調(diào)和營(yíng)衛(wèi)與
桂枝湯（云南戴麗三)
桂枝湯是《
傷寒論》的代表方之一，仲景方約二百余首，其中用
桂枝湯加減變化而出者，計(jì)有二十八方，約占七分之一。此方不僅用于外感風(fēng)寒表虛證，且大量用于臨床各科之無表證者。前人柯韻伯、王子接、鄭欽安都談到本方既是解表劑，又是和里劑，尤其王子接論述傷寒方，列
桂枝湯為和劑祖方。歷代醫(yī)家稱譽(yù)此方為仲景“群方之冠”。實(shí)踐證明，
桂枝湯功用既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又能燮理陰陽(yáng)，與
麻黃湯之專于發(fā)表，及三承氣湯之專于攻里者不同。正因?yàn)樗哂薪獗砗屠锏墓π�，因此，可用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不足及陰陽(yáng)失調(diào)所導(dǎo)致的許多病癥。但是，歷代注解《傷寒論》的某些醫(yī)家，大多將它局限于治
太陽(yáng)表虛證�，F(xiàn)代出版的某些方劑專書亦只強(qiáng)調(diào)其解表的一面，而忽視其更為重要和里的一面，易使讀者產(chǎn)生
桂枝湯僅能用于外感表證的錯(cuò)覺，限制了該方對(duì)許多里證的運(yùn)用。特別是晉朝王叔和“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”一語出來后，有的醫(yī)家臨證時(shí)不加分析，有的甚至對(duì)桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方，或?qū)⒅藶榈貏澚私麉^(qū)。實(shí)踐證明，《傷寒論》所載之方劑，是有理論根據(jù)的，并有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆ǘ瓤裳Ｈ珉x開理論而談方劑的效能和運(yùn)用，必·將成為無源之水，無本之木，至有“千方易得，一效難獲”之嘆。古代方劑，特別是經(jīng)方，其組成一般都貫穿著理、法、方、藥的有機(jī)聯(lián)系。方與藥，蘊(yùn)藏著質(zhì)量互變的規(guī)律；證與方，體現(xiàn)著異病同治、同病異治的辯證思想。掌握方劑的運(yùn)用，必須首先掌握制方的原理，只有在理論的指導(dǎo)下，方能使治法、方劑和藥物相互緊密聯(lián)系起來，從而在中醫(yī)辨證論治過程中體現(xiàn)出理、法、方、藥的統(tǒng)一性。所謂善學(xué)者，取其法，而不泥其方。這說明重視理論學(xué)習(xí)，掌握精神實(shí)質(zhì)的重要性。只有如此，才能真正理解和掌握經(jīng)方的效用，擴(kuò)大其治療范圍，突破人為的局限。一、營(yíng)衛(wèi)概要
桂枝湯主要功效是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)，它不僅用于外，感表虛證，更重要的是用于內(nèi)傷營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失調(diào)的許多疾病，這就有必要系統(tǒng)而概要地回顧一下有關(guān)營(yíng)衛(wèi)方面的理論，以加深對(duì)
桂枝湯方義的理解，更好地掌握其臨床運(yùn)用。
(一)營(yíng)衛(wèi)的生成 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無端�！本唧w地描述了營(yíng)衛(wèi)的生成，來源于飲食物經(jīng)過中焦脾胃的吸收轉(zhuǎn)化而成的“精氣”(指具有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值者)，通過心肺的氣化作用則化為營(yíng)氣與衛(wèi)氣。
(二)營(yíng)衛(wèi)的分布與生理功能 《素問·痹論篇》云：“榮者(榮與營(yíng)通用)，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下。貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣饌疾滑利。不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于
盲膜，散于胸腹�！敝赋隽藸I(yíng)與衛(wèi)性質(zhì)不同，故功能和分布也不同。《靈樞·邪客篇》云：“營(yíng)氣者，泌其淖液，注之于脈，化以為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之懔疾，而先行以分肉四末皮膚之間而不休者也”。指出了營(yíng)氣系精氣之柔和成分，是水谷入胃，借中焦熱能，吸取其汁液，
流注于脈中，化而為血，故常營(yíng)血并稱。衛(wèi)氣乃水谷入胃，是中焦之熱能所蒸發(fā)出的氣體，屬精氣之雄厚成分，不能入于血脈之中，只能循宗氣而分布于血脈之外，運(yùn)行于皮膚，分肉和四末，故常肺衛(wèi)并稱。但兩者之間是相互為用，不可分割的，正如張景岳所說：“衛(wèi)主氣而在外．然亦何嘗無血，營(yíng)主血而在內(nèi)，然亦何嘗無氣。故營(yíng)中未必?zé)o衛(wèi)，衛(wèi)中未必?zé)o榮，但行于內(nèi)者，便謂之榮，行于外者，便謂之衛(wèi)。此人身陰陽(yáng)之道，分之則二，合之則一而已。”這更加具體地論述了營(yíng)、衛(wèi)、氣、血的實(shí)質(zhì)與功能及其分布的不同。
(三)營(yíng)衛(wèi)與臟腑的關(guān)系 《難經(jīng)》第三十二難云：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營(yíng)周于外。”具體的指出了心肺與氣血榮衛(wèi)的密切關(guān)系。由于心主血，肺主氣，營(yíng)衛(wèi)統(tǒng)掇氣血，心肺為之主宰，經(jīng)氣的環(huán)流，促進(jìn)了營(yíng)血運(yùn)行全身，揭示了營(yíng)衛(wèi)直接與心肺的關(guān)系，與氣血相連。營(yíng)衛(wèi)與氣血，營(yíng)衛(wèi)與心肺，均存在著內(nèi)在的緊密關(guān)系。若進(jìn)一步加以探討，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，根據(jù)營(yíng)衛(wèi)統(tǒng)攝氣血及張景岳所云：“血中有氣，氣中有血”的理論，血液的進(jìn)行和統(tǒng)攝，必須靠氣的推動(dòng)，才能發(fā)揮作用，才能保持一定的溫度。如果營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)不虛，則心、肝、脾功能正常；否則易導(dǎo)致這些內(nèi)臟功能的紊亂。脾不僅能統(tǒng)血，還能益氣，因能益氣，才能使水谷精微化生營(yíng)衛(wèi)。故金元四大家之一的李東恒說：“胃為衛(wèi)之本，脾乃營(yíng)之源�！闭f明脾胃乃營(yíng)衛(wèi)生化之源。腎主諸陽(yáng)，衛(wèi)為氣，屬陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)與腎陽(yáng)相通，營(yíng)衛(wèi)雖生化于中焦，但屬陽(yáng)氣的衛(wèi)氣卻出于下焦” (見《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》)，可見衛(wèi)氣與腎密切相關(guān)。綜上所述，營(yíng)衛(wèi)與心、肺、肝、腎、脾胃有著十分密切的關(guān)系。換句話說，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)和補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，有助于這些畦腑功能活動(dòng)的加強(qiáng)。亦可以說，這些臟腑的某些疾病，當(dāng)反應(yīng)出營(yíng)衛(wèi)失調(diào)或營(yíng)衛(wèi)不足時(shí)，通過調(diào)和營(yíng)衛(wèi)或補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，即可得到糾正或恢復(fù)。
(四)營(yíng)衛(wèi)的病理表現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)的生理功能正如前述，當(dāng)其功能正常時(shí)，由于有營(yíng)血榮養(yǎng)，衛(wèi)氣衛(wèi)外，則無病理狀態(tài)出現(xiàn)。一旦營(yíng)衛(wèi)失調(diào)或不足．則產(chǎn)生病理反應(yīng)。如“衛(wèi)氣失司”，臨床就產(chǎn)生風(fēng)邪傷衛(wèi)的太陽(yáng)表虛有汗的
桂枝湯證。如營(yíng)虛不和，臨床就容易產(chǎn)生寒邪傷營(yíng)的
太陽(yáng)表實(shí)無汗的
麻黃湯證，這僅只是風(fēng)、寒二邪侵犯營(yíng)衛(wèi)在病機(jī)上的區(qū)別之一。但“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。 (見《靈樞·百病始生篇》)。宋代醫(yī)家嚴(yán)用和說：“大抵人之有生，以元?dú)鉃楦瑺I(yíng)衛(wèi)為本，根本強(qiáng)壯，營(yíng)衛(wèi)和平，腠理致密，外邪客氣，焉能為害�！敝赋隽嗽�?dú)夂蜖I(yíng)衛(wèi)乃人之根本，營(yíng)衛(wèi)和平，則外邪難犯。營(yíng)衛(wèi)久虛，還可出現(xiàn)某些較為嚴(yán)重的疾病�！端貑枴つ嬲{(diào)論》指出：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也�！敝赋雠R床上許多肢體麻木，運(yùn)動(dòng)受障的某些病證的發(fā)生，與營(yíng)衛(wèi)俱虛有密切的關(guān)系。除上述者外，有些慢性病的某一階段，營(yíng)病及衛(wèi)，衛(wèi)病及營(yíng)，二者不可截然分開。但臨床往往易被忽視，或不易鑒別，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣化功能不足又是某些疾病發(fā)展變化的關(guān)鍵所在。只要糾正了營(yíng)衛(wèi)失調(diào)或增強(qiáng)了營(yíng)衛(wèi)功能，疾病就可逐漸趨向好轉(zhuǎn)。如忽視了調(diào)整營(yíng)衛(wèi)功能，疾病就可逐漸轉(zhuǎn)向縱深發(fā)展或日趨嚴(yán)重。因此緊緊掌握增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)功能的調(diào)治方法，對(duì)疾病的發(fā)展變化起著決定性的作用。二、
桂枝湯方解
桂枝湯由桂枝、杭芍、
甘草、生
姜、
大棗五味藥物組成。因其配伍巧妙，具有滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)功能等功效，本方剛?cè)嵯酀?jì)，補(bǔ)散兼施，扶正祛邪，堪稱制方典范。桂枝味辛，性溫，陽(yáng)也。有助陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)脈，化濕利水之功效，尤能助心肺之陽(yáng)。其歸經(jīng)入心、肺、膀胱。如臨床常用之
五苓散，因配伍桂枝助膀胱之氣化功能，五苓散才能起通調(diào)水道的作用。概括其功用，具有和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中等六大功效。杭芍味酸，性寒，陰也。取味酸能收斂營(yíng)陰(即止汗、止血、止津液耗散)，性寒能入營(yíng)，具補(bǔ)血、平肝、止痛之效。
生姜味辛辣，性溫，發(fā)散風(fēng)寒，溫中止嘔，配桂枝增強(qiáng)助衛(wèi)陽(yáng)，解肌表，除外邪之功。二者合用為姜桂湯，辛甘化陽(yáng)，以調(diào)周身之陽(yáng)氣。大棗昧甘，性溫，配
