☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：抗心絞痛藥物
臨床上常使用的藥物有4類：硝酸酯及亞硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑和其他類。其中β受體阻斷劑能降低交感神經(jīng)的興奮性，使心臟耗氧量減少，而具有抗心絞痛作用。
1.硝酸酯及亞硝酸酯類
代表藥物有硝酸甘油、丁四硝酯、戊四硝酯和硝酸異山梨酯。
�。�1）硝酸甘油
【理化性質(zhì)】①為淺黃色無臭帶甜味的油狀液體，bp.145℃。②在低溫條件下可凝固成兩種固體形式，一種為穩(wěn)定的雙菱形晶體， mp.13.5℃；另一種為不穩(wěn)定的三斜晶體，mp.2.8℃，這種易變晶型可轉(zhuǎn)變?yōu)榉�(wěn)定的晶型。③本品溶于乙醇，混溶于丙酮、乙醚、冰乙酸、乙酸乙酯， 略溶于水，有揮發(fā)性，能吸收空氣中的水分子成塑膠狀。本品在遇熱或撞擊下易發(fā)生爆炸。④在中性和弱酸性條件下相對穩(wěn)定，在堿性條件下迅速水解。
【體內(nèi)代謝】在體內(nèi)逐漸代謝生成1，2-甘油二硝酸酯，1，3-甘油二硝酸酯，甘油單硝酸酯和甘油，這些代謝物均可經(jīng)尿和膽汁排出體外。
【臨床用途】直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴(kuò)張，外周阻力減少，靜脈回心血量減少，心排血量降低，血臟負(fù)荷減輕，心肌耗氧量減少，從而緩解心絞痛，本品用于心絞痛性發(fā)作治療，也用于急性左心衰竭的治療。作用特點(diǎn)為起效快，作用時(shí)間短。
常見的不良反應(yīng)為頭痛、頭暈，也可出現(xiàn)體位性低血壓；長期連續(xù)服用，有耐受性。
�。�2）硝酸異山梨酯（消心痛、硝異梨醇）
【化學(xué)名稱】1，4，3，6-二脫水-D-山梨醇二硝酸酯。
【理化性質(zhì)】為白色結(jié)晶性粉末，mp.68～72℃。在丙酮或氯仿中易溶，在乙醇中略溶，在水中微溶。在室溫下呈干燥狀態(tài)，較穩(wěn)定，但遇強(qiáng)熱會(huì)發(fā)生爆炸。加水和硫酸會(huì)水解生成硝酸，緩緩加入硫酸亞鐵試液，接界面顯棕色。
【臨床用途】硝酸異山梨酯為血管擴(kuò)張藥，用于緩解和預(yù)防心絞痛，也用于充血性心力衰竭。本品擴(kuò)張血管平滑肌的作用，效果比硝酸甘油更顯著，且持續(xù) 時(shí)間長，能明顯地增加冠脈流量，降低血壓。本品口服約30分鐘見效，持續(xù)約5小時(shí)；舌下含服后約5分鐘見效，持續(xù)2小時(shí)。
常見的不良反應(yīng)為頭暈、面部潮紅、灼熱、惡心等，長期服用可產(chǎn)生藥物耐受性，與其他硝酸酯有交叉耐藥性。
2.鈣通道阻滯劑類
代表藥物分別為硝苯地平、維拉帕米、地爾硫 和桂利嗪。鈣通道阻滯劑也常用作抗高血壓、抗心律失常藥使用。
�。�1）硝苯地平（硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定）
【化學(xué)名稱】2，6-二甲基-4-（2-硝基苯基）-1，4-二氫-3，5-吡啶二甲酸二甲酯。
【理化性質(zhì)】為黃色結(jié)晶性粉末，無臭，無味。mp.171～175℃，極易溶于丙酮、氯仿，微溶于乙醇，幾不溶于水。無吸濕性。遇光極不穩(wěn)定，分子內(nèi)部發(fā)生光催化的歧化反應(yīng)，降解產(chǎn)生硝基苯吡啶衍生物和亞硝基苯吡啶衍生物。
【體內(nèi)代謝】硝苯地平口服吸收良好，1～2小時(shí)內(nèi)達(dá)到血藥濃度的最大峰值，有效時(shí)間持續(xù)12小時(shí)，經(jīng)肝代謝。體內(nèi)代謝物均無活性，80%通過腎臟排泄。
【臨床用途】能抑制心肌對鈣離子的攝取，降低心肌興奮-收縮耦聯(lián)中ATP酶的活性，使心肌收縮力減弱，降低心肌耗氧量，增加冠脈血流量。還可擴(kuò)張 周邊血管，降低血壓，改善腦循環(huán)。用于治療冠心病，緩解心絞痛。本品還適用于各種類型的高血壓，對頑固性、重度高血壓和伴有心力衰竭的高血壓患者也有較好 療效。
不良反應(yīng)有短暫頭痛、面部潮紅、嗜睡。其他還包括眩暈、過敏反應(yīng)、低血壓、心悸及有時(shí)促發(fā)心絞痛發(fā)作。劑量過大可引起心動(dòng)過緩和低血壓。
�。�2）尼群地平
【結(jié)構(gòu)特點(diǎn)】1，4-二氫吡啶環(huán)上所連接的兩個(gè)羧酸酯結(jié)構(gòu)不同，使其4位碳原子具手性。但目前臨床仍用外消旋體。
【理化性質(zhì)】為黃色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，無臭，無味，幾乎不溶于水，易溶于氯仿、丙酮，略溶于甲醇、乙醇。遇光會(huì)生成硝基或亞硝基吡啶衍生物。
