《名師垂教·病例解析之1--10》
1、脘腹脹滿、便溏
2、長期高熱，氣短，
眩暈，便溏
3、痹證辨治舉要
4、面色蒼白、頭暈半年余，惡心
嘔吐5天
5、全身皮膚粘膜瘀斑、高度浮腫、蛋白尿伴無脈癥
6、五更
泄瀉伴心煩頭暈4年半
7、不寐案析
8、食少、納呆半年
9、嘔惡、吐涎沫，
頭痛10、
便秘、腹?jié)M、胸悶、頭暈
1、脘腹脹滿、便溏
長春中醫(yī)學(xué)院教授·肖永林 吉林省中醫(yī)中藥研究院·蘇瑞君
男患，李XX，56歲，1988年4月就診。患者自覺脘腹脹滿，飲食減少，已1年余。開始時但覺食后作脹，移時略舒，后漸加重，終日脹滿。曾服酵母片，
保和丸，
木香順氣丸，
紫蔻丸，寬胸順氣丸及湯藥數(shù)劑。初服之，暫覺寬松，服之既久，反不見效。自以為病重藥輕，又服
檳榔四消丸2包，服后2小時左右，腹內(nèi)鳴響，繼之拘急而痛，瀉下數(shù)次后，脘腹稍覺舒緩，逾時脹滿更甚，腹內(nèi)時痛，痛時則欲瀉，雖瀉而腹脹不減。
該患以往身體尚可，1年前曾因過食冷物而
腹痛泄瀉，用藥治愈，之后漸覺食后作脹，脘腹?jié)M悶不舒，飲食減少。飲食雖少，而脹滿卻越來越重。漸覺周身倦怠，四肢疲乏無力，嗜臥多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及著涼(特別是腹部與腳)后，脹滿加重。如服食熱物，俯臥于熱炕上，或用熱物敷于腹上，再按壓揉摸，則脹滿漸消，而腹中特覺溫暖舒適�；颊咝误w消瘦，面色黃白，舌淡胖而潤，脈細(xì)弱。脘腹部按之平軟，無疼痛不適之感。
細(xì)思疾病之整個過程，其病起于寒涼，加重于消導(dǎo)攻伐。患者雖自言脹滿，但并無腹部脹大之形。細(xì)詢之，是患者自覺脘部有堵塞不通暢之感，飲食減少，所以此病實為痞滿。因患者病程已逾1年，服消導(dǎo)順氣之品而反劇，且喜溫暖而惡寒涼，因而證屬脾胃虛寒，中陽不運(yùn)。擬用溫中補(bǔ)脾之法，予
理中湯加味：
黨參20g，
白術(shù)15g，炙
甘草10g，干
姜15g，
丁香10g，
砂仁10g,
川樸10g。水煎服，日3次。
3劑后，自覺痞滿減輕，腹部有溫暖感，且排氣也多。既已見效，說明藥已對證，效不
更方，又投3劑，大見好轉(zhuǎn)。予
附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。1周后，脹滿之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢體疲乏無力、嗜臥等癥皆大有好轉(zhuǎn)，自覺體力已有所增強(qiáng)。為鞏固療效，又繼服理中丸與
人參健脾丸而愈。
【學(xué)生】請老師談?wù)劥嘶嫉谋孀C思路。
【老師】凡診治一個患者，尤其是病程較長，屢治療效不佳者，心中想的要比較全面，要考慮到各種可能性，首先要考慮到與以前不同的路子，尤其要注意到是虛證的可能。此患病已年余，曾屢用開郁行氣之品而不效，則非氣滯可知；用消食導(dǎo)滯之藥無功，不是食積也明。特別是用
檳榔四消丸后，證情急轉(zhuǎn)直下，更足以說明此證的性質(zhì)。蓋檳榔四消丸系由
大黃、
黑丑、
皂角、
香附、
五靈脂等組成。檳榔沉重，性如鐵石，本草言其無堅不破，無脹不消，無食不化，無痰不行，無水不下，無氣不除，無便不開，可見其藥性之峻猛。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌胃腸。黑丑辛烈，最能下氣行水，通利二便。皂角辛烈善竄，通行諸竅，暢利大腸。諸藥合用，功能滌蕩胃腸，消食導(dǎo)滯，利水除脹。對停食停水之脹滿不食，確系形氣俱實者，必有沖墻倒壁，推陳致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增劇，則其非氣滯食積之證，而純屬虛證無疑。又患者之病，得之于寒涼，且畏涼而喜暖，此足以說明，其證不僅屬虛，而又為寒。以上是從病史及所用藥物之后的反應(yīng)來分析判斷病情。再從患者的癥狀來分析�；颊唠m自覺脹滿，但脘腹并不脹大隆起，按之不痛反覺舒緩，其非實脹可知。且其食欲不佳，形單體瘦，倦怠無力，嗜臥多眠，大便多溏，舌質(zhì)淡胖，純系一派中陽不足，脾
胃氣虛之象。更何況其得溫?zé)釀t病減，遇寒涼則增劇，知其證之確為中焦虛寒，故敢直用理中湯，補(bǔ)脾胃而暖中陽，竟收到了滿意的效果。
【學(xué)生】脹滿一證，屬氣滯食積，或水飲內(nèi)停，比較容易理解。那么脾胃氣虛或虛寒，明明是虛證，為何又出現(xiàn)脹滿呢?
【老師】脹滿是個癥狀，是由各種原因?qū)е履c胃氣滯而產(chǎn)生的。實證可以出現(xiàn)此癥，虛證也可以出現(xiàn)此癥。正如這位同學(xué)所說的，脹滿屬實證的看法，是易于被人們理解和接受的。因為腹內(nèi)或有氣滯，或有食積，或有水濕，皆可影響腸胃氣機(jī)通暢，而生脹滿。從臨床看，脹滿之屬于實證者確實很多，而用諸如理氣開郁，消導(dǎo)食滯，逐水化濕等法也確能取得滿意的效果，因而人們對其比較熟悉�？墒牵谂R床上，氣虛或虛寒脹滿，也為數(shù)不少。中焦氣虛為什么能產(chǎn)生脹滿呢?因中焦脾胃，主升清而降濁。若脾氣強(qiáng)而能運(yùn)化，則清氣自升；胃充而能通行，則濁氣自降。氣機(jī)暢順，腹內(nèi)毫無滯礙，則何脹之?若脾胃氣虛或虛寒，則陽氣不能溫運(yùn)暢行，中焦氣機(jī)痞塞，清者不升，濁者不降，混處于中而生脹滿�！端貑枴づK氣法時論》之“脾虛則腹?jié)M”，《異法方宜論》之“臟寒生滿病”，都說明了這一點。而程鐘齡講得更透徹，他說，“氣之所以滯者，氣虛故也；氣之所以行者，氣旺故也”。(《醫(yī)學(xué)心悟》)。
【學(xué)生】痞滿之虛實，當(dāng)如何辨別?
【老師】《金匱》說，“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。張景岳說，“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者實痞也；無物無滯而痞者虛痞也。有脹有痛而滿者實滿也；無脹無痛而滿者虛滿也”。又說，“大多陽證多熱，熱證多實；陰證多寒，寒證多虛……小便紅赤，大便秘結(jié)者多實；小便清白，大便稀溏者多虛。脈滑有力者多實；脈浮微細(xì)者多虛。形色紅黃，氣息粗長者多實；形容憔悴，聲音短促者多虛。年青少壯，氣逆壅滯者多實；中衰積勞，神疲氣怯者多虛。虛實之治，反若冰炭，若誤用之，必致害矣”。(《景岳全書》)張景岳不但指明了脹滿虛實之辨別，并指明了虛實二者不可誤治。以上主要是從癥情方面進(jìn)行辨別，再結(jié)合病程之久暫，服藥后之反應(yīng)等進(jìn)行綜合分析，大抵新病多實，久病多虛。凡用行散消導(dǎo)攻伐而減輕者，即為實證；凡用上藥而病增劇者，率皆屬虛。
【學(xué)生】虛證痞滿應(yīng)如何治療?
【老師】“虛則補(bǔ)之”是治療一切虛證的大法，痞滿證也不例外。張景岳說，“實痞實滿者可散可消，虛痞虛滿者非大加溫補(bǔ)不可”。(《景岳全書·雜證·痞滿》)痞滿之屬虛者，既然由于中焦氣虛或虛寒而成，那么補(bǔ)益脾胃，溫中助陽則是治療虛痞之大法。若脾胃微虛而痞滿不甚者，可選用四君之湯，或
異功散；若心脾不足者，可用
歸脾湯；若中焦虛寒可選用理中湯，溫胃飲(人參、白術(shù)、
扁豆、
陳皮、
干姜、
當(dāng)歸、
炙草)，參姜飲(人參、干姜、
炙甘草)；若兼下焦陽虛，命火不足者，可用理中湯加桂、附或用理陰煎(
熟地、炙甘草、當(dāng)歸、干姜、或加
肉桂)，六味回陽飲(制附子、人參、炮干姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸)等。要知虛痞一證，中虛為本，痞滿是標(biāo)。不要一見痞滿、不食就不敢用補(bǔ)。
朱丹溪說，“氣無補(bǔ)法者，庸俗之論也。以其痞滿壅塞，似難于補(bǔ)。不知正氣虛則濁氣滯，正氣得到而行健運(yùn)之職則濁氣自下而痞滿除。氣虛不補(bǔ)，邪何由退”。
【學(xué)生】此證既為虛寒痞滿，用理中湯已屬藥病相符，為何方中又加丁香、砂仁、川樸?