芍藥補(bǔ)營(yíng)陰，二者配伍，酸甘化陰，以滋周身之陰液。甘草昧甘，性平，通行十二經(jīng)，有護(hù)衛(wèi)中氣，調(diào)和諸藥，安內(nèi)攘外之功。配桂枝為桂枝甘草湯，能溫補(bǔ)心陽(yáng)；配芍藥為
芍藥甘草湯，能和營(yíng)養(yǎng)陰，舒攣止痛。總之，從
桂枝湯的兩味主藥來看，桂枝辛溫．助衛(wèi)陽(yáng)發(fā)汗，芍藥酸收助營(yíng)陰止汗，兩藥相合，在于通過桂枝助衛(wèi)陽(yáng)、發(fā)汗之功，使外邪隨汗而解，通過杭芍的助營(yíng)陰止汗之功，保護(hù)營(yíng)陰不致被再度損傷。二者配合是發(fā)汗之中寓斂汗之旨，既發(fā)汗，又止汗，既矛盾，又統(tǒng)一的作用，揭示了營(yíng)衛(wèi)的功能與作用以及
桂枝湯一表一里，一陰一陽(yáng)，故謂之和劑。前人所謂
桂枝湯“外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)”之論，頗符合臨床實(shí)踐。三、臨床運(yùn)用以
桂枝湯加減在臨床上的運(yùn)用比較廣泛，今擇其常見者，簡(jiǎn)介如下：
(一)更年期營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 《素問·上古天真論》云�！芭恿撸�(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七，任脈虛，太陽(yáng)脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”論述婦女年進(jìn)四十以后生理上的變化過程，由于營(yíng)衛(wèi)與心肺相連，與氣血相關(guān)，心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，氣血精液逐漸衰退，沖任二脈失于滋養(yǎng)之源，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，營(yíng)血不足，時(shí)而潮熱、出汗，時(shí)而畏寒、惡風(fēng)，血不養(yǎng)心，時(shí)而
心悸，時(shí)而虛煩不眠，營(yíng)虛不與衛(wèi)和，則見肌肉跳動(dòng)，四肢痠脹，浮腫等癥。從病理變化過程來看，初期由于營(yíng)衛(wèi)不和，舌多淡潤(rùn)，脈多弦虛或浮虛。
可用桂枝湯倍芍藥，加香附，麥芽、烏梅、冰糖，和營(yíng)之中寓調(diào)氣養(yǎng)肝，進(jìn)而用新加湯助營(yíng)加香附、麥芽，疏理氣機(jī)。如四肢疫脹較重者，本方再加
桑枝以活絡(luò)。至于月經(jīng)紊亂．或前或后，或一月二次，淋漓不盡，或腰痠
腹痛，或數(shù)月一次，可用《金匱》大
溫經(jīng)湯。因該方有
桂枝湯增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)為基礎(chǔ)，用治寒凝經(jīng)脈，木郁不舒，肝氣下陷所致之經(jīng)漏淋漓，腹痛腰瘥，脈多沉遲或弦緊者。此方全在桂枝配芍藥，于化氣通陽(yáng)之中寓斂陰之旨。
(二)外傷或術(shù)后營(yíng)衛(wèi)虛損由于外傷或術(shù)后，營(yíng)衛(wèi)虛損，營(yíng)虛不與衛(wèi)和所致低熱
，用桂枝湯倍芍藥加烏梅、知母、冰糖，助營(yíng)退熱。如肢體麻木者，用參芪歸桂枝湯加香附、麥芽，和營(yíng)助衛(wèi)之中兼補(bǔ)氣血而行滯氣。(三)營(yíng)虛肌肉跳動(dòng)此癥多見于老年婦女，因其營(yíng)血不足而致肌肉跳動(dòng)，有時(shí)兼有麻木，狀似風(fēng)濕，但與風(fēng)濕有別。風(fēng)濕麻木跳動(dòng)，或疼痛多在關(guān)節(jié)，營(yíng)血不足麻木跳動(dòng)多在肌肉與筋膜；風(fēng)濕多有苔，營(yíng)血不足多無苔。治療風(fēng)濕宜驅(qū)風(fēng)除濕，治療營(yíng)血不足始終宜在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上著重補(bǔ)養(yǎng)氣血，處方以大劑量新加湯加桑枝，或用參芪歸
桂枝湯。此證忌用祛風(fēng)除濕發(fā)散之藥，因風(fēng)藥辛燥更傷營(yíng)陰。
(四)營(yíng)衛(wèi)俱虛肌膚發(fā)癢亦多見老年婦女，心營(yíng)、肺衛(wèi)俱虛，皮膚發(fā)癢，但無疹塊，遇風(fēng)更甚。舌潤(rùn)無苔，。脈多沉弱。用
桂枝湯，杭芍改
赤芍，并加重赤芍劑量，再加
葛根、
防風(fēng)，均能取得療效。皮膚發(fā)癢，臨床有虛實(shí)之別。虛證多見老年婦女，其中有津枯血燥與營(yíng)衛(wèi)俱虛之不同，如屬津枯血燥發(fā)癢，必見舌紅質(zhì)干，脈多弦細(xì)而數(shù)，此方叉非所宜。
(五)胃腸型
感冒和
腹瀉痢疾足陽(yáng)明胃為多氣多血之海，胃腸病證直接與氣血失調(diào)有關(guān)，此證之治療應(yīng)將調(diào)和營(yíng)衛(wèi)與調(diào)和氣血結(jié)合起來。如病在胃，出現(xiàn)寒熱、
嘔吐、惡心、舌膩、脈緊者，用
藿香桂枝湯，解表和中，理氣燥濕降胃(方見醫(yī)案部分)；如病在腸，出現(xiàn)寒熱、腹痛、
泄瀉，脈緊或浮緊，用
桂枝湯加葛根、防風(fēng)，如出現(xiàn)里急腹痛瀉痢，
用桂枝湯加葛根、香附、黃連、木香、焦楂。每年夏秋季節(jié)，胃腸型感冒，多以此二方施治，能收退熱、止嘔、止瀉、止痢之效。
(六)妊娠期營(yíng)衛(wèi)不調(diào)
胃氣虛弱妊娠初期，營(yíng)衛(wèi)不和，畏寒，疲乏、食少、嘔吐，本《金匱》用
桂枝湯為妊娠第一方之旨，重用生姜，確能緩解妊娠反應(yīng)，增進(jìn)食欲，止嘔吐，除畏寒。此方僅用于營(yíng)衛(wèi)不和，胃氣虛弱者，如兼有肝胃郁熱，或膽氣上逆者，屬小
柴胡湯適應(yīng)證，本方又非所宜。
(七)營(yíng)衛(wèi)受損所致痹證此類痹證是病邪傷及營(yíng)衛(wèi)，“營(yíng)虛不仁”，“衛(wèi)虛不用”�！盃I(yíng)虛不仁”是病邪傷及營(yíng)分，血中營(yíng)氣不足，因而肢體感覺麻痹，臨床治療中，宜以
桂枝湯倍芍藥為第一步，進(jìn)而用新加湯為第二步，新加湯再加
當(dāng)歸為第三步�！靶l(wèi)虛不用”是病邪傷及衛(wèi)分則局部的真氣去，而邪氣獨(dú)留。真氣去則功能消失，因而肢體運(yùn)動(dòng)受限，臨床治療，以
黃芪桂枝五物湯為第一步，進(jìn)而用
桂枝湯加附片為第二步，或再加黃芪為第三步。若營(yíng)衛(wèi)兩虛，常以新加湯加重附片劑量而取效。
(八)營(yíng)衛(wèi)不調(diào)之
失眠 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》“營(yíng)衛(wèi)各行二十五度，分為晝夜……夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰……”，說明營(yíng)衛(wèi)與人體的寤寐關(guān)系極為密切。如老年之人，或病后營(yíng)氣虛衰，營(yíng)衛(wèi)失常，衛(wèi)氣內(nèi)伐，經(jīng)常出現(xiàn)難于入眠，或多夢(mèng)易醒。
甩桂技湯倍芍藥加山萸肉、果杞、桔絡(luò)可取寧心安眠之效。(九)配
補(bǔ)陽(yáng)還五湯治氣虛血瘀營(yíng)衛(wèi)不足的中風(fēng)后遺證清代王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，將補(bǔ)氣藥與活血化瘀藥結(jié)合起來，用治半身不遂，口眼歪斜等中風(fēng)后遺癥有一定療效。但因缺乏脈象，以方測(cè)證，脈象必屬虛象，如屬實(shí)象，即弦滑數(shù)之類脈象，此方不可誤投，否則，不但無效，還可導(dǎo)致變證。既然營(yíng)衛(wèi)與氣血相關(guān)，則氣虛所致之半身不遂直接涉及營(yíng)血與衛(wèi)氣，只有營(yíng)衛(wèi)健運(yùn)，才能促進(jìn)氣血生成。只有營(yíng)衛(wèi)健運(yùn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯才能發(fā)揮補(bǔ)氣和活血化瘀的作用。因此，余常將此方與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的
桂枝湯結(jié)合起來運(yùn)用。實(shí)踐證明，較單用補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方療效明顯提高。然而，半身不遂一證，病理較為復(fù)雜，有虛實(shí)之分，有陰陽(yáng)之別，虛實(shí)之中，又有虛實(shí)相兼等情況，臨床必須仔細(xì)體審病情，方隨證變，才可取效。
(十)治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛膀胱與腎相表里，其經(jīng)脈互相聯(lián)絡(luò)。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)膿起于目?jī)?nèi)眥，上頭頂，下項(xiàng)，行于背、腰部，后分二行，至下肢外側(cè)后面，到達(dá)足小趾的至陰穴與足少陰腎經(jīng)相通，過足底涌泉穴繞內(nèi)踝穴，沿下肢內(nèi)側(cè)后面上行，入少腹，挾臍旁上行腹部和胸部，至鎖骨下的俞府穴而止。由于外邪或里寒之氣導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣阻滯，出現(xiàn)胸、腹、背、腰及上下肢疼痛，用本方加防風(fēng)、香附、麥芽，在增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)功能盼基礎(chǔ)上兼以理氣祛寒行滯。若上肢痛，上方加桑枝以通絡(luò)；下肢痛加淮
牛膝，活血通經(jīng)并補(bǔ)肝腎。
(十一)用于體弱，病后或產(chǎn)后營(yíng)衛(wèi)失調(diào)此類患者常感時(shí)而微寒，時(shí)而微熱，
自汗，疲乏，脈緩，可用
桂枝湯加
黨參，或用
桂枝湯與
生脈散合用。
(十二)用于小兒
麻疹、
水痘初期患兒
發(fā)熱不高，氣血較弱，痘疹隱約不現(xiàn)，古有“疹出于肺，痘出于胃”之說。審無唇紅舌赤等熱象者，可用
桂枝湯加
川芎、葛根，增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)，鼓舞肺胃之陽(yáng)，促痘疹外現(xiàn)。如兼寒邪外束，亦可加麻絨少許，使之宣發(fā)外透。結(jié)語本文從營(yíng)衛(wèi)的生成、分布與生理功能、營(yíng)衛(wèi)與臟腑的關(guān)系、營(yíng)衛(wèi)的病理表現(xiàn)等方面，論述了營(yíng)衛(wèi)在人體的重要意義，以及因營(yíng)衛(wèi)失調(diào)和營(yíng)衛(wèi)不足所產(chǎn)生的一些疾病。這些病證，在營(yíng)衛(wèi)理論的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，以
桂枝湯為基礎(chǔ)，靈活加減，取得了良好的療效，從而說明了
桂枝湯加減可廣泛用于內(nèi)、婦、兒、外各科由于營(yíng)衛(wèi)不足和失調(diào)所致的不少疾病。
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－－－－－－－－－－－桂枝湯
現(xiàn)在人體受到病毒的干涉，而機(jī)能混亂了。桂枝湯又能如何拆解這個(gè)局面呢？
桂枝湯的五味藥：桂枝、芍藥、
炙甘草、生姜、大棗，我們來一味一味地看：
◎ 桂枝
肉桂樹這種植物，中國(guó)古代叫它做“梫”樹，因?yàn)樗哂幸环N“侵”的力量。在肉桂樹的周圍幾公尺的范圍，是長(zhǎng)不出其他雜木的，“風(fēng)氣＝木氣”會(huì)被它凈空、排除。
