碥石集》第一集陸廣莘之說(shuō)。
下面從臨床運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的幾個(gè)具體實(shí)例來(lái)簡(jiǎn)單的說(shuō)說(shuō)。
一．尿糖不消，過(guò)用補(bǔ)中益氣湯，而致口唇發(fā)腫
兩年前在門(mén)診看過(guò)一個(gè)病人，這病人是2型
糖尿病的病人，一直服用西藥治療，血糖控制的很好，就是尿糖老是＋＋，在門(mén)診服用了近一年的中藥，視其前面用方，基本上都是從陰虛燥熱立論，大多苦寒，有意思的是病人服用大量苦寒藥后，舌苔依舊是黃膩。時(shí)診兩脈細(xì)而無(wú)力。再問(wèn)平素易倦，喜臥，納食差。遂予
補(bǔ)中益氣湯加減，予方七劑，服方畢，尿糖即轉(zhuǎn)陰性，舌苔已轉(zhuǎn)白，時(shí)我不在，某醫(yī)接手，認(rèn)為效不更方，繼予七劑，再診，患者口唇腫大，我遂改予四君子湯加懷山、芡實(shí)等，服方五劑，唇腫消除，服方鞏固，尿糖一直陰性，血糖也穩(wěn)定。
我們來(lái)看一診給的證的信息：尿糖＋＋，舌苔黃膩，時(shí)診兩脈細(xì)而無(wú)力。再問(wèn)平素易倦，喜臥，納食差。
前醫(yī)一直予服苦寒藥，診斷用藥的依據(jù)就是舌苔黃膩。果真是熱證，服用苦寒藥當(dāng)有效。而“時(shí)診兩脈細(xì)而無(wú)力。再問(wèn)平素易倦，喜臥，納食差”均為中氣虧虛之證，經(jīng)云“中氣不足，溲為之變”，中氣下陷，故小便尿糖陽(yáng)性不消除。清氣下陷，則濁陰上逆，故舌苔黃膩，黃為脾土之色，虛則土色外現(xiàn)，非為熱證之象也。
一診證的信息是中氣下陷，故用補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)舉陷。
二診尿糖即轉(zhuǎn)陰性，舌苔已轉(zhuǎn)白，醫(yī)不知?dú)鈾C(jī)升降已復(fù)，只是脾胃虛弱未復(fù)，而忘消渴陰虛燥熱之病理，再升則過(guò)度，虛火隨芪、升、柴而上沖，故唇腫。
三診仍守脾胃虛弱病機(jī)，健而不升，于四君中加懷山、芡實(shí)益脾陰，則虛火自消，此復(fù)陰陽(yáng)失衡之穩(wěn)態(tài)也。
每一診都有一證，而每一證都是一個(gè)自我穩(wěn)態(tài)失衡是信息，用藥之法則就是恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)，案中明升降之理最為重要，下陷之氣不可升之過(guò)度也，以平為度。
二、氣虛發(fā)熱，用補(bǔ)中益氣湯不除，不明虛中有實(shí)
再說(shuō)一病例，患者男性，40余歲，8月就診，病1月前外感未能及時(shí)治療，一直發(fā)熱不退（體溫37.8～39.0℃)西藥抗炎治療無(wú)效，亦未能查明原因。轉(zhuǎn)診中醫(yī)，時(shí)形體消瘦，發(fā)熱，畏寒喜蓋被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不斷，倦怠嗜臥，四肢困倦，動(dòng)則
氣喘難續(xù)，納差，小便短少不黃，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脈虛大而數(shù)。
一診醫(yī)辨證為中氣虛發(fā)熱，予補(bǔ)中益氣湯加減，服方5劑無(wú)效。
有患者朋友與我熟，請(qǐng)我為之處方。
二診我也認(rèn)為系中氣虛發(fā)熱兼有痰濁伏肺，改用
六君子湯加桑白皮，麥冬等味，3劑而熱除。
現(xiàn)在我們來(lái)看看，一診患者的證提示的信息是一個(gè)中氣虧虛的發(fā)熱，但為什么補(bǔ)中益氣湯無(wú)效？這里就要明白補(bǔ)中益氣湯系一個(gè)用于純虛證的甘溫除熱的方劑，該方升之有余，而降濁的力量不足，因此對(duì)于上實(shí)中虛，痰飲內(nèi)阻的高熱咳嗽患者并不適宜。也就是說(shuō)用補(bǔ)中益氣湯未能很好的把握該方的升降作用，因此不能達(dá)到升清降濁的功效，這里的濁指的是痰濁在肺。
氣虛發(fā)熱，鄧鐵濤老先生說(shuō)過(guò)：“對(duì)于虛實(shí)挾雜之證，除了可采用補(bǔ)中益氣湯作為基本方之外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之輕重，累及臟腑之多寡，兼挾證之有無(wú)等等辨證加減，靈活運(yùn)用……甘溫除大熱，其用方不可拘泥于補(bǔ)中益氣湯”。故改用六君子湯加減，方中四君子甘溫補(bǔ)其中，陳皮半夏降濁而化痰，用麥冬、桑白皮甘寒瀉其火。正合補(bǔ)中益氣湯“惟當(dāng)辛甘溫之劑補(bǔ)其中升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣”之旨，而又無(wú)補(bǔ)中益氣湯降濁不力的弊端。
二診之所以有效，就是能很好把握了證的虛中挾實(shí)的信息。守古法而靈活通變其方。
三．腎病綜合征，先祛實(shí)邪，巧用補(bǔ)中益氣湯收功