【老師】此方中加丁香與加砂仁、川樸之意是不同的。加丁香是為增加原方的溫中助陽之功。因了香是辛熱之品，既可入脾胃而溫中，又能入下焦而助火。此患病程較久，始因于寒，又傷于中。況臟腑之虛，久必及腎，故此方加之，使其能緩下而溫中，助火以實土。加砂仁、川樸者，因二味皆辛香性溫之藥，既可行氣滯又能溫脾胃，于補(bǔ)劑中加之，可以使補(bǔ)而不滯，又能蘇醒脾胃，暢達(dá)氣機(jī)。但二藥在方中只是佐藥，故用量較少。此法本之于朱丹溪，他說，“虛痞，愈疏而痞愈作，宜于補(bǔ)劑中微兼疏通”。羅赤誠在藥物的應(yīng)用上，講的更具體，他說，“于參、術(shù)、歸、芪藥中，佐以陳皮、
厚樸、香、砂之類一二味以制之。不可獨攻，不可單補(bǔ)，不可先攻后補(bǔ)，惟應(yīng)攻補(bǔ)相兼”。
【學(xué)生】前人有“中滿者忌用甘草”之說，此方為何仍用炙甘草?
【老師】所謂“中滿者忌用甘草”，是指實證之痞滿忌用甘草，不是所有的痞滿證皆禁用甘草。凡實證之痞滿，如氣機(jī)郁滯，食積中阻，或濕濁內(nèi)郁，或痰飲停積等所致之痞滿，在治療時當(dāng)以行氣開郁，消食導(dǎo)滯，消痰逐飲，或除濕化濁等法，務(wù)使氣機(jī)通暢，郁結(jié)得開。而甘草為甘緩之品，其性壅滯而中守，有礙于疏通氣機(jī)而祛邪，故忌用甘草。如治
濕溫病，因濕濁中阻，氣機(jī)郁滯而脘腹痞滿之諸方，若
藿樸夏苓湯、
三仁湯、連樸飲、
杏仁滑石湯等，皆不用甘草，意即在此。此證之痞滿，乃由脾胃氣虛，中陽不足，溫運(yùn)無力而成，當(dāng)以補(bǔ)益脾胃，健運(yùn)中陽為法，因而不禁而當(dāng)用。朱丹溪說，“舉世治中滿痞脹，不問虛實，咸忌甘草”。殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者，當(dāng)以甘治之。
－－－－－－－－－－－2、長期高熱，氣短，眩暈，便溏
長春中醫(yī)學(xué)院教授·肖永林 吉林省人民醫(yī)院·夏文靜
患者，女，34歲，工人，1983年3月末初診。該患
發(fā)熱已3年余，經(jīng)多方醫(yī)治，未能確診，療效不顯。詢其病情，3年來，經(jīng)常發(fā)熱，一般上午多在37?813之間，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自覺全身疲乏無力，四肢怠墮，氣短懶言，食欲不佳，大便溏薄，有時眩暈，常汗出，易
感冒，渴不欲飲，面色淡黃，口唇淡和，舌淡胖而潤，脈沉弱。稍有勞累則癥情加重。前用藥方，率為清熱瀉火，滋陰養(yǎng)血之劑。也曾服過安宮
牛黃丸，藥后體溫暫退，移時復(fù)高，且出現(xiàn)腹痛，便溏。據(jù)其脈癥、病史及所用藥物綜合分析，診為氣虛發(fā)熱證。用
補(bǔ)中益氣湯加肉桂、生
麥芽。2劑后，覺疲乏、短氣見輕，食欲略增，發(fā)熱有所下降。4劑后體溫恢復(fù)正常，諸癥大減。再用前方去肉桂，4劑，后以
補(bǔ)中益氣丸鞏固療效。
【醫(yī)師甲】本病遷延久治不愈，臨床上遇到此類病證，應(yīng)從哪些方面著手進(jìn)行分析?
【老師】對于久治療效不顯患者，應(yīng)從患者的癥情及所用藥物等進(jìn)行綜合分析。一是久病之人，純實者較少。大抵“暴病多實，久病多虛”，或為虛實挾雜證。二是仔細(xì)辨析患者的癥情。由于此證長期高熱，人們往往只注意到這一點而忽略其他。此患者之癥情(見前)除高熱外，皆系一派氣虛象，稍加注意，并不難辨。三是從所用藥物來看，用清熱瀉火藥不效，則非實熱可知，滋陰養(yǎng)血藥不效，則非陰虛或血虛發(fā)熱，所以我們不能再沿用上法。別人走過的路，給我們提供了教訓(xùn)和經(jīng)驗，使我們不重蹈覆轍，而考慮其他途徑。對于久治療效不顯的患者，借鑒此前已用過的方法，非常重要。
【醫(yī)師乙】久熱不退，臨床有哪些證型?其與氣虛發(fā)熱如何辨別?
【老師】從臨床看，久熱不退，特別是高熱不退，證型很多，但主要有以下四證：一是濕熱發(fā)熱，二是血瘀發(fā)熱，三是陰虛發(fā)熱，四是氣虛發(fā)熱。氣虛發(fā)熱證，除了發(fā)熱(或高或低)外，同時必具脾虛氣弱，清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或
自汗、易感冒等癥，且每于勞累后發(fā)熱與諸癥加劇。舌質(zhì)淡胖，脈多沉弱無力。濕熱發(fā)熱，多為內(nèi)外合邪而致病。從病變特點來看，以濕邪偏盛為主，往往出現(xiàn)頭身重疼，
脘痞腹脹，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩等癥，與氣虛發(fā)熱之以虛為主者，自有區(qū)別。只要稍加注意，不難辨識。瘀血發(fā)熱證，肢體某處常出現(xiàn)痛有定處，唇舌青紫或有瘀斑，與氣虛發(fā)熱易于區(qū)別。陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱雖皆屬虛證，但陰虛發(fā)熱多手足心熱，骨蒸顴紅；而氣虛發(fā)熱則手足不熱，面白無華。陰虛發(fā)熱多心煩、
失眠、
盜汗；而氣虛發(fā)熱多心不煩、
嗜睡、自汗。陰虛發(fā)熱多口唇干紅，咽燥而渴；氣虛發(fā)熱多口唇淡和，不燥不渴。陰虛發(fā)熱多大便干燥，小便短赤；而氣虛發(fā)熱則大便多溏，小便清長。陰虛發(fā)熱舌質(zhì)多紅而干，或有裂紋；而氣虛發(fā)熱則舌質(zhì)多淡而潤，無裂紋。根據(jù)患者之癥情，再結(jié)合服藥的效果，在臨床上診斷氣虛發(fā)熱，并不困難。
【醫(yī)師甲】氣虛發(fā)熱的機(jī)理是什么?
【老師】氣虛發(fā)熱之氣虛，主要是指脾胃氣虛。而飲食失節(jié)、勞役過度是造成脾胃氣虛的主要原因。致于脾胃氣虛導(dǎo)致發(fā)熱的機(jī)理尚不十分明確，故無統(tǒng)一說法。目前有以下幾種看法：—是認(rèn)為脾虛氣陷，中焦虛寒，因之使虛陽外越而呈熱象；二是認(rèn)為脾胃氣虛，谷氣下流而蘊(yùn)為濕熱，促使下焦陰火上沖而致發(fā)熱；三是認(rèn)為氣虛衛(wèi)外不固，外感邪氣，正邪相搏而致發(fā)熱；四是認(rèn)為脾胃氣虛，健運(yùn)失職，不能生血，血虛而致發(fā)熱；五是認(rèn)為陽氣不足，不能腐熟水谷，而致陰虛，陰虛則熱；六是認(rèn)為脾胃氣虛，升降失常，氣機(jī)郁滯，郁而化熱。以上6種看法，我認(rèn)為最后一種看法比較正確地說明了氣虛發(fā)熱的機(jī)理。李東垣說，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故內(nèi)熱”。
人身之氣無時不在升降出入，故爾生機(jī)不息。而脾胃居中，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機(jī)升降之樞。若飲食失節(jié)，勞役過度，損傷脾胃，致脾胃氣虛，運(yùn)化失常，氣機(jī)升降阻滯，郁而生熱。從患者的癥狀來看也說明了這一點，其胃氣不降則食少，脾氣不升則便溏。其倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，舌淡，脈弱，乃脾虛失運(yùn)，清陽不升，無以營養(yǎng)全身之表現(xiàn)。衛(wèi)氣資始于先天，資生于后天，今
脾氣虛弱，不足以充養(yǎng)衛(wèi)氣，則衛(wèi)氣虛，失其固密衛(wèi)外之職，故常自汗出，易于感冒。其發(fā)熱與諸證于勞累后加劇者，因勞則氣耗，重虛其氣，氣愈虛而郁愈甚，故熱愈盛�？傊�，氣虛發(fā)熱之機(jī)理為脾胃氣虛，升降失常，氣機(jī)阻滯，郁而生熱。其中脾氣虛弱，是主要病機(jī)之所在。
【醫(yī)師乙】氣虛發(fā)熱，為什么往往會予以清熱瀉火及滋陰之劑呢?