而這力量有多強(qiáng)呢？中國(guó)人也做過實(shí)驗(yàn)：把肉桂木做個(gè)小木樁，釘?shù)狡渌麡渖希强谩氨缓洹钡诙炀退赖袅�。它可以把木氣打到魂飛魄散，無法再留存于樹中支撐那棵樹的生命力。
那，這種“侵”的磁場(chǎng)，是正義的，還是邪惡的呢？
我們來借一個(gè)西洋傳說來看看：
肉桂樹(cinnamon)在西方還有一個(gè)別名，叫“Judas Tree”（猶大樹)，傳說中背叛耶穌的猶大就是在肉桂樹下上吊的。一個(gè)人，被鬼迷了心竅，做了壞事，好死不死走到這棵樹下，他身上的邪靈被這棵樹的磁場(chǎng)趕走了，于是就良心發(fā)現(xiàn)，上吊自殺了。肉桂樹“侵”力的傳說，在西方人的集體潛意識(shí)中，似乎也留下了痕跡。
而肉桂、桂枝的藥性是辛甘溫?zé)岬�，質(zhì)地是油潤(rùn)肥厚的，這種樹的木頭亦是鮮艷的橙色，它的氣味嗅起來……好比說加了
肉桂粉的卡布基諾
咖啡……給人一種很開心、熱情、不很理性的、情感洋溢的調(diào)子……這些調(diào)性，正好就像人的“心臟”。所以，桂枝在入了脾胃以后，它的能量會(huì)先“同氣相求”，而往“心臟”歸并。（《傷寒論》治
心陽(yáng)虛亦是以桂枝、甘草二味藥組成的“桂枝甘草湯”)，而因?yàn)槲覀內(nèi)〉氖撬臉渲δ奂�，照中醫(yī)的理論，一樣藥物入了人體，它靈魂的記憶，會(huì)使它的能量想跑回它原來的位置，于是，和心
臟結(jié)合后，桂枝藥性就會(huì)沿著動(dòng)脈往人的四肢末梢沖去（如果小建中湯只是要治心悸，就不必用桂枝，像《湯液經(jīng)法》就是用
桂心的)，而沖入脈管中的能量，自然就成為人體“營(yíng)氣”的一部分，其“侵”力令尚未侵入營(yíng)分的風(fēng)邪無法進(jìn)入營(yíng)分，這種預(yù)防的措施，也是仲景“治未病”的一種思考。其實(shí)，即使寒邪鉆入了營(yíng)分，桂枝辛熱的藥性也可以驅(qū)趕它，所以麻黃湯也需要加桂枝這
一味藥在營(yíng)分中鎮(zhèn)壓，才能用麻黃開汗孔，再把它送出去。
桂枝，還有一個(gè)層面的藥性，在論桂枝湯時(shí)不必提到，但和一些其他的方子有關(guān)系的，就是它“通陽(yáng)”的特殊功用。所謂的“通陽(yáng)”，就是把人體中隔絕四散的陽(yáng)氣，再重新打通貫、串起來。這，如果請(qǐng)讀者想像前述桂枝的能量沿著脈管飛奔出去的畫面，應(yīng)該是不難理解。也因?yàn)檫@樣，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，說到桂枝，會(huì)說它“治吐吸”。
所謂“吐吸”，就是一個(gè)人呼吸的時(shí)候，會(huì)感到自己的呼吸很淺，好像才吸進(jìn)一口氣，就馬上要呼出來了。這件事的運(yùn)用，又可以就“病理”和“心理”兩個(gè)層面來說：
西方心理學(xué)也曉得，人的肉體并不只是肉體，它同時(shí)也是和心靈有相關(guān)性的。當(dāng)一個(gè)人有情緒壓抑時(shí)，就會(huì)把一部分的能量封死在肉體的某一部分，而讓那一塊肉體變得緊緊的、死死的、失去彈性。所以這樣累積的壓力大了，人就會(huì)覺得身體這里僵那里緊。而在人可以主觀感覺到的，就是覺得自己“呼吸變淺了”。其實(shí)一個(gè)人的呼吸，就純解剖而言，也就是肺中空氣一出一入而已，無所謂深淺�？墒�，如果一個(gè)人身上沒有壓抑的情緒，他一吸氣，全身的肉都是活生生有感覺的，所以會(huì)覺得全身都隨著呼吸在流動(dòng)，莊子說：“真人之息以踵，眾人之息以喉”，如果不論練內(nèi)功練通了，真的氣會(huì)通到腳底的那種典型范例，在此也是頗具象征意義的。如果是有壓抑的人，因?yàn)樗泻芏嗳舛冀┧馈⒙槟玖�，所以他本人感覺到的呼吸一定會(huì)比較“淺”。桂枝系的補(bǔ)藥，像桂枝龍牡湯、小建中湯之類的，多吃、常吃，如果是情緒有壓抑的人，你一定會(huì)發(fā)現(xiàn)：原本的那個(gè)好好先生、好好小姐，變得愈來愈會(huì)發(fā)脾氣了！當(dāng)隱藏的封印被桂枝沖開時(shí)，就是會(huì)有這種現(xiàn)象。而一般所謂“少根筋”、很“兩光”的神經(jīng)質(zhì)的人，吃了桂枝龍牡湯之后，你也會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來代表“神經(jīng)質(zhì)”的脈象“肝脈分岔成兩三條”，很快就歸并成完整的一條了，可是，這個(gè)人，原來不怕、不氣、不緊張的事，現(xiàn)在卻變成會(huì)怕、會(huì)氣、會(huì)緊張了。（皮沙士案：)
不過，這其實(shí)都是好現(xiàn)象，和平的“假象”遠(yuǎn)不如“真”來得可貴。所以，若有人覺得
桃園一帶的某位醫(yī)師怎么那么兇，那只是人家比較老實(shí)；有些一輩子贏得“好好先生”“好好太太”美名的人，會(huì)把脈的人一搭他們的肝脈，反而會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)這些人的脾氣有多壞！（皮沙士案：)
而就病理而言，一般說呼吸淺的人是“
腎不納氣”，所以桂枝或肉桂“通陽(yáng)”的藥性，在這里也很有用。如果去翻翻《傅青主男女科》，就會(huì)發(fā)現(xiàn)：要直接補(bǔ)腎的藥，傅青主多半會(huì)加一點(diǎn)炮
附子，可是，放在大劑滋陰藥隊(duì)中用來“引火歸元”的方，就一定是用“肉桂”�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》也說肉桂這味藥是“為諸藥先聘通使”，除了本身溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力之外，它“通陽(yáng)”的效果亦為其他藥物形成了一種“搭鐵軌”的效果。這個(gè)藥性的特征在桂枝湯本方不顯著，可是在桂枝龍牡湯、
天雄散、桂甘龍牡湯、
腎氣丸之中，就成了相當(dāng)重要的主結(jié)構(gòu)之一。最近皮沙士教小烏
龜用“
保元湯”，一見其中有“肉桂”當(dāng)反佐，小烏龜就大贊：“嘩～！好帥！好帥！”
如果把桂枝“通陽(yáng)”的性質(zhì)也考慮進(jìn)來，《神農(nóng)本草經(jīng)》中，它主“上氣”、“咳逆”、“結(jié)氣”、“利關(guān)節(jié)”等效果，也就不難理解了。
如果把桂枝湯中的桂枝從三兩加到五兩，那就變成了治“奔豚”的“桂枝加桂湯”。一般說“清氣出上竅，濁味出下竅”的道理，只是在說某味藥的氣味決定它進(jìn)入人體后運(yùn)行方向，可是《傷寒論》卻會(huì)以人工調(diào)整的方式來改造一味藥或一首方的走向。其調(diào)整的訣竅，就在“濃度”。當(dāng)桂枝的濃度增加時(shí)，它在一帖湯中的比重就相對(duì)地變成“濁味”。于是，當(dāng)心陽(yáng)虛連帶命門火衰，腎中的冷水鬧叛變上攻心臟而形成沖逆之氣時(shí)，加了濃度的桂枝，就不往上發(fā)表解肌，而變成一棵樹倒掛下來的姿態(tài)，反過來向下去壓制這股寒水氣了。（《傷寒雜病論》中的其他濃湯、淡湯之法，則容后再敘。)（皮沙士案：)
◎ 芍藥
說了往外伸展的桂枝，再來就可以說說往內(nèi)收斂的芍藥了。芍藥的收斂之力，甚至不必講得那么形而上，有一部分是可以直接觀察得到的：
芍藥一進(jìn)入人體，馬上，構(gòu)成大部分內(nèi)臟（心臟除外)的平滑肌就會(huì)松開，于是原來在絞痛的癥狀就會(huì)立即緩解。肚子絞痛、膽結(jié)石劇痛是用芍藥甘草湯，月經(jīng)痛有
當(dāng)歸芍藥散（預(yù)防藥也可用小建中湯)……這些大家都曉得了。而在平滑肌松開的同時(shí)，其中的大靜脈管也會(huì)一起松開，于是乎，就會(huì)把四肢中靜脈里面原本流不回來的血液一起吸回來，原本瘀結(jié)不通的靜脈血，就這樣被扯通了。（皮沙士案：)
所以芍藥甘草湯治腳痛或是腿部靜脈曲張一樣是很有效的。只是病得不重的人不太適合拿它來做保養(yǎng)藥，有病則病受之，沒病的時(shí)候一吃，就會(huì)連續(xù)幾個(gè)小時(shí)像是云霄飛車向下俯沖時(shí)“肚子突然空掉”的感覺，蠻難受的。（皮沙士案：)
這樣把血拉回來，不但是破瘀血，同時(shí)也等于把血拉回內(nèi)臟中，所以
四物湯用芍藥來“斂血”。（皮沙士案：)
也因此，芍藥本身亦是養(yǎng)肝血、柔肝解怒的主藥。它的別名有“解倉(cāng)”、“甘積”、“余容”等等，一看就曉得是讓人“肚量變大”的藥。
桂枝沿動(dòng)脈向外沖，芍藥從靜脈往內(nèi)扯，剛好形成一圈完美的大循環(huán)。這是第一個(gè)層面。
第二個(gè)層面，就比較形而上一點(diǎn)點(diǎn)了。先來說個(gè)民間故事罷：
相傳華佗醫(yī)術(shù)甚高，但一直不了解芍藥這味藥的藥性，所以沒用過它（從這里就可以知道這故事一定是捏造的，中國(guó)人早在華佗之前就很會(huì)用芍藥了)，有一天半夜，華佗就聽到后院有女子哭聲，出去一看，一位美女哭著跟他說：“我是你家種的芍藥的花魂，你卻不好好器重我，我覺得好冤，被看不起……”后來又過了幾天，華佗不在家，華太太月經(jīng)痛，靈機(jī)一動(dòng)挖了芍藥根來吃，就好了。華佗回家得知此事，深悔自己學(xué)藝不精……云云。
故事就只是故事，借它來打個(gè)比方而已。
其實(shí)，當(dāng)?shù)搅酥嗅t(yī)，學(xué)會(huì)了把脈，對(duì)“氣”就會(huì)有一種感覺、直覺，講神話一點(diǎn)，和各種草木動(dòng)物可以做出某種程度的溝通，也不是不可能的（如果是開悟的大圣人，根本用感應(yīng)的就會(huì)曉得一味藥的藥性了？)�？墒�，在這個(gè)故事里，偏偏大神醫(yī)華佗和芍藥朝夕相處，卻也“感覺不出”它的藥性。也就是說，芍藥這種東西，很會(huì)“把自己的氣斂藏起來”。
這個(gè)藥性，在臨床上是真有其事的。如果以仲景方而論，三兩芍藥對(duì)三兩桂枝，剛好可以把“桂枝湯”的作用范疇圈在人身的體表輪廓之內(nèi)，讓它不要太散。而如果是桂枝湯證誤用了下法，邪氣內(nèi)陷而胸口脹滿時(shí)，那就要用“桂枝去
芍藥湯”，解掉這一層封印，桂枝湯才會(huì)有沖力把邪氣頂出去。但如果是到了《太陰篇》，風(fēng)邪已完全入了里了，那就用“
桂枝加芍藥湯”，把力量都束回來，純打內(nèi)戰(zhàn)就好。
而在補(bǔ)劑的“小建中湯”中，桂枝湯加倍芍藥再加麥芽糖（
飴糖)，因?yàn)樵炀频臅r(shí)候，是上面那層液體蒸餾出酒，所以酒可以“引諸藥至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提煉出麥芽糖，因此飴糖的藥性除了補(bǔ)脾胃之外，更可說是把桂枝湯的藥性黏住，然后壓到腹部以及肚臍以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些藥性到小腸及丹田的區(qū)塊，在小腸（小腸本來和心就是表里關(guān)系，小腸火來自心火)區(qū)塊的桂枝“心火”藥性大大幫助了人的消化能力。而丹田一暖，命門火也大大得助，同時(shí)補(bǔ)消化又補(bǔ)腎陽(yáng)。（我對(duì)小腸的看法可能有失，請(qǐng)救我一救。皮沙士案：)
而加倍的芍藥，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被縮小，作用點(diǎn)又拉低了，就會(huì)變成從脾胃斜上去“平肝”（治肝虛乘脾)，再加上芍藥原本就有養(yǎng)肝血的功效，合起來就變成補(bǔ)肝了。所以小建中湯幾乎是五臟皆補(bǔ)，很神，如果還要加強(qiáng)補(bǔ)肺，再加點(diǎn)
黃耆、
半夏，變成“黃耆建中湯”就得了。（前一陣子小烏龜?shù)谋淼軄砑依�，小烏龜急著出門，換衣服，表弟看了說：‘你這種從不運(yùn)動(dòng)的溫室植物人，怎么會(huì)有胸�。 觚敽懿恍嫉鼗亓艘痪洌骸孕〗ň陀欣�！’)
芍藥的藥性，說是“通陰”、“破陰結(jié)”也行，說“斂陰”也行，兩個(gè)層面都是對(duì)的。
而合一些較燥的補(bǔ)脾胃藥，例如
白術(shù)，亦可以把它的藥性拉進(jìn)來補(bǔ)到脾陰。如果脾陰已太多，會(huì)腹瀉了，像真武湯在此時(shí)就要去掉芍藥。（皮沙士案：)