這病號(hào)是湖南省高級(jí)人民法院一個(gè)法官，女性，44歲。患者2001年6月10日就診，10余日前感到倦怠乏力，1周后出現(xiàn)下肢輕度水腫，在湖南某省級(jí)醫(yī)院診斷為腎病綜合征，擬予以強(qiáng)的松治療。又到湖南醫(yī)科大學(xué)幾所附院就診，都要給予激素治療。
因害怕使用激素療法改變體形，女人愛(ài)美呀，現(xiàn)在的女性就是這樣，寧可病不好，也不能身材不好，哈哈~
于是就到我們這兒求中醫(yī)治療了，這病人我接手的，當(dāng)時(shí)癥見(jiàn)下肢水腫、倦怠乏力，納差
脘痞，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弱。查：BP120/70mmHg，小便常規(guī)：蛋白++++，24小時(shí)尿蛋白定量7.8g，血漿
白蛋白29.4g/L，TG2.45mmol/L，TC7.12mmol/L，LDL-c4.32mmol/L，HDL-c1.69mmol/L。腎功能正常。辨證為濕熱困脾，方用三仁湯加減：
藿香10g，
佩蘭10g，
白蔻仁4g，杏仁10g，
薏仁30g，厚樸10g，
法夏10g，甘草10。服方5劑，黃膩苔退，呈薄白苔，納增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水腫不減。查尿常規(guī)：蛋白++++。
該病人雖然癥狀有所改善，但看到蛋白尿加號(hào)未減，當(dāng)時(shí)就哭起來(lái)，我就說(shuō)，你別急，治病要一層層來(lái)，再給你開(kāi)個(gè)方，蛋白尿肯定會(huì)下降，為什么，這病我有個(gè)人的心得。
辨證為脾腎兩虧，水濕內(nèi)停。方用其經(jīng)驗(yàn)方加減：生黃芪30g、黨參10g、升麻3g、柴胡5g、芡實(shí)15g、山藥15g、仙茅10g、仙靈脾10g、丹參20g、
菟絲子15g、山楂30、甘草6g。服方15劑，查小便常規(guī)：蛋白+/-，24小時(shí)尿蛋白定量0.3g，血漿白蛋白32g/L，TG2.43mmol/L，TC6.16mmol/L，LDL-c3.82mmol/L，HDL-c1.23mmol/L。后以此方加減治療2月余，諸癥悉除，查24小時(shí)尿蛋白定量0.04g，血漿白蛋白35.6g/L，TG2.17mmol/L，TC4.89mmol/L，LDL-c2.64mmol/L，HDL-c1.26mmol/L。后守方鞏固3個(gè)月，這病人到現(xiàn)在都沒(méi)復(fù)發(fā)過(guò)，和我交了個(gè)朋友，呵呵~。
我們現(xiàn)在來(lái)看該病人的證，第一診給出的信息（證)就是一個(gè)濕熱困脾，所以化濕清熱肯定要放在第一步，為什么？“邪不祛則正不安”!
二診提供的信息就是濕邪已化，脾腎之虧虛證狀顯露的信息：呈薄白苔，納增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水腫不減。查尿常規(guī)：蛋白++++。這個(gè)時(shí)候，就要根據(jù)這個(gè)信息，進(jìn)行調(diào)整自我穩(wěn)態(tài)了�！爸袣獠蛔�，溲為之變”，尿蛋白亦精微所化，中氣下陷，不能固攝，故出現(xiàn)在大量蛋白尿。益氣補(bǔ)中加上芡實(shí)
菟絲子收斂固澀，更用仙茅、仙脾補(bǔ)腎。藥證相符，效如桴鼓!
倘若第一診就用補(bǔ)中益氣湯肯定是不行的，為什么，藥證不符，一證以實(shí)邪為主，如即補(bǔ)之，則犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誡了。所以治療上采用了先祛其實(shí)，后補(bǔ)其虛的手法。
證簡(jiǎn)單的說(shuō)就是某個(gè)階段患者自穩(wěn)態(tài)狀態(tài)的信息，抓住了這信息，你就能駕輕就熟了。
四、神經(jīng)性膀胱，尿不自排，妙用補(bǔ)中益氣湯建功
這個(gè)病人首先是找我導(dǎo)師的，外傷后出現(xiàn)不能自主排尿，常常要等到膀胱脹的很大才自行的溢出點(diǎn)尿來(lái)。先在湖南醫(yī)科大學(xué)診治，確診為外傷后松馳性的神經(jīng)性膀胱。在那治了兩個(gè)月癥狀無(wú)明顯改善，于是專(zhuān)家告訴患者家屬，只好造瘺了!14歲的小男孩要終生帶著一個(gè)尿袋過(guò)日子了，別說(shuō)長(zhǎng)大還要討媳婦，呵呵~這要是造瘺了對(duì)小孩終生帶來(lái)的負(fù)面影響就大了。于是患者的家屬有朋友告訴他，別急著造瘺，先到中醫(yī)院看看，說(shuō)不定會(huì)有希望。
于是就找到了我的導(dǎo)師，我的導(dǎo)師就找到我，說(shuō)這病人交給你管著，你愿意不，呵呵~這樣的病人一般醫(yī)生都不愿意接，為什么，西醫(yī)都定論了，給他判刑了，管也是瞎子點(diǎn)燈白費(fèi)蠟，說(shuō)不定沒(méi)效，患者一個(gè)反咬說(shuō)沒(méi)效你收我干什么，讓我白花錢(qián)!