【老師】這是因為往往由于辨證不清，誤將氣虛發(fā)熱，認(rèn)作實熱或陰虛發(fā)熱而造成的。一般來講，初病、暴病之發(fā)熱多為實熱。其證或由外邪束閉，或因五志過極，或為飲食、蟲獸所傷，或為跌打損傷等原因，使諸般邪氣，阻遏陽氣之暢行，陽氣郁積而為熱。即《內(nèi)經(jīng)》之“陽盛則熱”。此患者之高熱不退，人們往往只注意高熱一癥，而疏忽了脾虛氣弱之各種癥情，因而將其誤認(rèn)為實熱證。既然為實熱，那么“熱者寒之”為正治之法，則社區(qū)醫(yī)師叢書清熱瀉火等寒涼之品，在所必用。但寒涼藥最易損脾胃而傷陽氣，因而用后癥不減而熱益劇。此時本應(yīng)投以甘溫之劑，但：臨床時，往往又容易采取滋陰清熱法而忘了甘溫除熱法。那是因為《內(nèi)經(jīng)》之“諸寒之而熱者取之陰”，王冰的“寒之不寒，是無水也”。所以當(dāng)用清熱瀉火之劑而熱不退時，很容易改為“壯水之主，以制陽光”的方法。但氣虛與陰虛雖同為虛證，而其證治截然不同，一需辛甘溫補(bǔ)宣暢之劑，一用寒涼滋潤柔靜之味。二者一陰—陽，一剛一柔，絕不可誤施。若陰虛者誤用甘溫升補(bǔ)宣暢之藥，勢必劫陰助熱而火炎更熾；氣虛者妄施寒涼濡潤柔靜之晶，必致傷脾阻氣而氣機(jī)愈郁。這就是本證用滋陰之劑而不見效的道理。如果我們能很仔細(xì)對病史、癥情和服藥效果進(jìn)行綜合的分析研究，是可以避免上述錯誤的。
【醫(yī)師丙】治療氣虛發(fā)熱的原則是什么?
【老師】前面我們討論過，氣虛發(fā)熱的機(jī)理是脾氣虛弱，升降失常，氣機(jī)郁滯，所以治療此證當(dāng)以補(bǔ)其不足，利其升降，暢其郁滯為主。但此證的關(guān)鍵在于脾氣虛而清陽不升，因而“唯當(dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽”。(《脾胃論》)摳飾魯?葦法正是針對此證。補(bǔ)中益氣湯則是治療此證的主方。方中參芪術(shù)草，健脾益氣，為主藥。
柴胡升舉清陽，陳皮和降胃氣。且柴、陳又具疏散解郁之功。當(dāng)歸辛甘溫潤，既能養(yǎng)血而緩諸藥之剛燥，且其性行散而不呆膩，又有助于和調(diào)血脈，解郁散滯。綜合此方之功用在于補(bǔ)脾益氣，升清降濁，疏郁行滯，正合氣虛發(fā)熱之病機(jī)，是以療效較為理想。
【醫(yī)師乙】本方加肉桂、生麥芽的道理何在?
【老師】氣虛發(fā)熱證，一般無加肉桂之必要。但因此患者曾屢用清熱養(yǎng)陰之品，難免寒涼太過，中陽受傷，脾胃虛寒，故加肉桂暖脾胃而振中陽。因此證既非實熱，又非陰虛，故不慮肉桂之助熱與傷陰。況肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛竄，又有宣郁暢滯之功，對本證無害而有益。本方加生麥芽，因其性長于升發(fā)而助脾胃，一可為參術(shù)芪諸補(bǔ)藥之輔佐，運(yùn)化其藥力，不致作脹滿；二是生麥芽稟春升之氣，大有助于升發(fā)脾胃清陽而宣暢肝膽之氣，疏郁而退熱。
【醫(yī)師甲】在前面談氣虛發(fā)熱的機(jī)理時，老師既講到氣虛，又說到氣機(jī)郁滯。我的印象是，氣虛和氣郁似乎是矛盾的，怎么又成了因果關(guān)系呢?
【老師】所謂氣郁，即是氣機(jī)郁滯不暢。造成氣機(jī)郁滯的原因很多，歸結(jié)起來，不外乎虛實兩類。所謂實，是指邪氣盛�；蛞蛄鵼in外束，或因情志不舒，或由痰濕水飲，或因宿食瘀血等原因，阻礙氣機(jī)之通暢而致郁，“六郁為病”多屬此類。所謂虛，是指
氣血虛弱而致郁。蓋人身之氣，無時不在升降出入，以維持人體的生命活動。若正氣充盈，推動有力，則氣血暢行，津液流布，營衛(wèi)調(diào)達(dá)，就不會產(chǎn)生郁滯。若氣虛不運(yùn)，不唯可形成氣郁，并可導(dǎo)致血瘀、痰郁或水濕停郁。先賢曾把人體之氣血比作江河之水。若水勢浩蕩，奔波宣瀉，何郁之有?若一旦水勢減弱，甚或枯涸，則水流不暢，處處淤積。在臨床中，因虛致郁者屢見不鮮，因而，以補(bǔ)為通之法也是常用的。但，人們往往一見郁證便不辨虛實，而統(tǒng)治以疏通宣泄，這對因虛致郁者，難免不犯虛虛之過。
－－－－－－－－－－－3、痹證辨治舉要
湖北宜昌醫(yī)專中醫(yī)臨床教研室·王武興
痹證指風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，致使經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。
1．病理演變：本證若在急性期失治、誤治或治不徹底，則形成慢性發(fā)病過程，病勢遷延常發(fā)生以下幾種病理變化：
①病邪滯留，氣血運(yùn)行不暢，閉阻日甚，津液凝澀不通，聚而為痰，導(dǎo)致頑痰死血膠結(jié)，出現(xiàn)皮膚瘀斑，關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利，甚至癱痿畸形，形成“頑痹”。
②病久耗傷正氣，出現(xiàn)氣血虧損，經(jīng)脈失養(yǎng)或肝精血虧損，虛熱內(nèi)生，形成“虛痹”。
③痹證不愈、復(fù)感外邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑，形成“臟腑痹”，其中尤以心痹為常見。
2．辨證要點
①探求病因，詳詢患者感受外邪情況(風(fēng)、寒、濕、熱及居處、工作環(huán)境等)。
②辨疼痛及局部癥狀，問清患者疼痛的性質(zhì)、部位、加重或誘發(fā)的因素、對冷熱的反應(yīng)，如：關(guān)節(jié)腫大灼熱疼痛，汗出或無汗，或白痞，是熱痹之特征，有時還可見皮膚紅斑，或兼咽喉
乳蛾腫痛。若局部發(fā)涼，遇寒或入水加重(對陰雨天敏感)為風(fēng)寒濕痹，病久則可變?yōu)樘摫�、頑痹。
③辨關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)肌肉除腫大及按之稍硬外，常見屈伸不能，功能障礙，久病可見肌肉萎縮，急性期關(guān)節(jié)內(nèi)還可有積水、積膿，多見于膝關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)腫大，疼痛較甚。
3．治療原則：由于痹證總由感受風(fēng)、寒、濕、熱所致，且其病理改變可由實轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，故治療時應(yīng)充分考慮，現(xiàn)擬定12字原則：“祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通絡(luò)、補(bǔ)虛”�？傮w方案應(yīng)抓住以下三點： 祛除病邪棗風(fēng)、寒、濕、熱等。祛除病理因素。痰濕，化痰除濕通絡(luò)；
瘀血，行瘀活血通絡(luò)；扶正補(bǔ)虛——養(yǎng)血，益氣(補(bǔ)氣固衛(wèi))，益肝腎。急性期往往熱盛津傷，祛邪之中，不忘甘涼益陰；慢性期真陰虧損，精血俱耗，宜補(bǔ)益精血。
4．關(guān)于常用幾個痹證方的用法
①
防風(fēng)湯 方出金·劉完素(宣明論方》，本方主治風(fēng)寒濕痹中之“行痹”，以肌肉關(guān)節(jié)疼痛，游走不定為特征。本方以防風(fēng)為君，配
麻黃祛風(fēng)散寒解表，佐當(dāng)歸、
秦艽養(yǎng)血通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究，秦艽、防風(fēng)有較好的抗風(fēng)濕作用，筆者經(jīng)驗，方中常加