【臨床用途】為選擇性作用于血管平滑肌的鈣離子通道阻滯劑，它對血管的親和力比對心肌大，對冠狀動(dòng)脈的選擇作用更強(qiáng)。能降低心肌耗氧量，對缺血性 心肌有保護(hù)作用�？山档涂偼庵茏枇�，使血壓下降。降壓作用溫和而持久。臨床適應(yīng)于冠心病及高血壓，也可用于充血性心衰。
�。�3）氨氯地平
【化學(xué)名稱】（±）-2-[（2-氨基乙氧基）甲基]-4-（2-氯苯基）-1，4-二氫-6-甲基-3，5-吡啶二甲酸-3-乙酯-5-甲酯。醫(yī)學(xué).全在線m.payment-defi.com
【結(jié)構(gòu)特點(diǎn)】氨氯地平的1，4-二氫吡啶環(huán)的結(jié)構(gòu)也產(chǎn)生4位的手性中心，臨床用外消旋體。
【臨床用途】為鈣通道阻滯劑，阻滯心肌和血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞。直接舒張血管平滑肌，具有抗高血壓作用。本品可擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周 阻力降低，從而降低心肌耗氧量。另外擴(kuò)張缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈及冠狀小動(dòng)脈，使冠心病人的心肌供氧量增加。用于治療高血壓和缺血性心臟病。
�。�4）尼莫地平
【結(jié)構(gòu)特點(diǎn)】1，4-二氫吡啶環(huán)4位同樣具有手性中心，臨床用外消旋體。
【臨床用途】為鈣通道阻滯劑，具有抗缺血和抗血管收縮作用，能選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管，對抗腦血管痙攣，增強(qiáng)腦血管流量，對局部缺血有保護(hù)作用。臨床用于預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下出血后腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)障礙高血壓，偏頭痛等。
（5）鹽酸維拉帕米（異搏定，戊脈安）
【結(jié)構(gòu)特點(diǎn)】維拉帕米分子中含有手性碳原子，右旋體比左旋體的作用強(qiáng)得多�，F(xiàn)用外消旋體。
【臨床用途】為鈣通道阻滯劑，能抑制心肌及房室傳導(dǎo)，并能選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量。用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。也可用于急慢性冠狀動(dòng)脈不全或心絞痛，對于房室交界的心動(dòng)過速療效也較好。
本品副作用較小，偶有胸悶、口干、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。靜注時(shí)可使血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。
�。�6）鹽酸地爾硫 （硫氮 酮）
【化學(xué)名稱】順-（+）-5-[（2-二甲氨基）乙基]-2-（4-甲氧基苯基）-3-乙酰氧基-2，3-二氫-1，5-苯并硫氮雜 -4（5H）-酮鹽酸鹽。
【結(jié)構(gòu)特點(diǎn)】以1，5-苯并硫氮雜 為母體，含有2個(gè)手性碳原子，具有4個(gè)立體異構(gòu)體。2位有對甲氧苯基，3位有乙酰氧基，4酮，5位有二甲氨基乙基。
【理化性質(zhì)】白色或類白色結(jié)晶性粉末，易溶于水、甲醇和氯仿，mp.210～215℃（分解）。
【臨床用途】為一高選擇性的鈣離子通道阻滯劑，具有擴(kuò)張血管作用，特別是對大的冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)均有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用。臨床用于治療冠心病中各型心絞痛，也有減緩心率的作用。
�。�7）桂利嗪（肉桂苯哌嗪、腦益嗪）
【理化性質(zhì)】本品為白色或類白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，易溶于氯仿，溶于沸乙醇，熔點(diǎn)117～120℃。pKa為7.47.
【臨床用途】屬三苯哌嗪類鈣通道阻滯劑，直接作用于血管平滑肌而使血管擴(kuò)張，能顯著地改善循環(huán)。能緩解血管痙攣，同時(shí)有預(yù)防血管脆化的作用。臨床用于腦血管障礙、腦栓塞、腦動(dòng)脈硬化癥等。
3.其他類
雙嘧達(dá)莫（潘生丁、哌啶醇）
【臨床用途】為較強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張劑�？筛纳菩募〉墓┭鹾凸┭�，同時(shí)不增加心肌耗氧量。還有抑制血小板凝集作用，可防止血栓形成。用于慢性冠狀動(dòng)脈功能不全、心絞痛、心肌梗死等。