呵呵~仔細(xì)的問(wèn)了病人的一般地情況，我就告訴病人家屬，說(shuō)你轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，我們給你努力一下，希望能發(fā)生奇跡!患者家屬就高興了，后來(lái)患兒出院時(shí)，家屬說(shuō)你愿意接就知道你有把握，天，要是沒(méi)看出效果，那說(shuō)不定就要費(fèi)一番口舌了!
當(dāng)時(shí)患兒癥見(jiàn)小孩面色（白光)白，精神不振，小便不能自排（一直保留導(dǎo)尿)，每次排尿都要手壓小腹，感小腹脹滿(mǎn)不適，氣短懶言，納差，腰酸畏寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。
這癥狀大家一看就知道提供了一個(gè)中氣虧虛，下元不足的信息，以中氣虛為主，遂予補(bǔ)中益氣湯加減，加
巴戟天、yin羊藿、桂枝溫腎化氣通便。
另予溫針，選穴關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交、陽(yáng)陵泉、足三里等。
也還該那患兒命好，真就出現(xiàn)了奇跡，服方五劑，患者就可自行排出少量小便，但B超顯示膀胱殘留尿很多。
效不更方，服方20劑，患兒起居正常，體重增加了，每次排尿很暢，而且不費(fèi)力，B超顯示，排尿后殘留尿液小于30ml。
其后予以出院，門(mén)診診治，2個(gè)月后復(fù)查排尿后殘存尿小于20ml，患者的家屬是千恩萬(wàn)謝，說(shuō)真不應(yīng)該找西醫(yī)院，白花了兩萬(wàn)多。呵呵~當(dāng)然了，家屬不知道醫(yī)生的痛苦，中醫(yī)也好，西醫(yī)也好，都會(huì)盡力為他診治，對(duì)吧。
我們?cè)賮?lái)看看，這患兒是外傷引起，但整個(gè)治療過(guò)程中并未使用什么化瘀的藥物，為什么，四診得來(lái)的癥狀就是一個(gè)中氣虧虛為主的信息，為什么中醫(yī)要強(qiáng)調(diào)“審證求因”，呵呵~很多人把審證求因中的“因”當(dāng)作病因了，這種理解對(duì)于臨床辨證用藥是十分的不利，他會(huì)誤導(dǎo)你合理的選方!如果作為病因理解，這患兒可能要選
少腹逐瘀湯才行!這里的“因”實(shí)際上說(shuō)的是病機(jī)，是自我穩(wěn)態(tài)失衡的信息。這個(gè)病人給我們提供的信息就是中氣不足，兼有腎陽(yáng)虧虛，你把這二者恢復(fù)了，自我穩(wěn)態(tài)也就復(fù)舊了，陰平陽(yáng)秘了，當(dāng)然臟腑也就能正常的各司其職了。
無(wú)獨(dú)有偶，我在農(nóng)村曾看過(guò)一個(gè)病人，搬貨物上車(chē)，被車(chē)上掉下來(lái)的裝稻的麻袋打傷了頭部，其后一直全身出汗，口渴不止，我不是搞內(nèi)分泌的，想必是損傷引起中樞什么內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致，當(dāng)時(shí)診其脈洪大。予
白虎湯3劑諸癥自除了，要是審證求“因”（病因)，可能
通竅活血湯才是正治，呵，效果該如何，將不得而知。所以我們對(duì)證的認(rèn)識(shí)一定要把“證”看作人體生理功能的某個(gè)階段狀態(tài)的信息，這個(gè)信息就是我們處方用藥或保健等的根據(jù)。
本來(lái)還想接著寫(xiě)兩個(gè)案例，幫助大家進(jìn)一步理解證的含義，有事被打斷，只好以后再續(xù)了。
請(qǐng)諸位愛(ài)友記著中醫(yī)證的重要性，那是你診斷用藥的基礎(chǔ)，這證就是人體在某個(gè)階段反應(yīng)出來(lái)的健康或疾病的信息。你要看好病，關(guān)鍵要把握好這信息。
以上四個(gè)病案，說(shuō)的是異病同治的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的一點(diǎn)體會(huì)，結(jié)合病案說(shuō)了一點(diǎn)個(gè)人對(duì)“證”的看法，純屬個(gè)人觀點(diǎn)，歡迎大家爭(zhēng)論。
第九講 淺說(shuō)汗證的臨床辨治
汗有
自汗、
盜汗之分。經(jīng)典的說(shuō)法是“陽(yáng)虛則自汗，陰虛則盜汗”，《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)“陽(yáng)虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)”此言其大概，然不可拘于此。張景岳說(shuō)“自汗盜汗各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”�！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》上共分五個(gè)證型：肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和、心血不足、