吃當(dāng)歸會(huì)上火的人，據(jù)皮沙士所教導(dǎo)，是因?yàn)楫?dāng)歸會(huì)釋出肝中所藏之血，平常體質(zhì)寒而脈管偏窄的人，一下子容不了血量暴增，就會(huì)因此而牙齦腫了。這種人如果在當(dāng)歸劑中加一些芍藥（可以比當(dāng)歸多一些，但不要多太多)，再拉些血回肝臟，就不會(huì)上火，這個(gè)道理亦可見于四物湯之中。有不少人，吃當(dāng)歸會(huì)大上火，吃同樣是大暖藥的小建中湯卻會(huì)上身清涼，口舌生津，或許亦和此理有關(guān)？（皮沙士案：非)
芍藥其實(shí)不是酸的，是一種“有味道，但不知是什么味道”的怪味（真是死性不改，連味道都收斂起來！)，《本草經(jīng)》也只寫做“苦平”，或許是它收斂的藥性，恰與“酸”收斂的特質(zhì)相同，所以后世本草才都說它“味酸”吧？
◎ 生姜
古時(shí)候的“強(qiáng)”字寫做“彊”，姜，就是一種很“彊悍”的藥，又被稱為“御濕之菜”，可以“彊御水氣”，把身體諸系統(tǒng)中多余的停濕停寒打掉。所以有些體質(zhì)寒的人吃白菜會(huì)沒力氣，炒白菜時(shí)放一點(diǎn)姜就沒事。如果用得多，重大的“水毒”也能治（皮沙士教的)。（皮沙士案：尿毒的方中加生姜30克及姜汁10cc來發(fā)汗，流的汗都是尿毒味)
不過，生姜的藥性比較“散”，可以用在補(bǔ)藥中，本身卻不是補(bǔ)藥。李東垣就勸人“夜不食姜”，因?yàn)闀?huì)散氣。而治
咳嗽也不用“生”姜，因?yàn)樗鼤?huì)讓人的氣更沖上來，肺寒咳嗽用的是“
干姜”，它曬干之后，沖力就會(huì)轉(zhuǎn)化成熱力，可以從脾胃把肺烘暖，烤干寒飲。
而在“桂枝湯”這個(gè)方子中，前面講的生姜藥性，只和脾胃受寒的“干嘔”有一點(diǎn)關(guān)系，卻還沒有講到真正的重點(diǎn)。如果讀者是心細(xì)如發(fā)的名偵探，就會(huì)發(fā)現(xiàn)前面治“太陽(yáng)中風(fēng)”講到桂枝、芍藥，感冒要如何好？似乎還欠臨門一腳，而這一腳，就在“生姜”。
中國(guó)本草書常說：“孕婦食姜，令兒歧指”，你看姜這個(gè)塊根生新分支的方式就知道，都是從趨近九十度的角度橫岔出去，所以，如果這種能量人體攝入太多，就會(huì)害胎孩的手指分岔，五枝長(zhǎng)成六枝。
如果沒有生姜，桂枝在動(dòng)脈中的藥性就一直沿著血管沖到底，離不開“營(yíng)分”這血管之內(nèi)的范疇，桂枝破風(fēng)邪的“侵”之力再?gòu)?qiáng)，對(duì)囂張于“衛(wèi)分”的風(fēng)邪來說，也像是過站不停的子彈列車，風(fēng)邪站在月臺(tái)笑著揮手說拜拜就好，打不到它哩。必須有生姜“橫開”的藥性，才能把桂枝的力量通到分支微血管及脈管之外，到達(dá)風(fēng)邪所在的“衛(wèi)分”肌腠之間。
所以，號(hào)稱“通調(diào)營(yíng)衛(wèi)”的桂枝湯，其實(shí)“通營(yíng)衛(wèi)”的主力是在生姜和大棗（大棗后面會(huì)說)。有些人營(yíng)衛(wèi)不和，吃補(bǔ)藥也會(huì)因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不通而滯住藥性，補(bǔ)不進(jìn)去反而彈回來上火，很多補(bǔ)藥都會(huì)叫人用“姜、棗煎”，就是在處理這個(gè)層面。當(dāng)然，這種case，直接吃小建中湯也很好。（皮沙士案：)
在“桂枝湯基本結(jié)構(gòu)”的處方中，生姜和大棗相互之間的加減，可以對(duì)該方“矯”出“偏入營(yíng)分（血分)”，或是“偏入衛(wèi)分（氣分)”的效果。
生姜加量的方，例如“新加湯”、“黃耆五物湯”……其中新加湯，桂枝多載了
人參（補(bǔ)氣津)緩重的藥性，又因?yàn)樯恿壳逍l(wèi)分凝滯之邪，二者皆分消了桂枝的沖力，所以“桂林古本”中要“去芍”，解除它對(duì)于桂枝的束縛，藥力方足。而治“血痹”的黃耆五物湯，生姜加倍，以“身體易麻”為由，多將桂枝的藥性帶進(jìn)微細(xì)血管以充肌肉中的
氧氣，原來也是要去一味藥來解放桂枝的力道，可是通血的“芍藥”于血痹有不可取代的功用，于是就去掉了使藥性變緩的“甘草”（去甘草還有另一個(gè)原因，在下文‘甘草’中再述)。
而偏入營(yíng)分的桂枝系變方，最具代表性的，即是“當(dāng)歸
四逆湯”，因?yàn)樗闹饕C(jī)是血不足、血滯、血寒，所以姜減量而棗加量（基本變化由十二枚加至十五枚，《桂林古本．厥陰篇》中，當(dāng)歸四逆加參附及加萸姜附二湯，則加至二十五枚。劉力紅《思考中醫(yī)》另有“群陽(yáng)會(huì)”、“群陰會(huì)”之說，可參。而〈婦人雜病〉中的“溫經(jīng)湯”一方，雖不用棗，但屬血分藥，生姜亦減量。
《神農(nóng)本草經(jīng)》中說，生姜“久服去臭氣，通神明”，生姜這味藥，對(duì)于驅(qū)除日本人說的“水毒”所生的腐臭氣是相當(dāng)有用的（仲景用生姜的真武湯，基本上就比用干姜的《湯液經(jīng)法》玄武湯功效更神妙)�；镜慕Y(jié)構(gòu)是“生姜、黃耆同用”可以去體臭。日本方面用“
防己黃耆湯”（其中生姜比例相當(dāng)大)治
狐臭，據(jù)說大有效驗(yàn)。只是小烏龜非常不擅長(zhǎng)用“防己”這味藥，隨便吃一點(diǎn)點(diǎn)，連吃幾天，就會(huì)
胃寒到變成又
頭痛又反胃的
吳茱萸湯證。所以也無法真的向讀者推薦這個(gè)方，尚有待高手指點(diǎn)。（皮沙士案：)
◎ 大棗
除非是特別要入腎，否則用“大棗”就是用“
紅棗”，不是
黑棗。（皮沙士案：)
大棗肉
黃皮紅，又甘潤(rùn)多汁，補(bǔ)脾而又能兼入心補(bǔ)心，是養(yǎng)營(yíng)血的好藥。這些功用，不必說經(jīng)方家，會(huì)一點(diǎn)中藥的人大都曉得的。
這個(gè)效果，在“桂枝湯”中，即是從脾胃之分（氣分)補(bǔ)入營(yíng)分，支援桂枝，做為桂枝行營(yíng)分的后備補(bǔ)給。所以才說桂枝湯中調(diào)營(yíng)衛(wèi)的主力在“姜、棗”二藥。而它含有大量的綜合維生素，吃大棗等于吃“克補(bǔ)”、“善存”，對(duì)病人也是有用的。（皮沙士案：)
以上是最基本的必要藥性。
而，大棗，另外還有幾個(gè)層面的藥性，在桂枝湯中也是有用的，我們?cè)賮砜匆豢矗?
大棗雖然是甜的，但中國(guó)人卻說它的皮“微帶辛味”，既有“辛味”，便是略有“金”氣，而這“金氣”是哪里來的呢？
棗木是一種有刺的樹。中國(guó)人對(duì)于有刺的樹通寫作“朿”，長(zhǎng)得直而高的就寫做“棗”，長(zhǎng)得低矮而橫向蔓延的就寫做“棘”。
因?yàn)槲覀兊幕纠碚撌恰拔镄牟欢暴ぉび心莻�(gè)形體，就有那個(gè)能量──所以，有刺的植物，它的靈魂一定含有某種“鋒銳之氣”，它的磁場(chǎng)才會(huì)在這物質(zhì)世界中“鑄造”出那樣的形體。最具代表性的大概就是“
皂角刺”了，又尖又直，簡(jiǎn)直不像是樹木，而像是鐵工廠做出的釘子。而這味藥當(dāng)然也是“潰腫攻堅(jiān)”的要藥了。據(jù)李時(shí)珍《綱目》所載，皂角樹要結(jié)
皂莢的時(shí)候，最好在樹身鑿個(gè)洞埋一些
鐵粉進(jìn)去，該它吸“
鐵精之氣”，皂莢才會(huì)結(jié)得好。而如果在制這味藥時(shí)，用了鐵鍋煮藥或用鐵鍘刀碾藥，那些鐵器都會(huì)很快就壞掉，因?yàn)榱睢拌F之所以為鐵”的“鐵精之氣”會(huì)被這種藥吸走。──以上是在岔題說皂角樹，不是棗樹。
而棗樹呢，這方面和皂角樹就有一點(diǎn)一樣也有一點(diǎn)不一樣。棗樹雖然有刺，但不太尖，可是，它的木紋卻是非常細(xì)致，可以做高級(jí)家俱的。棗樹在開花結(jié)果之前，中國(guó)人發(fā)現(xiàn)，要拿刀斧在樹皮上乒乒乓乓亂劈亂砍一通，結(jié)出的棗子才會(huì)肥潤(rùn)甘美。
也就是說，棗樹的生態(tài)，和鋒銳殺伐之氣有關(guān)，可是鋒銳殺伐之氣卻不是它的終極，而只是一個(gè)過渡期，到最后，它會(huì)吸納那些鋒銳殺伐之氣，而把它化成極精致柔和的補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血之力。
所以，中國(guó)人用棗子來“安神”，道理就在這里�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說它“主心腹邪氣→安中養(yǎng)脾→助十二經(jīng)／平胃氣→通九竅／補(bǔ)少氣少津液，身中不足／主大驚／和百藥”等等的藥性，和其他補(bǔ)藥就有了一些些的不同；而它“和百藥”的效果，也就不同于甘草的“解百藥毒”。
最近，想到大棗的藥性，就會(huì)忍不住聯(lián)想到 倪師海廈的“用重?fù)u滾來平定心情”其事。外剛內(nèi)和之人，舉措或同于此類歟？（希望不要犯到什么師門的大不諱……冷汗……)
所以，在諸藥藥性各異，而藥性和邪氣相刃相斗的當(dāng)下，有“大棗”這味藥在其中“化殺伐之氣為補(bǔ)養(yǎng)之力”，豈不妙哉？對(duì)病人是很體貼、很有愛心的。
這一類“轉(zhuǎn)化”的藥性，在時(shí)方中還有一味不怎么重要的藥味“
楮實(shí)”可以一提。楮實(shí)在“
還少丹”中可算是以此類藥性做反佐之藥。
楮實(shí)子、楮樹，臺(tái)灣多得很，古時(shí)候的中國(guó)人，在種楮樹之前，會(huì)先播麻的種子，等麻長(zhǎng)高了，再一把火燒掉，這樣子，緊接在后的楮樹才會(huì)長(zhǎng)得好，不然會(huì)又干瘦又易夭死�？墒悄�，長(zhǎng)大的楮樹，卻是一種樹汁多得不得了的樹，割了一碗還有一碗……也就是說，楮實(shí)具有一種“轉(zhuǎn)火氣為水潤(rùn)之氣”的功用，在還少丹這種大劑補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)火藥群中，反佐此一味藥做調(diào)節(jié)，亦是一種制方的巧思。
大棗本身，還有另一種物性，就是“榨不出汁”。你看美國(guó)加州密棗之類的東西就曉得，汁和果肉融成黏糊糊的一團(tuán)，弄弄就變“棗泥”，不是果汁。而在桂枝湯的結(jié)構(gòu)中，桂枝會(huì)助膀胱氣化，生姜逐水氣，芍藥通陰以利尿，保濕的甘草只有二兩，再多會(huì)拖住藥性……從某個(gè)角度而言，保水的力道尚嫌不足。有了“最榨不出汁”的水果大棗坐鎮(zhèn)，脾胃區(qū)塊的水分就穩(wěn)住了，營(yíng)養(yǎng)也比較不會(huì)流失。黃耆建中湯“腹?jié)M者去大棗”亦同此理。這是大棗的另一層物性。
而大棗這種“固脾胃區(qū)塊之水”的效果，在“奔豚病”的證治中也可見一斑，前面說“桂枝”時(shí)也提到，桂枝加量可以反向下壓，所以用“桂枝加桂湯”；除了桂枝加桂湯有大棗之外，奔豚才剛要發(fā)，尚在“臍下”時(shí)，對(duì)證的“苓桂甘棗”湯，亦是桂枝加到四兩把方向轉(zhuǎn)下，而大棗加至十五枚，把脾胃區(qū)塊的水固定住，不要讓腎區(qū)塊搶去用來作亂。至于已經(jīng)取道肝膽區(qū)塊攻上來的“奔豚湯”證，水已經(jīng)被搶走了，用大棗也是亡羊補(bǔ)牢了，沒效了。于是就不用大棗，而用較多的生葛根去把水搶回來（葛根的藥性，容本文下篇再述)。（皮沙士案：)
而“入營(yíng)”的藥性，本來就是基本，前面“生姜”部分也已說了。那你說，大棗的藥性這么溫和，是不是不加也可以呢？感冒藥還是感冒藥嘛？這，民國(guó)初年陸淵雷的學(xué)生宋道援，在對(duì)證的前提下用
大青龍湯而不加姜棗，兩服下去，病人就死了�？梢娝⒎强捎锌蔁o之物。
◎ 甘草
甘草“生用瀉火，炙用補(bǔ)中”，這個(gè)，看《本草備要》就有了。大家都曉得，用甘草瀉火，和用苦寒藥瀉火是不一樣的。甘草、黃耆、人參同用，那是“甘溫除大熱”，元?dú)鈮�，抵抗力好，自然就不�?huì)“發(fā)炎”也就是“上火”。而單一味生甘草的瀉火，與其說它是“瀉”，不如說它是“緩”。就好像西藥中的類固醇那樣，一投下去，細(xì)菌也變慢動(dòng)作，身體的反應(yīng)也變慢動(dòng)作，大家都慢了，氣氛就沒那么火爆了。它消炎的作用雖很好，但副作用卻也和類固醇差不多，大量久服也會(huì)變?cè)铝聊�。（皮沙士案�?