防己、
獨活，以增強(qiáng)祛風(fēng)勝濕之效，方中
赤苓以生
薏仁湯之，《本經(jīng)》載，
米仁能治筋急，拘攣不可屈伸，赤苓雖可滲濕，但無通絡(luò)之功，當(dāng)歸宜酒炒，以加強(qiáng)活血之力。本方服法是：共為粗末，每次15～30g，加
生姜3大片，
大棗3枚，水酒各半煎服，服后患者身可微熱、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌風(fēng)寒，病可迅速緩解。
②
烏頭湯 《金匱要略》方。本方主治風(fēng)寒濕痹中之“痛痹”，對陰寒凝滯，經(jīng)脈拘攣之關(guān)節(jié)肌肉疼痛，療效很好。應(yīng)用本方關(guān)鍵在于擇藥與煎法，方以生
川烏5枚為君，切片，加入500ml
蜂蜜之中，以蜜煎烏頭，煎至200m1時，去掉烏頭，然后用麻黃9g
芍藥9g
黃芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水1000ml，煎至300ml時，去藥渣，以藥汁加入烏頭蜜中再煎，煎至300ml時服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生烏頭配麻黃，能破陰散寒，溫經(jīng)定痛，且以黃芪之補(bǔ)，
白芍之平，甘草之緩，蜂蜜之甘證制約
烏藥辛熱有毒之性，能使邪去而不傷正。臨癥常見用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生烏頭，不依仲景先師炮制煎服之法，這是臨床應(yīng)該注意的。
③
桂枝芍藥
知母湯 為治療熱痹之首選方，出自(金匱要略)。方中既有辛溫之桂枝麻黃散濕于表，又有芍藥、甘草、知母等除熱于中，術(shù)附驅(qū)濕于下。急性風(fēng)濕病熱邪稽留，最易傷陰，當(dāng)選用既能清熱又能養(yǎng)陰的藥物，當(dāng)首推知母�，F(xiàn)代藥理研究：甘草、
生地同用，有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的作用，有利抗炎。本方對寒郁化熱型熱痹療效甚佳。臨證如下焦?jié)駸嶂�，雙踝、膝關(guān)節(jié)紅腫者，可適當(dāng)選加
忍冬藤、
木通、生
甘草節(jié)等品，以加強(qiáng)清熱通絡(luò)作用。若關(guān)節(jié)紅腫痛甚，甚至關(guān)節(jié)腔積液積膿者，可用重劑二妙散、
蒼術(shù)、
黃柏各500g，研為細(xì)末，每次服50g，
六一散泡水沖服，1日2次，更輔以局部針灸(犢鼻、陰陵)效驗極佳，一般1周左右可使紅腫消退，積液逐漸吸收。
5．頑痹用藥：中藥毒劇藥應(yīng)用：頑痹是臨床較為常見的一個證型，多為久病遷延，血滯痰阻所致，癥見關(guān)節(jié)肌肉疼痛，持續(xù)不減，甚則關(guān)節(jié)畸形，活動不利，乃至癱痿。本類型痹證以常法治之常難以收效，根據(jù)國內(nèi)近年來研究進(jìn)展和個人師傳及臨證體會，對本證一般須在辨證施治基礎(chǔ)方中加入某些特殊藥物或蟲類搜剔之品方能收效。所謂特殊用藥主要涉及到一部分對頑痹有特異性作用的中藥毒劇藥運(yùn)用問題，大致介紹如下：
①烏頭類(川烏、
草烏、附子)：生
南星、制
馬錢子、
細(xì)辛。
②蟲蛇類：僵蟲、全蟲、
山甲、
土鱉、
露蜂房(
蜂毒)、
蜣螂、
地龍、
蜈蚣、
烏梢蛇、
蘄蛇、
蝮蛇、
白花蛇等。
③
黃藤、昆明
山海棠。
其用途可分為兩大類：散寒破陰，除濕豁痰定痛：如二烏、南星、附子、細(xì)辛等。通經(jīng)活血，祛風(fēng)除濕：黃藤類、蟲蛇類。這類藥物只要正確掌握其應(yīng)用方法和劑量，可收到意外療效。
黃藤、
昆明山海棠：同屬衛(wèi)矛科、黃藤屬藤本植物，國內(nèi)最先由湖北省洪湖縣中醫(yī)院運(yùn)用，本品對
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有特效，因其療效卓著，近幾年逐漸被全國采用，經(jīng)有關(guān)科研單位對原生藥及黃藤提取物黃藤甙進(jìn)行藥理實驗，發(fā)現(xiàn)其生物堿為一較強(qiáng)的免疫抑制劑，后將本品移用于紅斑性狼瘡、
狼瘡性腎炎及
腎病綜合征亦有很好療效。云南昆明山海棠功效與黃藤相似。本品生藥每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有
嘈雜、脘悶等不適感，有胃病者宜慎用。如有中毒(惡心、嘔吐、
心律失常)可以即時服生
羊血(50一100ml)或用烏柏樹
白皮煎水可解。
蟲蛇類制劑：上海市光華醫(yī)院從70年代起即用蝮蛇泡酒治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得很好療效。據(jù)報道以本制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎140例，門診隨訪13年，有效率為78．56％。個人師傳經(jīng)驗，常在辨證基礎(chǔ)方中加用烏梢蛇30g蘄蛇15g全蟲9g土鱉10一12g蜈蚣3?條，蟲類藥應(yīng)用一般生藥療效好，但劑量要輕，我們在臨床常將這類藥物研成粉，裝入膠囊，每次服1?g，1日3次，比湯劑療效要高。
蜂毒類：一般常用藥為
蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研究，證實本品為免疫調(diào)節(jié)劑，然療效更佳者為活蜂毒，個人師傳經(jīng)驗，治療頑痹，取活蜜蜂在腫大的關(guān)節(jié)周圍及按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位點蜇，每次可蜇3～5個穴位，不能耐受者蜇1～2個穴位，其療效快，無明顯副作用。但要防止個別過敏者，可皮下注射
腎上腺素或
地塞米松加入50％
葡萄糖40ml推注以救急。
烏頭、馬錢子和細(xì)辛制劑。此類藥物均為大辛大熱之品，馬錢子有劇毒，烏頭、細(xì)辛也有較大毒性，但運(yùn)用得當(dāng)，對頑痹療效甚佳，其關(guān)鍵是炮制和用量、用法得當(dāng)。
a．馬錢子：本品含
木鱉子堿，其成分為撌康哪?，用量每日0.25～0.75g，必須炮制，一般有砂炒和油炸兩種方法，可以減輕毒性。砂炒：以洗凈細(xì)河砂入鍋內(nèi)炒燙，然后下馬錢子，炒至馬錢子外焦內(nèi)脆為度；油炸：以香油炸馬錢子，炸至焦脆為度。將制后的馬錢子研粉密貯，配中藥內(nèi)服，用量如上。李氏曾報道用
馬錢子散治療痹癥1890例，結(jié)果痊愈1227例，占64．92％；好轉(zhuǎn)538例，占28．47％。總有效率為93．39％。服藥禁忌：凡患急慢性腎炎，
肺結(jié)核，
高血壓，急慢性傳染病者及熱痹者忌服，12歲以下兒童忌服。
b．烏頭細(xì)辛類：烏頭細(xì)辛類藥為辛熱透竅止痛之要藥，外可祛除風(fēng)寒，內(nèi)可溫散陰寒之邪。烏頭配細(xì)辛有很強(qiáng)的止痛作用，個人師傳經(jīng)驗，治療陰寒痛結(jié)，關(guān)節(jié)冷痛的頑痹患者，常用三生活血酒：生二烏3?枚，生南星1?枚，當(dāng)歸15g，
紅花10g，
桃仁10g，細(xì)辛30g，