陰虛火旺、濕熱郁蒸，此多言全身汗出之常見(jiàn)證型。然臨床汗出證形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半身汗出種種不一，當(dāng)博而覽之，否則至臨床則易掣肘。
教科書(shū)上的不再重復(fù)，提要說(shuō)說(shuō)臨床常見(jiàn)的汗證證型及治法，雖不全面，但亦有借鑒之處。
頭汗：
常見(jiàn)證型為陽(yáng)明郁熱或濕熱郁蒸，前重以承氣輩加減取法，后者以
茵陳蒿湯或三仁湯等損益施藥。
少見(jiàn)的有肺經(jīng)郁熱，清肺火方中加
桑葉、
桑皮，桑葉劑量宜大，大則有收汗之功。
心窩汗出：
汗為心之液，心窩汗出常見(jiàn)于心陰不足，或心氣虧虛，生脈散加減。
胸部汗出：
胸為心肺之外廓。常見(jiàn)于肺氣虧虛，宜補(bǔ)肺氣固表止汗，補(bǔ)肺氣方合用
玉屏風(fēng)散。心氣陰虛者宜生脈散。
肺主氣，氣郁則血瘀，血瘀者，
血府逐瘀湯加減。
偏身汗出：
偏身汗出，或左邊身汗出，或右邊身汗出，常為氣血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大補(bǔ)湯加減。
又有氣虛血瘀者，宜
補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
下肢
癱瘓證，汗出多在胸腹以上，患處無(wú)汗，病情逐漸好轉(zhuǎn)，汗亦逐漸而下，當(dāng)明白之。
腋汗：
心火旺者，導(dǎo)赤散加減。
手足汗出：
手足汗出而手足心熱者多屬血虛，手足心冷者屬氣虛，于主方中加入斂汗藥
酸棗仁、麻
黃根、碧
桃干、煅牡蠣等味。
亦有心火亢盛或脾胃郁熱者，當(dāng)隨證用藥。
經(jīng)常多腳汗者，用
白礬、葛根各五錢(qián)研末，水煎十?dāng)?shù)沸，每日浸洗。
餐后汗出：
餐后汗出者，多屬脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，谷氣郁蒸，蒸津外泄，宜
香砂六君子湯加減。
醫(yī)案選讀
下面說(shuō)兩個(gè)汗證的治療，第一個(gè)純系汗證，第二個(gè)是挾雜在淋證中的汗證。
案一脫影
什么叫脫影，有些愛(ài)友可能不明白。脫影系盜汗之重癥，言人寐中汗出，汗出浸濕床單，起則床上留一人影狀。
這病人不是我看的，是我的導(dǎo)師看的，但系我親見(jiàn)并記錄下來(lái)的。一日來(lái)一30歲的男性，言寐則汗，醒起則床上留一汗?jié)竦娜擞盃�。病已七年。同時(shí)提供了厚厚的3本病歷。我的導(dǎo)師未看病，先看病歷，湖南眾多名家多為其診治過(guò)!
看完病歷，導(dǎo)師凝神為其診脈，良久，問(wèn)道“陰囊潮濕嗎”，答曰“潮濕”�！靶杂趺礃樱俊�，答曰“低下�！薄皠趧t易倦嗎？”答曰“易倦”。
導(dǎo)師遂起筆書(shū)脈案如下：
寢汗七年，諸法不應(yīng)，陰囊潮濕，性欲低下，脈細(xì)弱，沉部尤甚。經(jīng)曰“腎病，寢汗出，憎風(fēng)”，從腎論治。
脾腎雙補(bǔ)丸加仙茅、yin羊藿、
浮小麥、
麻黃根。15劑。
患者服方10劑，汗即止，15劑服完，除勞則易倦外，諸證若失。繼與脾腎雙補(bǔ)丸加減鞏固，病痊。
當(dāng)時(shí)我感到很怪，如此七年之病，怎么問(wèn)診僅三又兩語(yǔ)就完，而療效又如此神奇。師曰：病人提供的病歷提供了大量的信息，各種癥狀描述十分全面。唯無(wú)腎虛寢汗之癥狀記載，而陰囊潮濕，性欲低下病人一般地是不會(huì)自己說(shuō)出來(lái)的。前面的醫(yī)生諸法不應(yīng)，當(dāng)從新的角度重新出法診治，所以問(wèn)診雖簡(jiǎn)但并不簡(jiǎn)單。經(jīng)言：“腎病，寢汗出，憎風(fēng)”，汗證常法不應(yīng)，當(dāng)從腎入手考慮。
案二淋證挾汗證
某女，56歲，3個(gè)月前因長(zhǎng)期打麻將憋尿不解后出現(xiàn)小便頻數(shù)，尿急、尿痛，后在湖南某醫(yī)科大學(xué)住院治療二個(gè)月，各種抗生素遍用，癥狀未能緩解，曾經(jīng)膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，腎臟檢查正常，小便培養(yǎng)陰性，診為尿道綜合征，該西醫(yī)院泌尿?qū)＜沂譄o(wú)策，建議中醫(yī)治療來(lái)我院，來(lái)院時(shí)三大常規(guī)陰性、各種生化檢查未發(fā)現(xiàn)為陽(yáng)性結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)服用中藥補(bǔ)中益氣湯、無(wú)比