至于它“解諸毒”的效果，也可以說一部分包含在“緩”的效果之中。另外就中醫(yī)的思考，則與它的“甘”味有些關(guān)系。像日本人古時(shí)候，如果中了河豚毒，就要把人頭以下埋進(jìn)土里過一宿，說這種“土氣”可以解毒。而地球這一大塊“土”，的確，很多毒素埋進(jìn)地下之后，過很多年，也就分解掉了。這是土的性質(zhì)。而甘草是諸藥中之至甜者，所以也具有這種“土性”。
各種力道猛烈的藥，不論寒熱，加了甘草（生炙皆有此效)，它們的力量就會(huì)變溫和一些，這是甘草的“緩”性調(diào)和于其中故。
而甘草又叫做“
國(guó)老”，也就是朝近中侍奉過兩三代君主的老臣。這種人，在故事中，多半是“和事佬”，總是在排解紛爭(zhēng)。一帖方中加了甘草，它就會(huì)像個(gè)和事佬一般，居中做協(xié)調(diào)人，讓桂枝做桂枝該做的事，芍藥做芍藥該做的事……各盡其分而不相爭(zhēng)。這個(gè)藥性，相信大家也都曉得。
用炙甘草這味藥，當(dāng)然，也可以說是同時(shí)有用到它緩諸藥、調(diào)和諸藥、補(bǔ)中焦脾土元?dú)狻@好幾個(gè)層面的藥性。不過，其實(shí)，在不同方劑不同的甘草用量中，可以看出該方所“取用”的不同層面。
傷寒方中，甘草有用四兩的（甘草干姜、芍藥甘草、甘草瀉心、
炙甘草湯等)，有用三兩的（理中、
小柴胡湯、柴芍草枳〔
四逆散〕)，有用二兩的（桂枝湯系、四逆湯、
白虎湯、
桔梗湯等)，有用一兩的（麻黃湯、
調(diào)胃承氣湯等)。
最簡(jiǎn)單可以看出來的是：如果只是要它“緩諸藥”的藥性，那放一兩就可以了。而如果主力是要用它補(bǔ)中焦，通常是三兩起跳（當(dāng)然還是有例外，如〈厥陰〉黃連
茯苓湯，人虛者加甘草二兩)。
于是，許多方劑中的“二兩”就變得有些不可解了。是“要補(bǔ)又不能太補(bǔ)，要緩又不可太緩”的意思嗎？當(dāng)然這么想也是可以的。
但，在不少“二兩炙甘草”的方劑中，更可以從中揣摩出甘草除了前述藥性之外的另一種特殊藥性──“定方位”。
什么是“定方位”呢？
就是，有了這二兩甘草的“土”氣，其他的藥物，就會(huì)以此為座標(biāo)軸，而分得清“上下”的方向，藥性輕于甘草的就向上，藥性重于甘草的就向下，整個(gè)方的作用點(diǎn)，會(huì)變成“先以脾胃為集合點(diǎn)，再各自出發(fā)去做各自的事”。
也就是說，二兩及二兩以上的甘草，使用的時(shí)機(jī)，多半是“能抓得準(zhǔn)病邪的位置”的情況。如果某種病、證，是病位“不確定”或“不存在”時(shí)，甘草就有去除的可能。
病位“不存在”的代表，是白通湯和
烏梅丸。之所以不存在，是因?yàn)椤瓣庩?yáng)離決”，寒處大寒，熱處大熱，彼此各據(jù)一方不相接觸，這種時(shí)候，剛好位在中間的甘草，踩在沒人相斗的空洞區(qū)塊中，則無所用武之地。
病位“不確定”者，簡(jiǎn)單來說，即是“有病則病受之”之方，讓藥自己去找病，不先給多余的方向提示，免得反而走錯(cuò)路。
因?yàn)闆]有甘草的方子太多了，在此無法一一列舉，只隨手捻幾個(gè)例子來看看：麻黃湯只有一兩甘草，所以，藥的作用方向不確定，你要用來開肺也行，要用來宣腎治感冒并發(fā)急性腎炎、蛋白尿也行（皮沙士教的劉渡舟用法)（皮沙士案：)；真武湯無甘草，其中藥味可以自由排列組合，變成了“治病種類最多”的奇妙方劑（詳細(xì)于本文下篇〈五臟調(diào)律〉再述)；治血痹的黃耆五物湯，它痹不一定是痹手還是痹腳，去甘草除了之前所述解除對(duì)桂枝的束縛之外，同時(shí)也解除了對(duì)特定作用點(diǎn)的限制；
薏苡附子散，胸中濕寒之氣壓住心臟乃至悶痛，散劑的意義乃是要它一入喉就藥力炸開，不得以脾胃做起點(diǎn)，故不用甘草；麻黃附子
細(xì)辛湯以腎區(qū)塊做起點(diǎn)，不用甘草（尚未入里時(shí)，則可用麻黃附子甘草湯)；受驚留下的傷痕“驚痰”可能在任何地方，故柴胡龍牡湯不定方位，讓它自己去找病……。
當(dāng)然，因不欲其藥性過緩而不用甘草的方，當(dāng)然更是多了，只是這種的讀者一看就會(huì)明白，故從略不提。
－－－－－－－－－－－其實(shí)，桂枝湯本身并不是發(fā)汗藥。桂枝湯服下后，除了啜粥充谷氣以助汗之外，還要蓋點(diǎn)東點(diǎn)，把汗微微逼出來，這樣，經(jīng)過前述五味藥的力量，就可以以那幾滴汗做媒介，而把風(fēng)邪驅(qū)出體外。如此，就功德完滿了。
這，與其說是“藥效”，讀者會(huì)不會(huì)覺得，感覺起來，也很像是一種“內(nèi)功”呀？桂枝、芍藥畫出了一個(gè)動(dòng)脈出、靜脈回的大圈圈，大圈圈中又包含了姜棗入營(yíng)出衛(wèi)的小圈圈，再加上甘草為這兩個(gè)圈圈定出一條地平線……嗯！果真很像是一個(gè)古寫的“旦”字哩！難怪《湯液經(jīng)法》桂枝湯的原名就叫做“小陽(yáng)旦湯”！（這是小烏龜?shù)膫�(gè)人自由聯(lián)想啦……)
像張?jiān)刂瓮飧械木盼?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053432_92979.shtml" target="_blank">羌活湯，或更早宋朝嚴(yán)用和《和劑局方》治
傷風(fēng)諸經(jīng)頭痛的
川芎茶調(diào)散，所顯現(xiàn)的是另一種思考。羌活湯或茶調(diào)散，用的都是入諸經(jīng)的驅(qū)風(fēng)藥，是“用藥歸經(jīng)”理論的一種實(shí)踐，這是時(shí)方派用藥的主導(dǎo)性思考之一。（皮沙士案：)
然而，桂枝湯，則是“辨證”必仔細(xì)推敲出病在哪一經(jīng)，用藥卻不必隨經(jīng)，從營(yíng)衛(wèi)之氣的這一頭“脾胃”把藥力從營(yíng)分送進(jìn)去，解掉衛(wèi)分的風(fēng)邪，同時(shí)也就治好了衛(wèi)氣的另一頭“太陽(yáng)經(jīng)”中的病毒（嚴(yán)格來說，好像是營(yíng)血出于脾，而衛(wèi)氣出于太陽(yáng)經(jīng)？)。與曹穎甫齊名的傷寒家陳伯儃，于其《讀過傷寒論》中言桂枝湯乃“從太陰底面以開太陽(yáng)”，庶幾得之，真乃卓見。
和讀者一帖桂枝湯就講這么許久，也真是辛苦讀者了，不過，是否，再回頭看看前前段《醫(yī)宗金鑒》、《醫(yī)方集解》對(duì)桂枝湯中諸藥的認(rèn)識(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方派和時(shí)方派眼中的每一味藥，真的頗有不同之處？（皮沙士案：)
－－－－－－－－－－－桂枝湯《傷寒論》
[組成] 桂枝（9克)、芍藥（9克) 甘草、（9克)、 生姜（9克)、 大棗十二枚
[用法] 原方五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更衣，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、臭惡等物。
現(xiàn)代用法： 水煎服，服后進(jìn)少量熱稀粥，覆被取微汗。
[功效] 解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
[主治] 外感風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，舌苔薄白，脈浮緩。
[證候分析] 本方證乃外感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和所致。風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)邪客于肌表，邪正相爭(zhēng)，故發(fā)熱；足太陽(yáng)經(jīng)脈“上額交巔”，“入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，連風(fēng)府，邪客太陽(yáng)經(jīng)脈，必致頭痛也。風(fēng)傷衛(wèi)，衛(wèi)氣不能外固，故惡風(fēng)；衛(wèi)在脈外，營(yíng)在脈中，營(yíng)陰失去衛(wèi)陽(yáng)的固護(hù)，陰液不能風(fēng)守，故汗出。由于外感風(fēng)邪，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，故舌苔薄白，脈見浮緩。衛(wèi)氣生于水谷，源于脾胃，開發(fā)于上焦�！鹅`樞?決氣篇》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”衛(wèi)氣內(nèi)通肺胃，邪擾于衛(wèi)，則肺胃不知，肺氣不利故鼻鳴，
胃氣上逆故干嘔。
[方解] 方中桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，解肌發(fā)表，能入營(yíng)透衛(wèi)，故為主藥；
白芍酸苦微寒，收斂陰氣，補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)陰，為輔藥；桂、芍相配，一散一收，解肌發(fā)表而不致營(yíng)衛(wèi)外泄，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使表邪得解，里氣以和。炙甘草配桂枝，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，以增強(qiáng)發(fā)汗解肌作用，配芍藥，酸甘化合為陰，以增強(qiáng)斂液益陰作用，故為佐藥；生姜、大棗補(bǔ)益脾胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，《傷寒明理論》說：“姜、棗之用，專行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也”，故為使藥。蓋汗為水谷之精氣所化，汗生于谷，補(bǔ)益脾胃則能為發(fā)汗之資。
[臨床運(yùn)用]
1、《傷寒論》以本方治太陽(yáng)中風(fēng)。所謂太陽(yáng)中風(fēng)，實(shí)為外感風(fēng)寒表虛證，“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)”是也。但臨床還用于雜病、病后、產(chǎn)后因營(yíng)衛(wèi)不和以致時(shí)而微惡風(fēng)寒，時(shí)而發(fā)熱，汗出，脈緩等證。
2、外感風(fēng)寒，表實(shí)無汗，或表郁里熱，不汗出而煩燥，或溫病初起，即見里熱口渴，舌紅脈數(shù)，以及酒客濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，均不可使用本方。王叔和所謂“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”，李時(shí)珍說：“無汗不得用桂枝”，確有臨床參考價(jià)值。
3、本方也用治妊娠惡阻屬于氣血不足，脾胃虛弱者。因本方不僅能解表，且能和里，正如徐忠可所說：“桂枝外證得之為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽(yáng)�！钡珢鹤枰蛔C，病因頗多，如非氣血不足，脾胃虛弱者，即不宜運(yùn)用本方。
[原證指證] “太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之�！�
[方論選錄] 《醫(yī)宗金鑒》：“凡風(fēng)寒在表，脈浮弱自汗出者，皆屬表虛，宜桂枝湯主之。名曰桂枝湯者，君以桂枝也。桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽(yáng)而扶衛(wèi)。芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營(yíng)。桂枝君芍藥，是于發(fā)散中寓斂汗之意；芍藥臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉。生姜之辛，佐桂枝以解表；大棗之甘，佐芍藥以和營(yíng)里。甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，用以調(diào)節(jié)器和中氣，即以調(diào)和表里，且以調(diào)和諸藥矣。以桂、芍之相須，姜、棗之相得，借甘草之調(diào)和陽(yáng)表陰里，氣衛(wèi)血營(yíng)，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)以為和也。而精義在服后須臾啜熱稀粥以助藥力。蓋谷氣風(fēng)充，不但易為釀汗更使已入之邪不能少留，將來之邪不能復(fù)入也。又妙在溫覆令一時(shí)許，縶縶微似有汗，是授人以微汗之法。不可令如水流漓，病必不除，禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠，乃解肌、發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方也。凡中風(fēng)、傷寒，脈浮弱汗自出而表不解者，皆得而主之�！�
[醫(yī)案驗(yàn)證] 《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》：“余嘗于某年夏，治一同鄉(xiāng)楊兆鼓病。先其人畏熱，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風(fēng)來適體，乃即睡去。夜半，覺冷，覆被再睡，其冷不減，反加甚。次日，診之，病者頭有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗也不多，當(dāng)予桂枝湯原方：桂枝9克 白芍9克 甘草3克 生姜3片 大棗3枚 又次日，未請(qǐng)復(fù)診。后以他病來乞治，曰：‘前次服藥后，汗出不少，病遂告瘥。藥力何時(shí)其峻也？’然安知此方乃五之輕劑乎？”
