☆ ☆☆☆☆考點4：噻嗪類
噻嗪類利尿藥有相似的基本結構，差別在部分取代基上，因此其利尿作用也相似，僅作用強度、起效速度和維持時間不同。典型藥物為氫氯噻嗪。
【藥動學】 除氯噻嗪外，本類藥物脂溶性較高，口服吸收良好。吸收后部分與血漿蛋白結合，大部分以原形從腎排出。在腎臟有重吸收者，作用時間較長。
【藥理作用】
1.利尿作用。利尿強度中等，同時伴有氯化鈉和K+的丟失。一般認為噻嗪類主要作用于遠曲小管近端，干擾Na+-Cl-轉運系統(tǒng)，減少氯化鈉和水 的重吸收，使腎小管管腔滲透壓增高，水重吸收減少而利尿。此外，還有輕度碳酸酐酶抑制作用，通過抑制H+-Na+交換而利尿。當H+-Na+交換受抑制 時，K+-Na+交換增加，可導致低血鉀。噻嗪類還可減少尿酸排泄，促進Ca2+重吸收及促進Mg2+排出。
2.降壓作用。較弱。因利尿引起血容量下降，同時又因排鈉較多，血管對兒茶酚胺的敏感性也降低而發(fā)揮降壓作用。
3.抗利尿作用。尿崩癥患者主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，噻嗪類能明顯減輕病人的臨床癥狀，其確切機制尚不清楚。
【臨床應用】
1.水腫。用于各類水腫，是輕、中度心性水腫的首選利尿藥。對腎性水腫的效果與腎功能損傷程度有關，損害輕則效果較好，對嚴重腎功能不全者療效較 差。本藥優(yōu)點為Na+、Cl-平衡排出，酸堿平衡紊亂發(fā)生率低。因可能引起腎小球濾過率下降，故腎功能不全者慎用。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果雖較好，但 易致血氨升高，有加重肝昏迷的危險，應慎用。
2.降血壓。治療輕、中度高血壓。
3.尿崩癥。治療輕型尿崩癥。
【不良反應及禁忌證】
1.電解質(zhì)紊亂。毒性較小，長期用藥可引起低血鈉、低血氯和低血鉀，其中低血鉀較常見，與丟鉀性藥物如強心苷、氫化可的松合用尤易發(fā)生，應及時補 鉀或合用保鉀利尿藥。由于抑制碳酸酐酶，減少H+分泌，使NH3排出減少，引起血氨升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。
2.高尿酸血癥。噻嗪類與尿酸競爭同一分泌機制，減少尿酸排出，引起高尿酸血癥，痛風患者慎用。又因其降低腎小球濾過率，加重腎功能不全，故禁用于嚴重腎功能不全者。
3.升高血糖。抑制胰島素釋放和組織對葡萄糖的利用而升高血糖，糖尿病患者慎用。
4.其他。偶致過敏性皮疹、粒細胞及血小板減少等。
☆ ☆☆☆考點5：氨苯蝶啶（三氨蝶呤）和阿米洛利（氨氯吡咪）
【藥理作用】 氨苯蝶啶和阿米洛利主要作用于遠曲小管遠端和集合管，直接抑制選擇性鈉通道，減少Na+的重吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+排出增加而利尿，同時伴有血鉀升高。單用療效較差，常與噻嗪類合用。
【臨床應用】 可用于治療心力衰竭、肝硬化，和慢性腎炎等引起的頑固性水腫或腹水，亦可用于對氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效的病例。
【不良反應】 有高血鉀和消化道癥狀。氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏，肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血。
【禁忌證】 嚴重腎功能不全者及血鉀偏高者禁用。
☆ ☆☆☆考點6：螺內(nèi)酯（安體舒通）
【藥理作用】 螺內(nèi)酯與醛固酮受體有很強的親和力，能與受體結合，但無內(nèi)在活性，故競爭性拮抗醛固酮的作用，使遠曲小管后部和集合管的Na+- K+反向交換減少，尿中Na+、Cl-排出增加，而K+重吸收，故又稱保鉀利尿藥。其利尿作用與體內(nèi)醛固酮水平有關，作用弱而緩慢，長期使用后效果可能減 弱。醫(yī)學全在線www.med126.com
【臨床應用】 主要用于有醛固酮升高的頑固性水腫，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及腎病綜合征。因作用弱，常與其他利尿藥合用。
【不良反應】 久用易致高血鉀癥，腎功能不良時更易發(fā)生，出現(xiàn)嗜睡、頭痛等，此外還可引起多毛癥、男性乳房女性化等，停藥后可迅速恢復正常。
【禁忌證】 嚴重腎功能不全者、高血鉀者禁用。 服用螺內(nèi)酯時，應停止口服鉀鹽。
☆ ☆☆☆考點7：乙酰唑胺（醋唑磺胺）和雙氯非那胺（雙氯磺酰胺）
【藥理作用】 乙酰唑胺和雙氯非那胺兩藥主要通過抑制近曲小管碳酸酐酶而產(chǎn)生弱的利尿作用。雙氯非那胺較乙酰唑胺作用緩慢、持久。
【臨床應用】 主要用于降低眼內(nèi)壓，治療青光眼而不作利尿藥用。雙氯非那胺尤適用于對乙酰唑胺有耐藥性的患者。
【不良反應】 長期服用，可引起低鉀血癥。其他不良反應還有眩暈、厭食、惡心、嗜睡、手足麻木感等。
【禁忌證】 肝腎功能不全者慎用。