山藥丸、八正散配合西藥抗炎鎮(zhèn)定（服安定每日夜尿10次，不服則20余次)等治療月余癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，該患者仍希望寄于中醫(yī)，特請(qǐng)會(huì)診。
時(shí)癥見(jiàn)：尿頻每日多達(dá)30余次，排尿有不暢之感，精神抑郁，形體畏寒，每晚需穿厚衣棉褲入睡，動(dòng)則短氣，汗出如雨，頭濕如水浸，夜寐不安，手足心熱，口干每日需飲冷水2000余ml舌質(zhì)淡，無(wú)苔，但舌質(zhì)上滿(mǎn)布津液，脈沉細(xì)。治從陰中求陽(yáng)，
金匱腎氣丸加減。
制附片（先煎)6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g
熟地30g
丹皮10g云苓15g
鳳尾草15g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g5劑
另用吳茱萸研末外敷涌泉穴引火歸原。
二診：小便頻明顯減少，夜行10余次，形體畏寒大減，已可脫衣入睡，僅背部、兩腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷飲，但每天飲水只有500ml（原為2000ml)，唯動(dòng)則短氣，汗出如雨未減，舌質(zhì)淡，無(wú)苔，但舌質(zhì)上滿(mǎn)布津液，脈沉細(xì)。
制附片（先煎)6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g煅牡蠣30g煅
龍骨30g鳳尾草15g苦參30g
另用五倍子研末外敷神闕穴，收斂止汗。5劑。
三診：汗出止，唯小便頻，但次數(shù)明顯減少，每次小便時(shí)感較前順暢且量量增加，輕度畏寒，不再渴飲熱水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
制附片（先煎)6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g
土茯苓20g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g5劑
另用溫針：關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交、足三里等
四診：尿頻癥狀除，小便順暢，仍感輕度乏力，畏冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。
命其朝服
補(bǔ)中益氣丸，暮服金匱腎氣丸，遂予出院。
這個(gè)案子我不加以解析，請(qǐng)愛(ài)友們自己思考治療的思路
第十講 莫把“炎癥”當(dāng)“熱證”
——從病案淺談中醫(yī)藥在感染性疾病中運(yùn)用的誤區(qū)
今天就“炎癥”中藥的運(yùn)用說(shuō)說(shuō)個(gè)人的一點(diǎn)看法。
一提到感染性疾病，可能大家就會(huì)想到西藥的抗炎治療，在病房工作過(guò)的同志可能知道，特別是在西醫(yī)院轉(zhuǎn)到中醫(yī)院求中西醫(yī)結(jié)合治療的患感染性疾病的患者，很多患者由于長(zhǎng)期的抗炎治療，伴發(fā)了霉菌感染，或腸道菌群失調(diào)，西醫(yī)的治療都是針對(duì)細(xì)菌來(lái)，有細(xì)菌感染，就要抗炎，忽視了人體自我免疫功能的調(diào)節(jié)，即治療病也致了病，呵呵!
前面我說(shuō)過(guò)中醫(yī)的治療關(guān)鍵在于平衡陰陽(yáng)，有是證用是藥，最后達(dá)到陰平陽(yáng)秘，這和炎性疾病有什么關(guān)系？炎性疾病最常用的治療法則是清熱解毒，這話(huà)是對(duì)的，但不要忘記就中醫(yī)外科來(lái)說(shuō)，有消、托、補(bǔ)三大法之分，為什么，疾病的階段不同，人體的氣血陰陽(yáng)存在著不同病理變化，所以呀，還是最強(qiáng)調(diào)辨證施治，尤其是要把握人體的正氣，即陰陽(yáng)氣血的盈虧。
下面通過(guò)幾個(gè)病案來(lái)加以討論。
病案一、對(duì)口疽
這是我做學(xué)生時(shí)跟隨老師看的一病例，某患者，60余歲，患糖尿病多年，三月前患對(duì)口疽，也就是項(xiàng)后毛際處患蜂窩組織炎，經(jīng)西醫(yī)抗炎治療病情未能控制，潰后，瘡口不斂，有少量干燥膿性分泌物，瘡口干紅，疼痛難忍，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。