－－－－－－－－－－－《傷寒論》桂枝湯衍化旨要
作者：王業(yè)龍
桂枝湯出自《傷寒論》。是傷寒論的核心方劑。具的解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。其組成為 桂枝（9克) 芍藥（9克) 生姜（9克) 大棗（3枚) 甘草（6克)水煎服。本方在《傷寒論》衍化的方劑很多，大都不出乎藥味的增量變化;加味和減味變化;方劑合并應(yīng)用變化等。茲就其類方衍化特點(diǎn)歸納如下。
一 桂枝湯藥味增量變化
藥味的增量變化，是指桂枝湯的藥味不變面只增加某藥的用量，從而改變方劑的作用或擴(kuò)大其應(yīng)范圍。如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方藥味完全相同，僅是藥量的改變，其作用和用途亦隨之改變。桂枝湯中的桂枝、芍藥、生姜各三兩（9g)甘草二兩（6g)大棗12枚，共奏解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑，適用太陽(yáng)風(fēng)寒表虛證。桂枝湯中桂芍等量，而桂枝加桂湯則桂枝重于芍藥，重用桂枝配甘草，更佐生姜大棗辛甘化合，旨在溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆，適用于心陽(yáng)虛奔豚證。桂枝加芍藥湯，芍藥倍于桂枝，雖有解肌祛 風(fēng)之功，但重在緩急止痛，適用于太陰里虛兼太陽(yáng)證。柯云伯說：“因表虛未解，陽(yáng)邪已陷于太陰，故脫芍藥以脾調(diào)中，而除腹?jié)M之腹痛，此用陰和陽(yáng)法也。”
二
桂枝湯加味變化
桂枝湯的加變化，是以桂枝湯為基礎(chǔ)，在藥味、主證不變的情況下，根據(jù)兼證不同加入相應(yīng)的藥物，以期達(dá)到兼證、主證同治的目的。如
桂枝加附子湯、桂枝加
厚樸杏仁湯、桂枝加
葛根湯、小建中湯、桂枝加
大黃湯等。
桂枝加葛根湯適用于太陽(yáng)表虛證兼項(xiàng)背強(qiáng)兀兀證，若單用桂枝湯惟恐經(jīng)輸之邪不解，獨(dú)用葛根湯表虛益甚。 故用桂枝湯治療太陽(yáng)表證，加葛根鼓舞胃氣上行，升津液以濡經(jīng)脈。小建中湯雖屬桂枝湯加味成，但旨意不在解肌祛風(fēng)，而主治脾虛心悸腹痛證、具有溫中健脾、調(diào)補(bǔ)氣血的功能。方中以飴糖為主藥，倍芍藥為輔藥，甘溫補(bǔ)中，苦平益陰。桂枝佐飴糖則溫中，甘溫辛苦合用，平補(bǔ)陰陽(yáng)，故名小建中湯。
三 桂枝湯的減味變化
桂枝湯的減味變化，是指在桂枝湯中減去與病證不相應(yīng)的藥味，從而改變配伍關(guān)系，提高療效。如“太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之……。”本證由太陽(yáng)病誤下后表邪不但不解，反而邪陷胸中，仍須用桂枝湯解表。但芍藥有斂陰和營(yíng)之功，亦有斂邪不散之弊，惟恐有礙胸陽(yáng)，故棄而不用。方中用桂枝伍生姜解肌祛風(fēng)，宣通胸陽(yáng)，其病則愈�！秱l(fā)微》曹穎甫：“脈促而胸滿、氣上沖者，陽(yáng)有余而陰不足也，芍藥苦泄傷陰，非陰虛所宜，故去之”。
四 桂枝加減變化
桂枝加減變化，是在桂枝湯的基礎(chǔ)上減去有礙病證的藥物，加入相應(yīng)的藥物，調(diào)整和改變配伍關(guān)系， 以適應(yīng)兼證的需要和變證立方。如桂枝去芍藥加附子湯、
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去芍藥加
蜀漆龍骨牡蠣湯，
苓桂甘棗湯等，均屬此范疇。枝枝去芍藥加附子湯，適用于脈微胸滿惡寒證。本證由太陽(yáng)病誤下后不僅邪陷胸中，而且損及胸陽(yáng)，與桂枝去芍藥湯同中有異，故去芍藥酸收之品，加附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，以助桂枝解肌祛風(fēng)之功。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，主治表虛兼脾虛水停證。本證為太陽(yáng)病經(jīng)發(fā)汗或誤下后致脾陽(yáng)不運(yùn)，水濕內(nèi)停，故方中去桂加茯苓為主藥，佐以白 術(shù)健脾燥濕利水，生姜辛散外解表邪。
五 桂枝湯的加味及增量變化
桂枝湯的加味及增量變化，是在桂枝的基礎(chǔ)上加重輔藥用量的同時(shí)，又加入治療兼證的藥物�！叭绨l(fā)汗后，身體痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之�！保�62條)本證，是由于太陽(yáng)病發(fā)汗太過而傷及營(yíng)血所致。從文中看，只突然“身疼痛，脈沉遲”的癥狀，無表證存在的跡象，但從方藥來看，雖然發(fā)汗表證依然未解，故用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加重芍藥生姜滋養(yǎng)營(yíng)血，宣通陽(yáng)氣，另加人參益氣養(yǎng)營(yíng)，氣血平調(diào)，身痛自止。
六 方劑合并應(yīng)用變化
方劑合并應(yīng)用變化，是以桂枝湯為主藥不變，與其他方劑合用，并取各方中一定的用量，分別以所取的用量而命名。如麻桂各半各湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯及
柴胡桂枝湯。麻桂各半湯主治太陽(yáng)表實(shí)汗出不徹證治。本證處于表邪逗留肌表，欲解不解，郁而不達(dá)，正氣欲復(fù)之際，所以出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒，熱多寒少，身必癢”等證。因無汗不得獨(dú)用桂枝，寒少不得專用麻黃，故兩方相合，并湊辛溫輕劑，微發(fā)其汗則愈。本方名曰“桂麻各半湯”，實(shí)際并非各半，而只取兩方的三分之一的用量。曹穎甫說：“營(yíng)熱內(nèi)張，毛孔外塞，則其身必癢，故宜麻桂各半湯，以期肌表雙解，則一汗而愈。”
桂枝二麻黃一湯，適用于太陽(yáng)表郁不解證。本方取桂枝湯二分，麻黃湯一分，兩方相拍，故云“桂枝二麻黃一湯”，今約而并非如此，而是取桂枝湯十二分之五，取麻黃湯九分之二，二湯取相合，再解其肌，微發(fā)其汗。本證與前者病情相似，但無面色赤、身癢等證，為表邪不甚，比上證更輕，故麻黃用得更少。柯韻伯曰：“邪稽留于皮毛肌肉之間，固非桂枝之可解，已經(jīng)汗過，又不宜麻黃之峻攻，故桂枝三分之二，麻黃 三分之一合而服之，再解其肌，微開其表，審發(fā)汗于不發(fā)之中�！�
桂枝二越婢一湯，主治表郁內(nèi)熱證。其病機(jī)因汗出不徹、衛(wèi)陽(yáng)拂郁，內(nèi)熱相擾所致，故用桂枝湯配麻黃小發(fā)其汗，以解外邪，用越婢清透郁熱，便使其得汗而解。關(guān)于其用量問題，亦各不符實(shí)，仍是取桂枝的四分之一，取越婢湯的八分之一用量。
柴胡桂枝湯主治太少合病，以柴胡湯和少陽(yáng)，桂枝解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，從而達(dá)到太少雙解，其用量各取二分之一相合而成�？马嵅疲骸按颂俨⒉≈p者，故取桂枝之半，以解太陽(yáng)未解之邪，取柴胡之半，以解少陽(yáng)之微結(jié)……故方中以柴胡冠桂枝之前，為雙解少陽(yáng)之劑�！�
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝湯應(yīng)用心得
作者：趙梓仙 原載于《江西中醫(yī)藥》1995年增刊
柴胡桂枝湯是張仲景《傷寒雜病論》中的一張名方。久經(jīng)歷代易家運(yùn)用、化裁。它的實(shí)用價(jià)值遠(yuǎn)超于原書所記速的條文。
我的老師陳瑞春先生，喜用本方于內(nèi)、外、婦、兒諸科，且每收佳效。劉英鋒教授和劉敏博士已有論文。我今就我的理解和運(yùn)用談一下這個(gè)方子的應(yīng)用。
其實(shí)這個(gè)方劑是一個(gè)和解劑，原方是小柴胡湯和桂枝湯的合方。小柴胡湯是少陽(yáng)的和解劑，有調(diào)和肝膽脾胃的作多種作用，這些許多學(xué)者都曾有過論述。而桂枝湯是太陽(yáng)的
和解方，有調(diào)和表里氣血、營(yíng)衛(wèi)津液的作用。所用更廣。這樣來看，這個(gè)復(fù)方就具有非常的功效。
我在陳老的教導(dǎo)下，用本方治療許多常見病疑難病，都收到了很好的療效。
一、更年期綜合證
王某，女，53歲。有神經(jīng)衰弱史多年。近幾年頻發(fā)失眠、驚悸等證，屢就治于各大醫(yī)院，都無療效。診時(shí)證見面色晦暗，皮膚干燥，口唇無華，體瘦神萎，飲食無味，胃
脘痞悶，肋脹口苦，大便稀溏，舌淡苔白，脈細(xì)無力，此肝脾失調(diào)，氣郁血瘀所致，當(dāng)與柴胡桂枝湯調(diào)理消息：
柴胡15克 黨參20克川芎15克
黃芩15克
桂枝10克 白芍20克當(dāng)歸20克 茯苓30克
大棗15個(gè)
小麥50克生姜10克
神曲15克
結(jié)果上方只服了6劑，上訴癥狀就大大改善，患者十分高興，這在治療上就好辦多了。后來在上方基礎(chǔ)上加
麥冬、
阿膠、
佛手等養(yǎng)營(yíng)暢脾之類，制為散劑，囑其長(zhǎng)服。后來隨訪，一直不錯(cuò)。
二、
癲癇 癲癇是一種難治性，復(fù)發(fā)性疾病。很難根治。但有時(shí)應(yīng)用柴胡桂枝湯，效果卻不錯(cuò)。
朱某，男，15歲，曾有頭部撞擊時(shí)，三年前繼發(fā)癲癇。經(jīng)中西醫(yī)治療，一直未愈。而且有逐年加重的趨勢(shì)。
據(jù)其父母講，多于氣惱緊張時(shí)發(fā)作，發(fā)時(shí)突然倒地，人事不醒，口吐白沫，需半小時(shí)左右才恢復(fù)正常。醒后四肢乏力，口唇紫紺，雙肋脹痛，納少神疲數(shù)日。診見患童身材消瘦，近年學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降，時(shí)常頭暈，反映遲鈍，容易疲勞，肋腹拘急，胸脘脹滿，飲食減少，大便時(shí)溏時(shí)結(jié)，次數(shù)不定，發(fā)作先后排便次數(shù)多增加。舌質(zhì)淡暗，脈細(xì)弦，二關(guān)失緩。此郁折肝志，血分失和。與加味柴胡桂枝湯暢達(dá)氣血，調(diào)補(bǔ)諸臟。
柴胡20克
法夏15克黃芩15克 黨參30克
菖蒲10克
遠(yuǎn)志15克桂枝15克
琥珀15克
白芍20克 當(dāng)歸20克甘草30克
茯神20克
郁金15克
上劑服用半年，療效一直很好。此期未曾發(fā)作，即使氣惱亦只心口憋悶，少刻即緩，患童比初治時(shí)還胖了許多。
以上兩例，說明這個(gè)方子不止治療外感，而且更是治療雜病不可多得的好方子。臨床運(yùn)用適宜，可建殊功。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用及其辯證方法
郝萬山
柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”用于治療太陽(yáng)與少陽(yáng)同病者，本方在臨床中應(yīng)用非常廣泛，近年
主藥用于外感病，笑話系統(tǒng)疾病，傳染病，內(nèi)分泌系統(tǒng)，神經(jīng)精神疾病的治療。筆者根據(jù)臨床中的應(yīng)用情況，試從其辯證思路予以分類歸納，希翼窺見經(jīng)方在臨床應(yīng)用的一些基本規(guī)律。
1.六經(jīng)辯證應(yīng)用
《傷寒論》146條證屬于太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，太陽(yáng)表證當(dāng)愈，如果不愈，則有向里傳變之機(jī)，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，肢節(jié)劇痛，是太陽(yáng)表證未除，風(fēng)寒仍留于肌表的表現(xiàn)；微嘔與心下支結(jié)并見，是
少陽(yáng)半表半里的表現(xiàn)，從具體癥候而言，惡寒微，可知發(fā)熱也微，僅兼肢體煩痛而無頭項(xiàng)強(qiáng)痛及周身疼痛，則太陽(yáng)表證已輕，微嘔與心煩喜嘔同一，但較之為輕，心下支結(jié)即胸脅苦滿之輕者，則少陽(yáng)之邪尚淺，故見太,少之證具輕。在治療上，太陽(yáng)證未解，自當(dāng)解表，猶恐犯少陽(yáng)禁汗之例，邪入少陽(yáng)，則虛和解，又考慮表邪留戀難去，故用小柴胡湯與桂枝湯合半而投。
臨床中，柴胡桂枝湯長(zhǎng)用于外感病，或?yàn)樘撊送飧�，或是外感后過用寒涼而成壞病，日久不愈。證見身熱微惡風(fēng)寒，全身關(guān)節(jié)酸楚不適，嘔惡納呆，胸脅滿悶，舌苔膩微黃或白膩。對(duì)照六經(jīng)辯證的提綱證，是太陽(yáng)經(jīng)表證與少陽(yáng)證同見，故使用本方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌疏風(fēng)，和解少陽(yáng)，疏散邪熱。即桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以解未盡之表，小柴胡湯和解樞機(jī)，而祛少陽(yáng)之邪，令太陽(yáng)與少陽(yáng)之邪同時(shí)而解，另有內(nèi)傷發(fā)熱，由
氣血虛弱而致營(yíng)衛(wèi)失和，且中焦升降失宜而出現(xiàn)少陽(yáng)膽腑郁火，使用本方可取效。因此，由內(nèi)傷而致的太少證侯，應(yīng)用柴胡桂枝湯效果亦佳。
在六經(jīng)辯證中，柴胡桂枝湯治療的是太陽(yáng)與少陽(yáng)同病的證侯，或因外感，或因內(nèi)傷而生，不論西醫(yī)診斷如何，總以146條為歸屬。此種應(yīng)用屬于經(jīng)方應(yīng)用之常，臨證者只要認(rèn)真通讀仲景之書，體會(huì)本方的應(yīng)用要點(diǎn)，配伍比例，正確應(yīng)用之尚屬不難，但于內(nèi)傷外感致病之機(jī)固當(dāng)細(xì)辨。