田七10g，秦艽30g，甘草10g。曾隨師治療數(shù)例頑固性寒痹疼痛患者，收到很好療效。用法：上方泡酒1．5kg，每次服5～lOml，如有澀口感則加重甘草劑量，每日2次，早晚服。有報道重用細(xì)辛治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100例，結(jié)果痊愈76例，顯效14例，有效10例，平均治愈時間30～60天�；痉剑杭�(xì)辛30～60g，制附子10～30g，稀薟草30～lOOg。每劑水煎2次，每次40分鐘，分4次服。作者認(rèn)為凡患者無嚴(yán)重心血管病，本方可服半年之久，無任何不良反應(yīng)。筆者臨床一般細(xì)辛用量在10～15g左右，水煎30～40分鐘，未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。上海研究，細(xì)辛的主要有毒成分為
黃樟酮，若水煎30分鐘，可大大降低毒性。這為加大劑量運(yùn)用本品提供了依據(jù)。
6．虛痹用藥：痹癥日久不愈，可致人體正氣虧損，臨床常見以下兩種情況：
①氣血虧損，特征：關(guān)節(jié)肌肉疼痛伴氣血兩虧之象，可用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之加味
黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血通絡(luò)，藥用黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、秦艽、白術(shù)、陳皮、生姜。
②肝腎精血虧損，特征：腰膝酸軟，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)光紅少苔。本證可由過用溫燥之劑或長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素而致，全身狀況較差，用一般祛風(fēng)散寒除濕之品癥狀反而加重，此時可宗張景岳治久痹之法，“只宜峻補(bǔ)真陰，宣通脈絡(luò)，使氣血得以流行，不得過用祛風(fēng)等藥，再傷陰氣，反增其病”。其代表方為三氣飲：當(dāng)歸、
梔子、
杜仲各60g，熟地9?5g，
牛膝、
茯苓、酒芍藥、肉桂各3g，細(xì)辛、
白芷、炙甘草各3g，附片6g。筆者經(jīng)驗，方中常加上
川斷、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加
姜黃、
威靈仙，脊柱痛加
鹿角片，療效滿意。
7．痹證外治法：無論哪種類型的痹證，除上述內(nèi)服藥物治療外，常常配合中醫(yī)外治諸法，可以提高療效，現(xiàn)介紹幾種：
熏蒸法：用于風(fēng)寒濕痹患者，無論初起或久病均可。方法：首先將
桑枝300g，垂
柳枝(
檉柳最好)300?00g，二活、防風(fēng)各30g，威靈仙300g，全
紫草300g等放入鍋內(nèi)煎煮，待煮沸后約5分鐘，趁熱濾除藥汁(約5000ml)，倒入浴盆內(nèi)，置于密室或浴罩中，患者隨即脫衣坐于浴盆上熏蒸，待盆內(nèi)藥汁不燙時，再入盆中浸泡，至全身汗出為度，患者浴后要保暖，忌風(fēng)，躺臥30?0分鐘，隔日1次，1次為1療程，患者浴后往往感到全身肌肉松緩，疼痛明顯減輕，但體質(zhì)太弱者及饑餓時不可施此法，以免發(fā)生昏暈。
熱熨法：用于風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)肌肉局部痛甚，遇寒加重點，可用燒磚熱熨法，將紅磚置火中燒燙，先以干毛巾裹緊患者局部，然后醫(yī)者戴帆布手套持燒磚在患者局部來回熨燙，動作迅速流利，以不燙傷患者為度，往往術(shù)后患者即痛勢頓減，輕者2?？？ 3次可愈。如燙起水泡者，可外擦紫藥水即可。
藥管拔法：首先將10?0mm粗的竹管截為10cm長，一頭帶節(jié)，管口削光滑，然后取中藥麻黃、桂枝、蒼術(shù)、二活、防風(fēng)、生烏頭、細(xì)辛等以水煎沸，約30分鐘后去藥渣，取藥汁繼續(xù)煎開，將藥管放此藥液內(nèi)浸煮，約5分鐘，趁熱起管，快速甩掉管內(nèi)藥液，迅速拔于患處(特別是關(guān)節(jié)周圍肌肉較少處適合)，每次3?分鐘，1次可拔數(shù)管，連續(xù)拔3?次，本法常與針刺合用，如針后即拔管，療效更理想。
藥棒療法：取桑枝(66cm長)用絲絨扎成約1cm粗的柔軟藥棒，臨用時給患者局部涂以紅花
虎杖酒(紅花、虎杖各30g，泡酒0．5kg)或其他風(fēng)濕藥酒，然后醫(yī)者持棒擊打患者病體，以病人能耐受為度，每次連續(xù)30分鐘，0．5?個月1療程，本法能促進(jìn)局部血液循環(huán)，明顯緩解患者癥狀。
－－－－－－－－－－－4、面色蒼白、頭暈半年余，惡心嘔吐5天
北京中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)科博士·江楊清
朱某，男，58歲，退休老中醫(yī)。住院號：48070�；颊咭蛎嫔n白，頭暈，乏力半年余，伴惡心嘔吐，不能進(jìn)食5天，門診以“貧血原因待查”、“潰瘍病”?于1988年4月8日收住院�；颊呓肽陙沓８蓄^暈，疲乏無力，未作任何檢查治療。5天前自覺頭暈加劇，伴
心悸，周身疲軟乏力，惡心，食入即吐，納谷減少。嘔吐為胃內(nèi)容物，由急診室轉(zhuǎn)入我區(qū)�？贪Y：面色蒼白，頭暈，疲乏無力，心悸，納欠，惡心嘔吐，口干思冷飲，飲入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黃赤，舌淡少苔，脈細(xì)無力。1981年曾在某醫(yī)院鋇透提示十二指腸球部潰瘍。有嗜酒史20余年，
痔瘡數(shù)十年，經(jīng)常便鮮血。
查體：T37．0℃，P80次／分，R18次／分，BPl0．64／5．32／kPa(80／40mmHg)。貧血貌，慢性病容，消瘦明顯，皮膚干燥彈性差。入院時檢：血紅蛋白6g，血小板1．3萬，紅細(xì)胞壓積0．3(30容積％)，血清總鐵結(jié)合力53．7μg(300p~g／d1)，血清鐵22p．mol／L(123ug／dl)，鐵飽和度0．41(41％)。血鉀3．5mmol(3．5mEq／L)血鈉132mmol(132mEq／L)，血氯87．5mmol／L(312．5mg／dl)。肝功(?。蛋白電泳：
白蛋白49．1％，γ球蛋白25．9％，白蛋白／球蛋白0．96。肝掃描：肝普遍略增大，未見占位性變，B超提示
慢性膽囊炎、月巨結(jié)石、
脂肪肝，上消化道鋇透未見明顯器質(zhì)性病變。骨髓穿刺涂片示：幼稚細(xì)胞較少，中性分葉核和淋巴細(xì)胞數(shù)不少，巨核偶見，血小板可見散在。因涂片不佳，未能明確診斷，考慮巨幼貧血可能性大，并發(fā)
缺鐵性貧血。
中醫(yī)診斷：嘔吐；眩暈；
虛勞。第一次處方：
西洋參3g另煎，黨參15g，
蓮子肉10g，
黃連3g，
山藥15g，
白扁豆12g，生苡仁15g，
冬瓜子15g，
橘白6g，
糯稻根10g，焦谷、麥芽各10g，
山楂15g。3劑，并配合補(bǔ)液。1988年4月11日老師查房：患者精神好轉(zhuǎn)，皮膚彈性恢復(fù)，惡心嘔吐未作，食欲明顯改善，但仍感頭暈乏力、腹脹。舌脈同前。上方去
冬瓜子加
炮姜炭6g。
1988年4月14日老師查房：患者病情漸趨穩(wěn)定，嘔惡已止，納谷旺，每餐能進(jìn)150g多，精神明顯好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)至11．97／6．65kPa(90／50mmHg)，舌質(zhì)較前紅潤，脈較前有力，唯大便于結(jié)，數(shù)日1行。指示改用平補(bǔ)腎陰腎陽，益氣養(yǎng)血藥治：