首診老師要我開(kāi)方，上課時(shí)老師說(shuō)過(guò)清熱解毒藥有良好的抗炎作用，遂予五味
消毒飲加減，服方10劑，患者癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。
二診，老師予知柏地方湯，服方7劑，瘡口紅活，有收斂之象，服方20余劑，瘡口得平。
這案子大家從中看出了點(diǎn)什么？
按大家的想象，可能是清熱解毒的力量較強(qiáng)，應(yīng)該是
五味消毒飲比知柏地黃湯效果好，可能還有人會(huì)問(wèn)，就外科書(shū)上也沒(méi)有用知柏地黃湯治療對(duì)口疽的說(shuō)法，呵呵，別急，我們來(lái)慢慢分析一下。
患者為糖尿病患者，糖尿病患者并發(fā)感染，西藥抗炎效果不好，這是眾所周知的事。糖尿病在中醫(yī)屬消渴的范疇，其病機(jī)特點(diǎn)是陰虛火旺。足太少陰腎經(jīng)“貫脊屬腎”，足少陰腎經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相表里，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“還出別下項(xiàng)，……挾脊抵腰中”。患者腎經(jīng)陰火沿腎經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上沖，客于項(xiàng)部，損肌化腐為膿，發(fā)為對(duì)口疽。其病機(jī)屬虛火。五味消毒飲是針對(duì)實(shí)火來(lái)的，故使用五味消毒飲效果不好。知柏地黃湯則是針對(duì)腎經(jīng)虛火，滋陰降火，故其取得效果也在情理之中了。由此可見(jiàn)即便是炎證，也當(dāng)注重陰陽(yáng)的平衡，分清虛實(shí)，有是證用是藥，千萬(wàn)不能陷于炎證必用清熱解毒的誤區(qū)不能自撥。
病案二骨髓炎
這個(gè)案子是我做學(xué)生時(shí)跟隨皖南外科名醫(yī)徐少熬開(kāi)門(mén)大弟子肖波醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)親眼所見(jiàn)并記錄的。一肥東縣14歲小孩患右脛骨骨髓炎年余，多處治療，病情未能控制，家中已經(jīng)變賣(mài)了住房，最后X片顯示有大量死骨，竇道也常有小塊死骨排出，安徽省立醫(yī)院告訴家屬只能截肢了。家屬不死心啊，于是打聽(tīng)到皖南有個(gè)名醫(yī)叫徐少熬，看外科疑難雜癥很有水平，于是就千里迢迢來(lái)到皖南名城蕪湖，到了蕪湖中醫(yī)院一打聽(tīng)，徐早已死了，患者家屬絕望了，在掛號(hào)大廳就嚎陶大哭。于是有熱心告訴徐死了，他有門(mén)人在，可以找他的門(mén)人試試，于是就找到了肖波，當(dāng)時(shí)我就在跟他抄方�；颊咭呀�(jīng)不能不能站立，下肢肌膚發(fā)暗，竇道口流出清稀膿質(zhì)，無(wú)臭味，患兒面色蒼白，四肢不溫，已是五月天氣，還穿著夾襖，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱�？赐瓴�，這肖老師開(kāi)出了個(gè)
陽(yáng)和湯，呵呵～大家可能就明白了，溫陽(yáng)通絡(luò)散結(jié)，效果如何，服方30劑，患者氣色紅潤(rùn)，竇道口無(wú)死骨排出，變的紅活起來(lái)，3月竇道口收，X片顯示已無(wú)死骨，患兒后來(lái)就能慢慢的自己行走起來(lái)。后來(lái)小孩的父親來(lái)到醫(yī)院，一進(jìn)大門(mén)就跪著舉著一面錦旗，是一步一叩頭的送到外科診室，大家肯定不信，那是上個(gè)世紀(jì)80年代初期的事，那個(gè)時(shí)候中國(guó)的農(nóng)村老百姓純啊!
這個(gè)病案我不加以分析了，大家復(fù)習(xí)一下陽(yáng)和湯的功效、主治，可能就能明白，可是要是在現(xiàn)在，可能大家不會(huì)這樣去做，為什么？有炎癥了，當(dāng)然就要清熱解毒，現(xiàn)在的中藥藥理研究證明，清熱解毒藥才具有良好的的抗炎作用，可是你別忘記，中醫(yī)的精髓就是辨證施治，違背了中醫(yī)的要點(diǎn)，
盲目的跟從西醫(yī)或者所謂的中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，可能你就會(huì)誤入岐途，這病你要是用清熱解毒藥，效果會(huì)這樣嗎？我想，對(duì)中醫(yī)有所認(rèn)識(shí)的人，可能會(huì)給你一個(gè)明白的答案!看一下中醫(yī)外科的消、托、補(bǔ)三大法，你可能會(huì)有新的認(rèn)識(shí)!