另有根據(jù)六經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行部位出現(xiàn)病癥來使用柴胡桂枝湯，有報(bào)道使用柴胡桂枝湯治療
頸椎病，
肩周炎合并膽囊炎，胃炎的病例。其辯證思路是依據(jù)太陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)循行的部位出現(xiàn)的強(qiáng)痛拘急與喜嘔，胸脅滿悶的少陽(yáng)見證。辯證為太少合病，選用本方。并加入葛根，
姜黃等藥。效果顯著。這也是六經(jīng)辯證實(shí)質(zhì)不離經(jīng)絡(luò)的輔證。
2.臟腑辯證應(yīng)用
膽腑屬木，胃腑屬土，在病理狀態(tài)下，膽氣郁結(jié)過盛，可進(jìn)而克犯胃土。《靈樞，四時(shí)氣篇》有“邪在膽，逆在胃”之論，是言其相克關(guān)系，亦有胃氣不和，進(jìn)而侮其
膽木者，是言反侮關(guān)系。一般常二者具病，難分其相克相侮。柴胡桂枝湯雖在《傷寒論》為外感立法，但從其病機(jī)，治則與方藥上加以引申，可知本方也可用于肝膽脾胃同病之證。其中，小柴胡湯是和法之祖方，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施。在外重在和解少陽(yáng)，在內(nèi)調(diào)和氣血之用。特點(diǎn)是調(diào)和中焦脾胃陰陽(yáng)為主。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效當(dāng)為二者之總括。柴胡桂枝湯證中也有“微嘔，心下支結(jié)”的描述。故本方也是一首治療消化系統(tǒng)疾病的方劑。臨床中，
慢性膽囊炎或
膽石癥患者過用寒涼利膽排石之品，咳出現(xiàn)脾陽(yáng)受損之證，見胸脅支滿，膽區(qū)疼痛，口苦惡心，納呆便溏，舌苔白膩而滑等。證屬肝膽氣郁，脾陽(yáng)不足，可用柴胡桂枝湯加減。
慢性肝炎，
慢性胰腺炎和消化系統(tǒng)的潰瘍等引起的胃痛，腹痛屬于膽胃同病者，或肝脾同病者，皆可用之疏理肝膽，調(diào)和脾胃。辯證要點(diǎn)在于：肝膽氣郁，脾胃虛弱，無明顯的熱象和陰虛見證。
3.氣血辯證應(yīng)用
氣血是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。宜充足協(xié)調(diào)，運(yùn)行正常。若因某些原因，可致“氣血不和，百病乃變化而生”，柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成。小柴胡湯是治療少陽(yáng)病的主方，而少陽(yáng)多郁，郁則氣機(jī)升降出入之機(jī)失于活潑。氣機(jī)失暢則血脈運(yùn)行不暢，甚則瘀血凝聚，百病叢生。反之血脈不調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行也受阻，桂枝湯為太陽(yáng)中風(fēng)的主方，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血，燮理陰陽(yáng)之功。營(yíng)衛(wèi)和諧則經(jīng)脈氣血通暢，且桂枝又有溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，通行血脈之功，故柴胡桂枝湯可兩調(diào)氣血，使氣機(jī)調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)氣血得和，臨床中可此方應(yīng)用于氣血同病的證侯。如治療早期
肝硬化，肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，可出現(xiàn)腹脹，脅疼如刺，面色黧黑，脈沉弦，舌質(zhì)紫暗等。治宜疏肝行氣，通絡(luò)活血，方用柴胡桂枝湯減人參，大棗之補(bǔ)，加
鱉甲，牡蠣，
紅花，
茜草，
土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯，軟堅(jiān)消痞之藥，可取得較好療效。
部分神經(jīng)官能癥患者出現(xiàn)周身上下氣流的竄痛，痛無定處，用手拍打痛處，則伴有噯氣，打嗝，隨之證減，以中老年婦女多見，俗稱“肝氣竄”，此證單獨(dú)使用行氣藥效果不好，采用柴胡桂枝湯一則疏達(dá)被郁之氣機(jī)，助三焦通利，一則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢通經(jīng)脈，即疏肝理氣合養(yǎng)血通絡(luò)并用，果有佳效。
4.根據(jù)主證應(yīng)用
當(dāng)代大家劉渡舟曾說；“主證是辯證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本變化，是最可靠的臨床依據(jù)�！弊プ×酥髯C，就能更深入理解湯證的病機(jī)，抓住主證，利用經(jīng)方治療好疾病，從而擴(kuò)展經(jīng)方的應(yīng)用范圍。因此，熟背條文，將條文爛熟于心，這樣在臨證時(shí)，才可能舉一反三，見是證而用是方，抓主證用經(jīng)方是經(jīng)方應(yīng)用的重要辯證思路。
146條柴胡桂枝湯的主證是：發(fā)熱，微惡寒，支結(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)。
“支結(jié)煩痛”：煩，猶劇也。是四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，乃風(fēng)寒之邪侵犯四肢關(guān)節(jié)而致。臨床風(fēng)濕，類風(fēng)濕引起的肢體關(guān)節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎，中風(fēng)后遺癥等引起的手足麻木兼見
肝氣郁結(jié)者，可根據(jù)柴胡桂枝湯原文主證有“支結(jié)煩痛”的論述，應(yīng)用該方治療，取得一定療效。應(yīng)用時(shí)當(dāng)加入藤類活血通絡(luò)之品，如
雞血藤，
絡(luò)石藤則效果更好。同時(shí)肝膽疾病若伴有四肢疼痛者，更合機(jī)宜。
“心下支結(jié)”：支結(jié)解釋有二。其一，支者撐也，指心下支撐痞滿；其二，支者，邊也，指其痞結(jié)在心下兩邊的部位，即脅肋少陽(yáng)部位。臨床中大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時(shí)并存的腹證，采取柴胡桂枝湯加重芍藥用量治療，效果滿意。日本學(xué)者認(rèn)為“休作有時(shí)”是小柴胡湯的辯證特點(diǎn)，癲癇的反復(fù)發(fā)作與之相符，其痙攣性的腹痛又是芍藥的適應(yīng)癥，故將柴胡桂枝湯用于癲癇的治療，且心下支結(jié)也是治療消化道潰瘍及慢性胃腸炎的辯證指證。
5.結(jié)語
柴胡桂枝湯依據(jù)不同的辯證方法而用于臨床，推而廣之，從不同的辯證思路來應(yīng)用經(jīng)方，既是宗經(jīng)典條文之后，又有利于擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用領(lǐng)域。筆者認(rèn)為，中醫(yī)作為一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，學(xué)術(shù)繼承是醫(yī)術(shù)和學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，進(jìn)至師長(zhǎng)的臨證經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)至岐黃仲景的珠璣之言，皆需心領(lǐng)神會(huì)。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝湯的應(yīng)用探討
柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，首見于《傷寒論》146條，原文主治“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)疼煩，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”。本方既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，又能和解表里，疏肝利膽，故臨證治療范圍頗廣，應(yīng)用機(jī)會(huì)亦甚多。為把握柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用規(guī)律，筆者對(duì)大量古今醫(yī)案及現(xiàn)代臨床報(bào)道進(jìn)行調(diào)查分析。
1 一般情況
收集古代醫(yī)案5篇，現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案6篇，國(guó)外醫(yī)案4篇，現(xiàn)代期刊報(bào)道23篇 ,相關(guān)病例共計(jì)510例。其中大樣本報(bào)道7篇，病例449例，其余為個(gè)案報(bào)道。男性患者181例，女性患者329例。男女比例為1：1.82。
2 主治病證的統(tǒng)計(jì)分析
510個(gè)病例涉及病證38種，內(nèi)科病384例，婦科病93例，兒科病27例，五官科疾病4例，皮膚病2例。病癥種類分布見下表：
表1 柴胡桂枝湯主治病證統(tǒng)計(jì)
病證 案例數(shù) 病證 案例數(shù) 病證 案例數(shù)
胃脘痛、胃炎 281 肩周炎 2 自主神經(jīng)功能紊亂 1
經(jīng)期感冒 68
蕁麻疹 2
面神經(jīng)炎 1
疝氣、睪丸痛 33
過敏性鼻炎 2 癔病性
呃逆 1
三叉神經(jīng)痛 26 胰腺炎 1 甲狀腺機(jī)能減退 1
癲癇 26 風(fēng)濕下利 1 淋巴結(jié)核 1
產(chǎn)后發(fā)熱 21 脾腫大 1
崩漏 1
發(fā)熱 9 病毒性感冒 1 更年期綜合癥 1
肝膽疾病 5
腸傷寒 1 小兒腹痛 1
汗出異常 4
支氣管哮喘 1 小兒厭食 1
冠心病 3 大葉性
肺炎 1 小兒夜半
抽搐 1
頭痛 2
肺結(jié)核 1
鼻衄 1
脅痛 2 骨質(zhì)增生 1 乳娥 1
經(jīng)前期緊張 2 腰腿痛 1
柴胡桂枝湯應(yīng)用范圍廣，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、五官科均常用。其中以治療內(nèi)科病為最多，內(nèi)科病中又以消化系統(tǒng)疾病最常用。消化系統(tǒng)疾病共計(jì)291例，占總病例數(shù)的56.67%。
其中又以胃脘痛、胃炎最常用，亦可見于肝膽疾患、胰腺炎等。其次是精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病例34 例，占總病例數(shù)的6.67%。包括頭痛、三叉神經(jīng)痛、癲癇等。感染性疾病如病毒性感冒、腸傷寒，呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、大葉性肺炎、肺結(jié)核及肢體經(jīng)絡(luò)疾病則相對(duì)較少。婦科病例93例，占總例數(shù)的18.23%。其中以經(jīng)期外感、產(chǎn)后發(fā)熱最為常用。兒科疾病27例，占總病例數(shù)的5.3%。其中小兒癲癇24例。五官科疾病可見鼻衄、過敏性鼻炎、乳娥。皮膚病見
蕁麻疹等。
3 癥狀統(tǒng)計(jì)分析
通過對(duì)病例癥狀進(jìn)行分析，筆者統(tǒng)計(jì)出歷代醫(yī)家應(yīng)用柴胡桂枝湯時(shí)出現(xiàn)頻次較高的18個(gè)癥狀，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見下表：
表2 柴胡桂枝湯主癥出現(xiàn)頻次
癥狀特點(diǎn) 頻次 癥狀特點(diǎn) 頻次
腹痛 232 周期性發(fā)作 51
胸脅苦滿 204 汗出 43
乏力 130 煩躁 41
發(fā)熱 117 胸悶、
胸痛 27
惡寒（風(fēng))107 惡心欲吐（嘔吐) 16
身痛 91 大便干 12
口苦 91 瘦弱體質(zhì) 10
食欲不振 85 情志不暢 9
頭痛 51 失眠 7
經(jīng)過比較分析發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)家在選擇應(yīng)用柴胡桂枝湯時(shí)，所適應(yīng)的癥狀無明顯差異，均以發(fā)熱惡寒、汗出、頭痛身痛、惡心納呆、心煩、胸脅苦滿等為應(yīng)用指征。本方雖應(yīng)用廣泛，病見各科，但除見本病主要癥狀外，均會(huì)兼見柴胡桂枝湯之必見方證。其中腹痛癥狀最為常見，符合《金匱要略》治療“心腹卒中痛”的描述�！秱摗吩乃霭Y狀，后世應(yīng)用中均較常出現(xiàn)，惟獨(dú)“心下支結(jié)”一癥，很少有病例中述及。筆者以為心下即指胸脅胃脘等部位，支結(jié)是支撐脹滿的感覺，與胸脅苦滿相類似。后世應(yīng)用很少提及這個(gè)癥狀，并非這個(gè)癥狀出現(xiàn)的少，而是被胸脅苦滿這個(gè)癥狀描述所籠統(tǒng)代替了。其他一些癥狀如發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、惡心欲吐等既可出現(xiàn)在柴胡湯證中，又可出現(xiàn)在桂枝湯證中。另外，從醫(yī)家們的描述來看，患者多數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會(huì)有周期性發(fā)作的規(guī)律。