鹿角膠15g，
阿膠10g，
仙茅10g，
仙靈脾15g，制首烏15g，生熟地各20g，當(dāng)歸10g，
枸杞子12g，黨參15g，木香10g，
肉蓯蓉10g，大棗7枚。
上方連服至1988年5月3日，復(fù)查血紅蛋白9．3g％，紅細(xì)胞320萬，血小板35.1萬，紅細(xì)胞壓積0。39(39容積％)，白蛋白／球蛋白1．1，體重增加5kg，精神好，血壓平穩(wěn)。飲食二便均正常，于6月10日出院。出院時自覺口干，夜間多尿，舌質(zhì)嫩紅。換方囑出院后繼續(xù)服用：生熟地各30g，
山萸肉1og，枸杞子12g，生曬參另煎3g，生黃芪15g，當(dāng)歸10g，制首烏10g，煅龍牡各30g，
桑螵蛸10g，
蓮須10g，大棗7個。
【實習(xí)醫(yī)師甲】請老師談?wù)劚孀C治療的思維過程。
【老師】好，先談?wù)劚孀C思維過程。該患者的突出表現(xiàn)是：蒼白，頭暈，乏力，心悸，按時間先后分，這是“本病”，而給患者造成直接痛苦的是：惡心，食入即吐，納谷不思，這是“標(biāo)病”，根據(jù)蒼白——嘔吐——全身極度虛弱和病程久的主癥特點，可以診斷為中醫(yī)的“貧血”、“嘔吐”、“虛勞”。由此，從個別癥狀的感性認(rèn)識，上升為理性認(rèn)識，得出病名的診斷。但僅由癥→病，還不足以指導(dǎo)中醫(yī)的治療，還必須根據(jù)病因和病癥特點，分析具體的病機(jī)屬性，如面色蒼白、頭暈、疲乏無力、心悸、納少，舌淡少苔，脈細(xì)無力——氣血兩虧，心脾失養(yǎng)；惡心嘔吐、食入或飲入即吐，口于思冷飲，便干尿黃——陰虛胃失潤降，腑熱內(nèi)結(jié)。歸納起來，其病機(jī)主要是：氣陰(血)兩虧，胃失潤降，虛實挾雜。這其實就是撝?，難以用4個字概括，上述12個字，基本能歸納病機(jī)的核心，只有這種反映病機(jī)要點的“證”，才能更具體，更深刻地反映疾病的本質(zhì)，才能成為立法用藥的依據(jù)。貧血可以用養(yǎng)血法，或益氣生血法，或溫陽，陽生陰長法，嘔吐可以用溫胃降逆法，也可以用清熱止嘔，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；至于虛勞，更有先天后天，陰陽氣血，標(biāo)本緩急，治中治下等不同治法。如果按病治療，必然雜亂無章，不得要領(lǐng)，無所適從。這時必須把握住病機(jī)。病雖多，證則一。至于立法用方，就見仁見智，各有千秋了。療效的好壞，取決于治法的主次先后，輕重緩急的恰當(dāng)掌握，以及巧妙合理的配伍，藥物選擇的精當(dāng)，劑量的靈活應(yīng)變。以首次處方為例，方以西洋參、黨參益氣陰，蓮子肉、山藥、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麥芽、山楂甘平益胃，乎補(bǔ)氣陰，冀胃能恢復(fù)潤降容納之性，脾氣得蘇，食進(jìn)胃強(qiáng)，以暢生化之源。配黃連，一能苦味健胃，二能清降胃氣，和胃止嘔。果然藥后嘔惡即止，納增神旺，達(dá)到了治標(biāo)顧本的效果。從一般理解，應(yīng)當(dāng)是急則治標(biāo)，緩則治本，先治嘔惡，再治貧血虛勞，但我們沒有選擇旋復(fù)
代赭石湯、
半夏瀉心湯、二陳湯、小半夏湯等方止嘔降逆，而是甘平益胃，既能潤降胃氣，又能顧本。因為其虛已甚，—上策應(yīng)當(dāng)是在能止嘔逆的同時兼顧其虛。補(bǔ)而不壅，且能降胃。因此在治療上，首先考慮的是“證”，兼顧其“病”，當(dāng)然個別的“癥”，也需對“癥”治療，如見嘔惡、口干、尿黃而選用黃連、西洋參即是。從上可見，該例辨證施治的思維層次是：辨證：從癥狀著手，獲得病名診斷，再確立病機(jī)，關(guān)鍵著眼于病機(jī)，即“證”的確立；施治：先據(jù)證立法用藥，再結(jié)合“病”和突出的“癥”適當(dāng)選用一二味藥物，有主有從。這體現(xiàn)了多數(shù)疾病辨治層次的一般規(guī)律，辨證思維的方法學(xué)與療效往往是一致的。
【醫(yī)師乙】本例如果由我處方，很可能不是一味地補(bǔ)脾益氣，就是降胃止嘔或通便泄熱。
【老師】并不是虛證都適用補(bǔ)法的，不是一見貧血就想到益氣生血法。假如本例用參、術(shù)、芪等類甘溫補(bǔ)脾藥，則甘溫助熱，升發(fā)脾陽，壅滿胃氣，可加重嘔逆之證。假如據(jù)口干思飲，尿黃便干而一味用生地、
元參、
麥冬之類養(yǎng)陰清熱，增水行舟，又恐滋膩壅滯，影響脾胃運(yùn)化，寒涼進(jìn)一步損傷已衰弱極甚之元氣。假如用大黃、
枳實等通便泄熱，傷津耗液，徒傷正氣，就更屬錯誤了。當(dāng)然假如不用甘寒，而是甘涼濡潤，佐以少量苦降胃氣之味，如金匱
麥門冬湯，以麥冬、半夏為主藥，也是很得當(dāng)?shù)�。總之治法要符合病機(jī)，在這種極度虛弱患者，既要突出重點，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以藥誤人。
【醫(yī)師甲】當(dāng)患者嘔惡止，血壓回升，食欲精神明顯好轉(zhuǎn)，唯剩大便干結(jié)時，老師用平補(bǔ)腎陰腎陽，益氣養(yǎng)血法，不知出于何種考慮?
【老師】標(biāo)邪基本解除后，就要治本，貧血虛勞，離不開氣血陰陽。但峻補(bǔ)元陽則暗耗陰血，峻補(bǔ)元陰則損傷已虛之氣、陽，故采用平補(bǔ)法，陰中求陽，陽中求陰，更加黨參、當(dāng)歸、阿膠等益氣養(yǎng)血，因此治療重點轉(zhuǎn)移到了“病”(貧血、虛勞)上，實為圖本之法，而且首烏、生地、當(dāng)歸、蓯蓉兼有潤腸通便之功，使藥后大便得以潤下。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】為何選擇鹿角膠?
【老師】精血同源。虛勞貧血之患者，腎氣腎精已虧，選鹿角膠血肉有情之品，冀能培植腎之根本。此例有陰陽氣血并虧之候而無火旺、內(nèi)熱之象，故用之無禁忌，且近年許多臨床研究證實，單純使用養(yǎng)陰補(bǔ)血藥對貧血僅能緩解部分癥狀，對血象改變不大，而健脾溫腎藥，不僅能改善癥狀，而且可使血象明顯上升，尤其
鹿茸、人參對提高血紅蛋白方面有顯著效果，故擇之為君。
【進(jìn)修醫(yī)師乙】使用溫陽益陰，補(bǔ)氣生血法治療一段時間后，血象上升較快，出院時體重增加5kg，最后老師處以
左歸飲合
桑螵蛸散化裁，是否考慮腎虛夜尿多之故?為什么還要用人參、黃芪呢?
【老師】腎虛往往是在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，或兼挾脾虛，我在補(bǔ)腎的同時，總是要用些益氣扶脾藥，能加強(qiáng)補(bǔ)腎的功效。
【醫(yī)師甲】這個患者入院后嘔惡納欠及全身狀況迅速改善，是否配用了西藥?
【老師】患者營養(yǎng)狀況差，平時貧血，又加嘔惡納少，所以出現(xiàn)
脫水、
酸中毒、皮膚彈性差，這時配合糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)是必要的。能改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境和全身狀況，使中藥更好地發(fā)揮作用。但我們必須看到，僅僅依靠輸液等，是起不到這么好的效果的，必須以正確的中醫(yī)辨證施治為主，輸液只是暫時的權(quán)宜之計。
【醫(yī)師乙】該患者有肝膽疾病，為何未予治療?