病案三大葉性肺炎
這病人是20年前我在一個(gè)邊遠(yuǎn)地區(qū)看的病，這里請(qǐng)大家注意，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。這病人70余歲，發(fā)熱惡寒，咳嗽，咳痰黃稠，咳吐不爽3天入院，當(dāng)時(shí)是舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。X片顯示大葉性肺炎。農(nóng)村里條件差，老百姓沒(méi)錢(qián)，怎么辦��？用點(diǎn)
青霉素，320萬(wàn)單位，靜滴，每日兩次。當(dāng)時(shí)我們那有上級(jí)醫(yī)院來(lái)指導(dǎo)工作的主治醫(yī)生，看了我的醫(yī)囑，說(shuō)你會(huì)把這病人看死，呵呵～你說(shuō)，這話(huà)你聽(tīng)到是什么味，那時(shí)我年青，剛從學(xué)校畢業(yè)兩年，初出牛犢不怕虎，我才不信他的呢，一邊用西藥，一邊開(kāi)個(gè)
麻杏石甘湯，呵呵～兩劑體溫從40℃下降到37.8℃，可是就這37.8℃的熱接著三天就退不了，病人沒(méi)錢(qián)就要出院，你不能看著病人死啊，我就給病人開(kāi)方，當(dāng)時(shí)病人口干，不思飲食，低熱，咳嗽痰少難以咳出，舌質(zhì)紅，無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。給病人開(kāi)出個(gè)益胃散，當(dāng)中并沒(méi)有加任何的苦寒泄熱的藥物，病人帶方出院，沒(méi)有再用任何的抗炎藥，服方3劑，第四天病人來(lái)復(fù)診，說(shuō)吃完方，食欲就來(lái)了，熱也退了，精神頭也來(lái)了，呵，或許你不信�！锻飧袦�?zé)崞氛f(shuō)的好，熱病“不耗腎液，必傷胃陰”，對(duì)啊，你實(shí)踐了，你就知道了。大家在學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》的時(shí)候都知道保護(hù)胃陰的重要性，真到了臨床，有幾人能做到？!這病人最后就是養(yǎng)陰益氣，病就痊愈了!總共不到50元錢(qián)，當(dāng)然是那時(shí)候的錢(qián)了，呵～要是現(xiàn)在，一個(gè)大葉性肺炎你就用5天青霉素，還是老年病人，你敢嗎？你絕對(duì)不敢這樣做!
上個(gè)月我們病房從骨傷科轉(zhuǎn)來(lái)一支氣管肺炎的病人，就是個(gè)肺
胃陰虛的病人，在骨傷病房什么抗生素都用了，十幾天就是無(wú)效，不思飲食，發(fā)熱不退。到了內(nèi)科，抗生素比骨傷用的低多了，唯一的就是給病人加了個(gè)益胃散加魚(yú)腥草、
蘆根的中藥方，第三天病人熱退，思食，調(diào)理一周就出院了，你說(shuō)這是中藥的效果，還是西藥的效果，可能眾說(shuō)不一，當(dāng)然我認(rèn)為中藥是起了絕對(duì)的作用!
我舉這個(gè)例子的目的是告訴大家，中醫(yī)在熱病的治療當(dāng)中是有自己的特色的，不要只相信西醫(yī)的抗炎治療對(duì)炎癥才有效果，更不能把中醫(yī)的清熱解毒和西醫(yī)的抗炎等同起來(lái)!中醫(yī)只要你辨證正確，你同樣會(huì)取得極為理想的效果。治療上不要把“炎癥”當(dāng)作熱，有人說(shuō)“炎”是兩個(gè)“火”加在一起的，只有清熱瀉火才是正治，如是，你是個(gè)庸醫(yī)無(wú)疑了!
病案四流腦
這是我的碩導(dǎo)看的病，那是好多年前的事，一個(gè)15歲的小孩，患流腦在省人民醫(yī)院住院治療一周，病人就是昏迷不醒，高熱不退，汗出熱而粘手，面部有垢一層，西醫(yī)院治療無(wú)效，有人告訴患者的家屬，說(shuō)找找中醫(yī)吧，有人就介紹我前面說(shuō)的導(dǎo)師，當(dāng)時(shí)我跟著去，師撬開(kāi)病人的口，見(jiàn)舌質(zhì)紅，滿(mǎn)口白苔，脈細(xì)數(shù)!當(dāng)時(shí)我的導(dǎo)師就開(kāi)個(gè)方來(lái)，諸位可能會(huì)問(wèn)，病人昏迷不醒怎么服藥啊，呵呵～病人插有胃管啊!第二天病人醒來(lái)了，他的主治醫(yī)生和病房主任都感到吃驚，為什么啊，他們告訴患者家屬，沒(méi)希望了，呵呵～，醒來(lái)了，當(dāng)然要問(wèn)，問(wèn)了，這主任帶著
主治醫(yī)師就到了我們醫(yī)院找到我的導(dǎo)師，要求傳授此方，哈哈～我的導(dǎo)師要我拿出方劑書(shū)來(lái)，翻到
甘露消毒丹，遞給來(lái)者，就此方爾!
試問(wèn)這甘露消毒丹中有幾味藥是清熱解毒的？
無(wú)獨(dú)有偶，我們這兒的一個(gè)全國(guó)知名的教授熊繼柏教授，有一次到貧困地區(qū)支邊，在某縣醫(yī)院會(huì)診一“乙腦”6歲患兒，6天昏不醒，診治完畢，開(kāi)出個(gè)
菖蒲郁金湯，并未加任何現(xiàn)代研究證明能抗病毒的中藥如
板蘭根、
大青葉、
貫眾等品。開(kāi)完方，老教授傻了，怎么服進(jìn)去啊，還是病房的護(hù)士長(zhǎng)出了主意。說(shuō)老教授，開(kāi)方是你的事，服藥是我的事，鼻飼!呵呵～第二天，患兒就清醒了，當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)對(duì)熊老教授是佩服的五體投地!老教授每談及此事，就說(shuō)，還是吸取點(diǎn)現(xiàn)代的東西，要不我的方再好，也沒(méi)辦法喂進(jìn)去，當(dāng)然了，這菖蒲郁金湯是起了重要作用的，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，取其善者而用之!