4 加減藥物的統(tǒng)計(jì)分析
柴胡桂枝湯原方共9味藥，古今醫(yī)家根據(jù)病情，在應(yīng)用該方時(shí)做了一些加減變化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，510例病例中，所加藥物85味。
表3 加味藥物的統(tǒng)計(jì)
藥物種類 味次 藥物舉例 藥物種類 味次 藥物舉例
平肝熄風(fēng)藥 6味56次 牡蠣、
天麻、
鉤藤、
代赭石等 理氣藥 6味10次
陳皮、
枳殼、香附等
活血祛瘀藥 9味46次
丹參、郁金、
桃仁、紅花、牛膝等 芳香化濕藥 3味9次 藿香、
蒼術(shù)、
川樸 安神藥 3味27次
柏子仁、龍骨、
合歡皮 祛風(fēng)濕藥 4味7次
威靈仙、桑枝、絡(luò)石藤、
木瓜 補(bǔ)虛藥 7味24次 黃芪、當(dāng)歸、
沙參、麥冬等 瀉下藥 3味5次 大黃、
芒硝、
火麻仁 開竅藥 1味24次
石菖蒲 消食藥 3味4次
山楂、神曲、麥芽
清熱藥 13味23次
連翹、
丹皮、黃連、
青蒿、
山梔等 溫里藥 2味3次 肉桂、細(xì)辛
化痰止咳平喘藥 8味12次
栝樓、桔梗、
枇杷葉等 收澀藥 1味1次
浮小麥 解表藥 8味11次 防風(fēng)、葛根、
荊芥、
蟬衣、
菊花等 外用藥 1味1次
絲瓜絡(luò)
利水滲濕藥 5味11次 茯苓、
車前子、
滑石、
茵陳等
原方減去的藥物有生姜12次，黨參8次，紅棗7次，半夏3次，甘草1次，黃芩1次，白芍1次。應(yīng)用原方未作加減變化的有58例。
后世應(yīng)用柴胡桂枝湯加減變化相對(duì)較多，這也是柴胡桂枝湯治療范圍不斷擴(kuò)大的一個(gè)原因。在病人出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，平肝熄風(fēng)藥、安神藥、開竅藥如天麻、鉤藤、牡蠣、龍骨、石菖蒲等均較常用；出現(xiàn)氣滯血瘀的癥狀時(shí)丹參、郁金、桃仁、枳殼等�？蛇x擇應(yīng)用；肢體經(jīng)絡(luò)疾病可加威靈仙、桑枝等；外感癥狀較重加清熱解表藥物等等。藥物加減可以隨證變化，不過宜精當(dāng)為妙，這樣才能不失原方本意。只要藥證的對(duì)，就會(huì)取得療效，而不在藥味的多少。
5 藥物劑量統(tǒng)計(jì)分析
510例病例有4例無劑量的記載，古代醫(yī)案劑量未作換算，不予統(tǒng)計(jì)，其余病例統(tǒng)計(jì)如下：柴胡最小劑量為5g，最大劑量48g，一般用量在10~20g之間；黃芩、半夏、黨參三味藥最小劑量6g，最大劑量30g，一般用量以9~15g為最多；桂枝、白芍最小劑量是6g，最大劑量為18g，一般用量在9~15g之間；生姜用量在6~18g或3~5片；紅棗用量為6~18g或3~10枚；生甘草用量多在3~6g，而炙甘草用量則在5~12g之間。
6 結(jié)語
柴胡桂枝湯在臨床比較常用，原為太陽(yáng)、少陽(yáng)合病而設(shè)，后世應(yīng)用卻不止于此。很多疾病已無太少合病的病機(jī)，但出現(xiàn)了柴胡桂枝湯的癥狀，應(yīng)用本方仍可獲得良好效果。因此，準(zhǔn)確把握柴胡桂枝湯的湯證較局限于病機(jī)理論更為符合臨床應(yīng)用的要求。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝湯加減治療外感發(fā)熱3案
柴胡桂枝湯是我應(yīng)用最多的一張方劑，內(nèi)外婦兒均用過，現(xiàn)把近期治療的3例外感發(fā)熱的病例，望大家指點(diǎn)。
1•景XX•男•20歲•090828
主訴：感冒發(fā)熱6天，曾輸液治療5天，癥狀不減，仍然發(fā)熱39℃，咳嗽，咽疼，惡寒，身體疼痛，胸悶，舌苔黃，脈浮數(shù)
治療方藥
柴胡12黃芩10半夏10甘草10
桂枝10白芍10雙花20連翹20
瓜蔞15杏仁10
板藍(lán)根15防風(fēng)10
黨參10桔梗10
牛蒡子10 1付
服用一付后即熱退咳止，隨停止服藥。
2•劉XX•男•14歲•091016
主訴：感冒發(fā)熱4天不退
現(xiàn)病史：4天前受寒感冒后，服用藥物不愈，隨即輸液肌注藥物，發(fā)熱不退，頭痛，兩目流淚，微咳，無痰，食欲不振，惡寒，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。
太少合病，發(fā)熱不退，治療宜升發(fā)少陽(yáng)，祛風(fēng)散寒
方藥：柴胡桂枝湯加味
柴胡12黃芩10半夏15桂枝10
白芍10黨參6甘草6荊芥10
防風(fēng)10菊花10桔梗6羌活6
板藍(lán)根10
治療經(jīng)過：
服用一劑后則熱退至正常。三劑而愈。
3•劉XX•女•49•091018
感冒十余天后又重感，發(fā)熱已退，復(fù)又發(fā)熱，現(xiàn)在頭疼甚，輕微咳嗽，無力，體溫38℃，舌淡紅苔薄白，脈左浮數(shù)右沉。
此為重感后，正氣不足，不能抗邪外出，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得外透，治療還是需要發(fā)汗解表。方用柴胡桂枝湯
柴胡12黃芩10半夏15甘草6
桂枝10白芍10荊芥10防風(fēng)10
川芎10黨參10板藍(lán)根10羌活6 2付
治療經(jīng)過：
服用后熱退痛止，但是仍咳嗽，咽痛。前方加減
柴胡12黃芩10半夏15 甘草6
桂枝10白芍10黨參10板藍(lán)根15
枇杷葉10桔梗10杏仁10雙花10
連翹15
前胡10 2付
服用后咳輕，由干咳轉(zhuǎn)為有痰，舌暗紅，苔薄黃，表解而肺熱獨(dú)顯。
雙花15連翹15桔梗10甘草6
杏仁10前胡10板藍(lán)根10枇杷葉15
魚腥草20赤芍20丹參15 2付
以上3例，都是用柴胡桂枝湯加減治療，并且退熱的作用很快，相比之下，重要的退熱作用不比西藥慢，在此指出，希望能引起廣泛注意，其實(shí)本方劑在感冒的發(fā)熱階段，只要兼見咽喉以及肺系的表現(xiàn)，均可應(yīng)用此方，根據(jù)癥狀加減，效果很好。
其實(shí)現(xiàn)在臨床上單純的麻黃湯證，或者桂枝湯證，應(yīng)用的都很少，因?yàn)閮蓚�(gè)方劑的應(yīng)用，都是在剛得病的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)可能有效，一旦持續(xù)一天或者幾天，表證不解者，就要用到小柴胡湯了，配合桂枝湯來治療，從太少合病的角度來分析病情。張仲景寫傷寒論，教給我們的是一個(gè)辨證論治的方法，看你來怎么理解了。
－－－－－－－－－－－臆說桂枝湯
12．太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。方一。
桂枝（去皮，三兩) 芍藥（三兩) 甘草（炙，二兩) 生姜（切，三兩)大棗（擘，十二枚)
上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，根據(jù)前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒
酪、臭惡等物。
這條要先來解釋幾個(gè)名詞才行，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱——這個(gè)有點(diǎn)像六朝的駢體文吧？呵呵。仲景是漢末人嘛，那時(shí)的一些文字氣象可能就有了開六朝之風(fēng)的一些意境了。
嗇嗇惡寒，嗇嗇，【易。說卦】坤爲(wèi)吝嗇，又【繫辭】悔吝者，憂虞之象也。憂虞就是不快樂和畏懼的意思。這個(gè)“嗇嗇"是一種修辭方法，就是描述患者哆哆嗦嗦的怕冷的狀態(tài)。
淅淅惡風(fēng)，淅，【說文】汰米也。《康熙字典》又浙瀝，雨聲。就是淘米和下雨的聲音，淅淅瀝瀝的雨聲和水聲，這里引申為風(fēng)聲，就是患者怕風(fēng)怕到連聽見刮風(fēng)的聲音也畏懼的程度，見著微風(fēng)更怕了，是這么一種典型惡風(fēng)的狀態(tài)。
翕翕發(fā)熱，翕翕，【爾雅□釋詁】翕，合也。
這個(gè)字有羽毛，還合著，就是這種發(fā)熱的感覺像什么呢？像是蓋上了一層羽毛一樣的悶熱感，其實(shí)桂枝湯一般不會(huì)是高熱的，因?yàn)樗泻孤铮钩鰰?huì)降低一部分體溫的，就是有微微的悶熱的感覺，也有體溫會(huì)高的，也有體溫正常的，但是患者會(huì)有熱的感覺。
太陽(yáng)中風(fēng)了，這個(gè)脈就會(huì)有變化的，怎么變化？“陽(yáng)浮而陰弱”，這個(gè)陰陽(yáng)落實(shí)到脈上，就是外為陽(yáng)，內(nèi)為陰，上為陽(yáng)，下為陰，聯(lián)系到臨床上，就是這個(gè)脈浮在表面，輕輕一按即得，再用力一按，還軟弱無力；那個(gè)上為寸，下為尺，有時(shí)也會(huì)診到這樣的脈，寸浮在表，尺沉在里，這些癥候都是說明津液耗傷。脈象的那個(gè)陽(yáng)浮就是人體發(fā)熱的一種反應(yīng)，那個(gè)沉取不足之象就是津液虧損的反應(yīng)。所以叫陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。出汗就傷津液了。還哆哆嗦嗦的惡寒，冷颼颼的惡風(fēng)，悶悶的發(fā)熱。
這是個(gè)太陽(yáng)表證，上焦表位的反應(yīng)就會(huì)多一些，因?yàn)榻蛞憾纪贤饩奂�，向外上的部位沖擊，積極的驅(qū)邪外出，表現(xiàn)在人體上，一些孔竅的反應(yīng)會(huì)突出一些，有可能有鼻鳴或者干嘔的癥狀的。鼻鳴就是鼻塞后老是有意的鼻呼吸，導(dǎo)致鼻息有聲。干嘔也叫噦，就是有聲無物的干惡心。這些癥狀就是典型的太陽(yáng)中風(fēng)證，就用一個(gè)號(hào)稱方劑之祖的桂枝湯來治療。桂枝湯這個(gè)方子，有人考證說是伊尹在廚房做飯的過程中的發(fā)明的，這些都是些外史哈，了解一下，增加些杏林的掌故也挺有意思的，不要過于拘泥就行。
桂枝，神農(nóng)-味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣,
喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。桂枝不要去皮，這個(gè)要知道，揮發(fā)油就在皮上的。桂枝既可以辛散解表，又可以降逆，正對(duì)應(yīng)前面咱講過的那個(gè)外邪束表，衛(wèi)氣津液上沖的病機(jī)，再配上辛溫多汁，溫胃解表，辛散止嘔的生姜，就有了微散風(fēng)邪的作用。中風(fēng)證一定不要
大發(fā)汗，重傷津液，病必不解。
甘草，神農(nóng)-味甘，性溫。主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。
大棗，神農(nóng)-味甘平。主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾肋十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥
這都是甘藥，養(yǎng)胃氣津液，緩急迫，和百藥的。
芍藥，神農(nóng)-主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。桂枝湯里這個(gè)芍藥用的最為玄妙，有三重妙處：
1.這畢竟是中風(fēng)證，津液傷了，怕桂枝生姜辛散再傷津液，所以就用芍藥來內(nèi)斂一下，芍藥是個(gè)營(yíng)血藥的。
2.內(nèi)斂之中，芍藥其實(shí)還要幫助解表透表邪的，人體有個(gè)機(jī)制，是里不通則表不透的，這個(gè)道理以后在講到28條，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯時(shí)會(huì)更明了的，芍藥可以利小便的，通過里面的這一通利，表邪透解的徹底。
3.桂枝湯里的甘味的藥太多，怕甘滋滯胃氣，就用芍藥的酸苦涌泄來制約一下。
大家看，寥寥數(shù)味藥，就可以運(yùn)籌帷幄，經(jīng)方之妙，真是有嚼頭，如味甘飴！
桂枝湯還有個(gè)特殊的服法，就是藥后喝一碗粥，以養(yǎng)胃氣，行藥勢(shì)。這個(gè)不要忘了，忘了效果會(huì)受影響的。如果再深究為什么要吃粥，還是有個(gè)說法的。大家都知道桂枝湯證還有個(gè)術(shù)語叫做衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，當(dāng)然這個(gè)衛(wèi)不是真的強(qiáng)了，而是都聚集到表上的相對(duì)的強(qiáng)，也可以說是假?gòu)?qiáng)，但是這個(gè)營(yíng)弱可是真的，衛(wèi)氣都聚集都表上了，里面化營(yíng)的就少了，前些時(shí)候我曾經(jīng)打過一個(gè)比喻的，就是男兒們都去保家衛(wèi)國(guó)了，家里的勞動(dòng)力就少了。這個(gè)營(yíng)是出于中焦的，是靠水谷精微來補(bǔ)養(yǎng)的，所以以谷氣滋助營(yíng)氣。經(jīng)方的一飲一啄皆有深意，無作功夫行跡之心的。
我們來看服法禁忌：還是先訓(xùn)詁一番，
咀，本意是用口將藥咬碎，其實(shí)就是用一定的類似剪鉗等工具來把藥破碎一下，便于煎煮溶出。
微火，就是文火，大家注意一下，麻黃湯后面沒有注明微火。小促其間，稍稍縮短服藥的間隔時(shí)間。
周時(shí)，一天一夜，即24小時(shí)。
五辛，指
大蒜，小蒜。韭，
胡荽（
香菜)，
蕓薹。酪，用動(dòng)物乳汁做成的半凝固奶制品（是否是最早的
酸奶？待考)。
須臾，《僧只律》“一剎那者為一念，二十念為一瞬，二十瞬為一彈指，二十彈指為一羅預(yù)，二十羅預(yù)為一須臾，一日一夜有三十須臾”這樣算來一須臾約等于48分鐘，就是不到半個(gè)時(shí)辰，時(shí)間不太長(zhǎng)。
好了，訓(xùn)詁的內(nèi)容理解了，這個(gè)服法禁忌我們也就讀懂了。