【老師】長期貧血、低蛋白血癥、
營養(yǎng)不良可以引起肝臟不正常，加之脂肪肝，故出現(xiàn)蛋白電泳異常、A／G倒置、肝大等，隨著全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，這些自會改善，無須專門治療。至于B超所示情況膽囊炎、
膽石癥，只要沒有癥狀，可以不予治療，即使治療，也不易見到效果，反而喧賓奪主，結(jié)果什么病也治不好。
學(xué)醫(yī)要心堅，心不堅者志不達(dá)；讀書貴有恒，有恒深思義自明！
－－－－－－－－－－－5、全身皮膚粘膜瘀斑、高度浮腫、蛋白尿伴無脈癥
北京中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)科博士·江楊清
患者趙X X，男，4g歲，干部。住院號：49338。1988年8月12日入院�；颊�1986年8月無明顯誘因出現(xiàn)舌面及口腔粘膜多發(fā)性紫暗色血皰并有潰瘍，尤以齒牙碰撞后明顯，全身皮膚見大量點狀或斑片狀出血，未經(jīng)系統(tǒng)診治。1987年查血小板3．5萬／mm3，骨髓象正常，未能明確診斷。1987年9月又出現(xiàn)四肢浮腫，形體消瘦，納差乏力等癥狀并逐漸加重。當(dāng)時查尿蛋白++～+++，遂于1988年1月來北京，先后2次住入?yún)f(xié)和醫(yī)院，中途曾轉(zhuǎn)入石景山醫(yī)院，前后共住院半年余。腎活檢病理報告為：“IgG、IgA、IgM在基底膜呈顆粒狀沉積，病變符合系膜增殖性腎炎伴部分灶性硬化”。先后2次行血管造影均提示：“左側(cè)橈動脈不顯影，右側(cè)橈動脈顯影延遲”o結(jié)合其他檢查診為：①
紫癜性腎炎、腎病綜合征；②
血管炎。強(qiáng)的松曾用至每日60mg，尿蛋
白及浮腫未見好轉(zhuǎn)。遂加用
環(huán)磷酰胺，總量用至3600rug，并加用
雷公藤、潘生丁、安絡(luò)血等，前后半年余，因療效不顯而出院。出院時尿蛋白+++～++++，24小時尿蛋白總量5～7g％，血漿白蛋白4．5g％。
入院時患者精神萎靡，全身倦怠，柯興氏貌明顯。顏面虛浮皓白，口唇青紫明顯，前胸后背滿布
痤瘡，顏面、兩腋窩、雙下肢內(nèi)側(cè)、雙腹股溝、兩手腕及后背等處，可見多處大片狀紫暗色出血斑點，邊界清楚微隆起，大者如盤碟，小者如銅錢，斑疹表面密布出血斑點及紅色丘疹，輕度瘙癢。另有許多散在斑片狀出血點�？谇徽衬ず蜕嗝婵梢姅�(shù)個血瘡和糜爛、潰瘍面，頰唇粘膜紫暗硬腫，觸之易出血。四肢浮腫，按之凹陷如泥，尿少而黃多泡沫，24小時800—900ml。便溏日2次，便意頻有墜感，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈幾難觸及，按之著骨始得小弱不清。實驗室檢查：血小板直3．5萬／mm3，尿蛋白++++，24小時尿蛋白5．4g，膽固醇294mg％，
甘油三脂201mg％，β脂蛋白751mg％。血漿總蛋白4．2g％，白蛋白2．7g％，球蛋白1．5g％。肝腎功能未見異常。
治療經(jīng)過：入院時老師給予處方：生、熟地各30g，山
萸肉10g，山藥15g，茯苓15g，
丹皮15g，
澤瀉15g，
車前草15g，枸杞子12g，旱蓮革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，
仙鶴草30g，大、
小薊各10g，
白茅根30g。為了防止激素驟停導(dǎo)致的反應(yīng)，暫沿用強(qiáng)的松出院時劑量40mg／日。
服上方2周后患者四肢浮腫基本消失，全身紫癜明顯減少，皮膚紅腫瘙癢已除。24小時尿量1500ml左右。便溏日行4次，舌質(zhì)暗紅不絳，苔薄白膩，脈沉細(xì)無力。復(fù)查尿蛋白++，24小時尿蛋白總量3g，老師看過病人，囑仍用原方，并加服健脾益氣劑：黃芪30g，炒薏仁30g，
菟絲子12g，
芡實15g，炮
姜炭5g，
紅棗5枚。1個月后全身紫癜、口腔血皰、潰瘍及四肢浮腫基本消除，但雙下肢仍偶有紫癜復(fù)發(fā)，口唇青紫基本消除，大便成形日1—2次，尿量為1200—1500u/日，精神體力明顯改善，復(fù)查尿蛋白多次穩(wěn)定在++，24小時尿蛋白2．55g，強(qiáng)的松已減至15mg／日。舌質(zhì)紫暗轉(zhuǎn)為淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)，清晰可得。老師轉(zhuǎn)用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓10g，丹皮10g，白蓮須10g，
益智仁10g，
菟絲子10g，生黃芪30g，白術(shù)10g，
紫珠草15g，
白茅根30g，益
母草15g，炒苡仁20g。并參
四妙勇安湯意：生黃芪30g，
銀花15g，
玄參15g，當(dāng)歸10g。每日各1劑，藥后皮疹未再反復(fù)，陳舊性出血斑片逐漸隱退，皮膚逐漸光滑。尿蛋白++，24小時1.75g，血漿總蛋白升至6g％(白蛋白3．1g％)，血清膽固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脈來較前有力，強(qiáng)的松已減至2．5mg／日，至11月初強(qiáng)的松全撤，病情穩(wěn)定無反復(fù)。整個治療中加服人參粉3g，2次／日，云南
白藥2粒，每日2次。
科內(nèi)病例討論
【老師】該病屬免疫性疾病，西醫(yī)頗感棘手。三高一低現(xiàn)象加上腎臟活檢，腎病綜合征可以確診。動脈造影結(jié)合典型皮損，動脈炎也可確診。我們僅用中藥治療3個月而基本治愈，可見中醫(yī)藥確有其獨到之處，因此我們重點從中醫(yī)角度加以討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】該病人剛?cè)朐簳r，我有些缺乏信心，認(rèn)為條件那么好的西醫(yī)院久治不愈的病，我們能治好嗎?事實推翻了我的臆斷，我們在不斷減少以至停用強(qiáng)的松和停用其他西藥的情況下，依靠中醫(yī)的辨證施治，使患者的血管炎、腎病均得到滿意的控制，這是了不起的成績。過去我總認(rèn)為西醫(yī)科學(xué)，中醫(yī)難以捉摸，通過幾個月的學(xué)習(xí)，確實看到老師用中醫(yī)藥治好不少西醫(yī)已到山窮水盡的疑難雜證，因此對中醫(yī)發(fā)生了興趣，堅定了我學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心。但是對取效的緣由和老師辨證用藥的思維過程領(lǐng)會不深，能否請老師談?wù)勅朐簳r辨證立法用藥的思路?
【老師】患者入院時有以下幾個突出表現(xiàn)：①陰虛血熱證：舌紅絳，斑疹色暗紅，口腔粘膜的血皰、糜爛潰瘍等，全身血管皮膚的出血系陰虛血熱傷絡(luò)所致。②血瘀證：從皮疹的色澤，尤其是唇頰粘膜紫暗硬腫，一碰即出現(xiàn)血皰等，舌脈象亦支持瘀
血證。③
氣分濕熱證：苔黃膩，尿黃少有泡沫，面肢浮腫，皮疹有輕度瘙癢。④脾虛氣弱證：神萎體倦，脈沉細(xì)難以觸及，面肢浮腫以下肢為顯，便溏，便意頻有墜感，尿蛋白持續(xù)，系運(yùn)化失司，水谷精微下滲之象�？偲洳C(jī)，癥屬：久病肝腎陰分已傷，正氣已虛，營熱迫血妄行，瘀血阻絡(luò)，氣分濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方以六味
地黃滋補(bǔ)肝腎，兼瀉腎水，佐
車前子加強(qiáng)清利之功。牛膝炭、仙鶴草、
旱蓮草、大小薊、白茅根，并重用丹皮以涼血止血，兼能散瘀，黑料豆補(bǔ)肝腎，利濕熱。并加人參粉補(bǔ)氣，云南
白藥散瘀止血。合方共奏滋補(bǔ)肝腎，兼顧正氣，涼血散瘀，活血止血，清氣化濕之功。
【醫(yī)師乙】強(qiáng)的松對中醫(yī)藥的治療有何影響?
【老師】用大量強(qiáng)的松無效，說明該藥非本例適應(yīng)證，用后反而導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡，呈現(xiàn)一派陰虛濕熱假象，給中醫(yī)辨證和治療帶來困難，所以這階段的治療，實際上是糾正強(qiáng)的松引起的副作用。強(qiáng)的松必須停用，但又不能驟停，防止體內(nèi)激素水平驟降帶來不良后果。這時在加強(qiáng)中醫(yī)治療措施的同時，逐漸撤減強(qiáng)的松，以致停用，使強(qiáng)的松導(dǎo)致的陰虛濕熱之象得以糾正，恢復(fù)了疾病的本來面目。為以后進(jìn)一步治療，創(chuàng)造了有利條件。
【進(jìn)修醫(yī)師乙】老師第二次轉(zhuǎn)方時，原方未動，加了健脾益氣劑，其意何在?
【老師】原方不動，是為了進(jìn)一步加強(qiáng)和鞏固療效。加健脾劑是因為陰虛濕熱漸清，脾虛夾濕之本象顯現(xiàn)，如便溏日行2次增至4次，舌由紅絳轉(zhuǎn)為淡暗，苔黃膩轉(zhuǎn)為薄白膩。加之久用寒涼之品，脾陽不勝陰藥之消伐，故加用健脾益氣劑，以健脾助運(yùn)，固守元氣，以防脾胃一敗，藥石難施，進(jìn)一步削弱脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化功能，加重浮腫和蛋白尿，這就是脾胃為本的具體體現(xiàn)。果然加用以后，使便溏成形，浮腫、蛋白尿逐漸改善，體力恢復(fù)較快，為進(jìn)一步治療提供了基礎(chǔ)。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】為什么在皮疹逐漸隱退、各種情況逐漸改善、僅皮疹偶有反復(fù)時，老師不僅不逐漸撤減涼血散瘀藥，反而又用了四妙勇安湯?
【老師】目的是使皮疹得以徹底控制，死灰難燃。正如徐大椿在(用藥如用兵論)—上所說“病方衰，則必窮其所之，更益精銳，所以搗其穴�！�
【醫(yī)師甲】中醫(yī)藥對尿蛋白有些什么好的治療辦法?