舉這兩個(gè)例子同樣告訴大家，中醫(yī)的治療關(guān)鍵在于辨證施治，有是證用是藥!
不要把中醫(yī)的清熱解毒藥和西醫(yī)的抗生素等同起來(lái)，中醫(yī)對(duì)于炎性疾病的治療同樣要講究辨證施治，離開(kāi)了辨證施治，你想取得滿(mǎn)意的臨床效果是不能的!
“炎癥”不等同于“熱癥”，希望所有**的朋友們跳出這個(gè)圈子!這一講和以前一樣，我沒(méi)做深層次的中醫(yī)理論講解，希望大家通過(guò)我所說(shuō)的病例能悟出點(diǎn)東西，能于是，我心足矣!
劉新祥教授醫(yī)案選評(píng)（一)
劉新祥教授，即前文中所述筆者所師者之一。不足弱冠，先師承湖南瀏陽(yáng)中醫(yī)傷寒名家陳意范，臨證數(shù)年，復(fù)入湖南國(guó)醫(yī)進(jìn)修學(xué)校學(xué)習(xí)，后跟隨全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科名家曾紹裘伺診五年，盡得其傳。治病多宗李東垣、張景岳之說(shuō)，強(qiáng)調(diào)從脾腎入手治療內(nèi)科雜病，每每應(yīng)手效驗(yàn)，出奇制勝�，F(xiàn)日診中醫(yī)病號(hào)五、六十余人，用方精而簡(jiǎn)。甘于平淡，重臨床而少于著述。摘其臨床驗(yàn)案，加以評(píng)析，供諸位學(xué)習(xí)耳。
盜汗（1)
女性，59歲�；颊唛L(zhǎng)時(shí)間夜間濕衣濕被。苔薄黃，脈小弦。
黃芪30g浮小麥30g五味10g白芍15g茯苓15g西洋參5g
百合30g
蘇葉3g熟地10g甘草5g×7劑
按：此案汗證，屬心腎陰虧，“心在液為汗”。方以生脈散以西洋參易人參重在益心陰。佐以生白芍、甘草酸甘化陰，《素問(wèn)•評(píng)熱論》云：“汗者，精氣也”�！稖夭l辨•汗論》云：“蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料……陰精不足，多能自出”。吳鞠通說(shuō)：“用甘涼潤(rùn)入腎，培養(yǎng)其陰精材料，以為止汗之地”。故用熟地益精。復(fù)佐入黃芪益中固表止汗。百合、蘇葉日開(kāi)而暮閉，引陽(yáng)入陰，患者有
失眠一證，病案中省去也，當(dāng)細(xì)心體會(huì)。
盜汗(2)
女性，39歲。夜間濕衣濕被反復(fù)發(fā)作，口干，大便結(jié)。舌紅，少苔，脈細(xì)。方。
擬
當(dāng)歸六黃湯加減。
黃芪30g熟地15g當(dāng)歸10g
黃柏10g煅龍牡各15g白芍15g麥冬15g
蓮心5g丹參15g甘 草5g×7劑
二診盜汗次數(shù)減少，大便仍結(jié)。舌紅，少苔，脈細(xì)。
擬上方去蓮心，黃柏，加
棗皮15g五味10g×7劑
按：此案亦屬陰虧，與上案相比，有虛火上炎耳。方以當(dāng)歸六黃湯滋陰降火，固表止汗。佐以生白芍、甘草酸甘化陰以滋汗源，煅龍牡收斂止汗。汗為心之液，故佐入麥冬、
蓮子心、丹參清心火。二診虛火折，去黃柏，加棗皮、五味滋補(bǔ)腎陰，五臟之陰精皆根于腎也。
盜汗（3)
男，27歲。腰酸痛，冬春季節(jié)經(jīng)常盜汗，脫影。
黃芪30g茯苓15g西黨參15g浮小麥10g麻黃根10g五味10g巴戟天10g
肉蓯蓉15g甘草6g×5劑
二診盜汗好轉(zhuǎn)
上方加熟地30g×7劑
三診汗止，前方鞏固。
按：張景岳說(shuō)“無(wú)火而汗出者，以表氣不固，陽(yáng)虛可知也”�！夺t(yī)原》說(shuō):“衛(wèi)氣賴(lài)下焦陰中真陽(yáng),以外出中、上焦,故衛(wèi)氣出于下焦”.《醫(yī)宗金鑒》中說(shuō):“衛(wèi)行脈外,故屬于陽(yáng)也,然營(yíng)衛(wèi)之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣”,可見(jiàn)腎是通過(guò)衛(wèi)氣而司汗孔開(kāi)合,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)汗液的調(diào)節(jié)作用。腰酸痛，冬春季節(jié)經(jīng)常盜汗，腎虛而衛(wèi)表不固也。方以巴戟天、肉蓯蓉溫腎陽(yáng)，黃芪、黨參、茯苓健脾益氣，中氣足，衛(wèi)陽(yáng)生化有源，衛(wèi)外自固。經(jīng)曰“陽(yáng)在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”。浮小麥、麻黃根、五味酸收斂汗，全方標(biāo)本同治，二診證好轉(zhuǎn)，再入熟地益腎精，“汗者，精氣也”。 松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
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