【老師】據(jù)我個人體會，對尿蛋白的治療，既要著眼于“病”，更要著眼于“證”，即在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病：如果中藥有能消除蛋白尿的藥物符合或起碼不違背該病辨證原則的話，就可以使用。比如黃芪、山藥、
薏苡仁、茯苓、菟絲子、益智仁、芡實等均有不同程度消減尿蛋白的作用。這些藥物甘平微溫，能健脾益腎。因為尿蛋白是由脾虛運(yùn)化失司，水谷之精不能轉(zhuǎn)輸上承，反隨下陷之脾氣下泄和腎虛不能
開合，閉藏失職，精微下趨所引起。本例結(jié)合全身癥狀和舌、脈表現(xiàn)，脾腎虧虛是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下墜感，經(jīng)用養(yǎng)陰偏涼藥物后便次增多，乏力神萎，全身
水腫，脈虛細(xì)沉等等。正是在脾腎虧虛的情況下，精微蛋白才得以下泄。強(qiáng)的松未能控制尿蛋白，反而造成陰陽的新的不平衡。導(dǎo)致腎陰虧虛，虛火挾濕熱交織，進(jìn)一步耗傷真陰，陰虛則陽無以化，而脾氣、脾陽不足，氣不化水，所以尿蛋白、浮腫反復(fù)難愈。這時首先要調(diào)整脾腎陰陽的不平衡，而這些調(diào)整脾腎陰陽的藥物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更適宜使用。藥后使浮腫消，大便實，脾腎固而蛋白消減。假如脾虛現(xiàn)象不明顯，而濕熱表現(xiàn)突出，尿黃多沫，即使尿蛋白再多，也不適宜使用菟絲子、益智仁之類荮物。所以辨證仍是主要著眼點。
【醫(yī)師乙】為什么在皮疹沒有完全消除的情況下，血分尚有熱，你用辛溫大熱的炮姜?
【老師】炮姜有很好的溫中止瀉和止血作用，對于虛寒性
腹瀉便溏很適用。本例便溏顯系
脾陽虛寒引起，一味炮姜，加入大隊涼血
止血方中，一可加強(qiáng)止血，二二能防止涼藥損傷脾陽，決無動血之虞，故用之。
－－－－－－－－－－－6、五更泄瀉伴心煩頭暈4年半
北京中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科博士·江楊清
張X，男，56歲，干部。1987年6月24日入院，住院號：045532�；颊咦�1982年11月起，因工作緊張，引起便次增多，每日3?次，最多達(dá))5次。腹瀉每于緊張或勞累之后加重，與飲食無明確關(guān)系，無腹痛、腹脹和膿血便。曾在黑龍江人民醫(yī)院住院治療，服復(fù)方苯乙哌啶及中藥，癥情稍有改善。纖維結(jié)腸鏡診為慢性結(jié)腸炎、腸息肉。出院后癥情時輕時重，又先后服用多種藥物，遍訪東北名醫(yī)，中藥用過溫陽健脾、澀腸止瀉、淡滲分利、寒熱并用、升陽益胃、燥濕祛痰等法，
罌粟殼每劑用過15g，并復(fù)方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止瀉�？贪Y：大便日行6?次，晨起五更即瀉，隨即連續(xù)幾次稀水樣便，時感腹脹，腹有冷感，肢倦乏力，伴頭暈、盜汗、五心潮熱、心煩、口淡納久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黃微膩，脈細(xì)。老師擬方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉
豆蔻10g，煨
訶子肉10g，煨木香10g，砂仁3g(后下)，焦白術(shù)10g，炒
薏苡仁20g，千
荷葉6g，芡實20g，懷山藥15g，
川連2g，焦山楂12g。2劑。
6月24日：訴昨日解2次稀便，今晨起排便3次，腸中作響，無腹痛腹脹，上身烘熱汗出，下肢發(fā)涼，余均同前。病屬久瀉，脾
腎陽虛，心火偏旺，兼腸府濕熱，前法加減調(diào)理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨
肉蔻10g，煨訶子10g．煨木香6g，砂仁3g，焦白術(shù)10g，炒苡仁15g，干荷葉6g，焦山楂12g，川連3g，山藥15g，
烏梅炭10g，蓮子肉10g。并用丁香粉、
肉桂粉、
麝香粉以20：20：1，混勻，撤傷濕膏敷貼天樞、關(guān)元、氣海、脾俞穴，每日一換。將上方藥稍作加減，用至7月8日，病情已趨穩(wěn)定，日解1—2次，為軟便，體力、納谷增加，嘔惡已除。原方加罌
粟殼6g，每日2劑。
7月13日查房：病情續(xù)有改善，每日解1次已能成堆，心煩及余癥消除，舌質(zhì)淡紅，苔根灰膩，上方再服4天，仍每日大便1次，有時能成形。鞏固治療至9月6日出院。住院期間做過鋇灌腸、X線檢查、大便培養(yǎng)、霉菌培養(yǎng)等多種檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
科內(nèi)組織多次中醫(yī)病案討論，歸納如下：
【醫(yī)師甲】這個患者癥狀比較復(fù)雜，不知在辨證時老師是怎樣考慮的?
【老師】這個患者既有虛寒的——面，又有濕熱的一面，而且還有肝郁證表現(xiàn)。選方用藥要依據(jù)病機(jī)，病機(jī)要依據(jù)癥狀和病因。這個患者，我認(rèn)為病機(jī)應(yīng)當(dāng)是：久瀉脾陽已耗，運(yùn)化失司，日久損及腎陽，以致脾腎陽衰，蒸化開合失度，水濕內(nèi)蘊(yùn)腸府，蘊(yùn)郁化熱，濕熱上蒸，脾虛肝木乘侮，木土不和。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】老師用方一派溫陽止瀉，而清利濕熱和疏肝藥用得很少，藥證相符如何理解呢?
【老師】此患者以
脾腎陽虛為基本病機(jī)，其濕邪是因為脾虛失于運(yùn)化和腎陽虧虛，蒸化開合失司而產(chǎn)生的，故陽虛是本，濕熱是標(biāo)，且從癥狀表現(xiàn)看，陽虛表現(xiàn)突出，濕熱是次要的，故以溫補(bǔ)脾腎為主，清利濕熱藥僅用了黃連、干荷葉、炒薏苡仁3味。只有通過溫補(bǔ)脾腎，使脾腎陽氣振奮，則運(yùn)化、蒸化有權(quán)，利于水谷的腐熟消化，一旦泄瀉改善，水谷就容易化生精微，而不復(fù)生水濕了，故溫陽利于驅(qū)濕。這種理解當(dāng)然更適于虛寒濕，對濕熱則有不同，過用溫陽，容易助長熱邪，正因考慮到這點，才用了少量黃連，一是清濕熱，二是苦燥堅腸，三能清心除煩。不能把濕熱看得過重，如果過用苦寒清利，又要進(jìn)一步損傷陽氣，泄瀉只會加重。
【進(jìn)修醫(yī)師乙】此患者五心潮熱，盜汗，心煩寐差，苔根微黃膩，我看實證表現(xiàn)也較明顯，為什么老師總認(rèn)為以陽虛為主?
【老師】患者每至五更即瀉，瀉下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、頭暈、口淡納差、舌質(zhì)淡，一派虛寒之象。五更瀉伴腹冷是腎陽虛最重要的表現(xiàn)，脾主四肢肌肉，開竅于口，又主運(yùn)化，肢倦口淡屬脾陽虛無疑。慢性久瀉絕大多數(shù)離不開脾虛，泄瀉發(fā)展到腎陽虛，一般總是先由脾陽虛開始。因此，我個人認(rèn)為，陽虛表現(xiàn)明顯，而五心潮熱、心煩等癥系由泄瀉損耗水谷精微，加之濕熱內(nèi)郁，天氣炎熱，哈爾濱人不適宜炎夏氣候也是一個原因。
【醫(yī)師甲】我經(jīng)常看到老師用附子治療慢性泄瀉，有一段時間曾用過15g，每日2劑。炎夏之季用30g附子，不嫌太熱嗎?
【老師】有斯癥，用斯藥。患者久居?xùn)|北陰寒之地，沉寒痼冷久積腸胃，非大辛大熱之附子不能去其寒、溫其臟。事實上這樣用后，舌質(zhì)始終未見變紅，心煩未見加重。相反，隨著泄瀉好轉(zhuǎn)，心煩、五心潮熱等自覺癥狀逐步改善。當(dāng)然，泄瀉使用附子，須碗屬虛寒方可。若見肛門滯脹，或有灼熱感者，則不適宜，而且附子用量，要視病情輕重掌握。量大時，如無腹痛，無需附子溫陽止痛時，可以先煎，尤其老年人心臟功能不正常寸，要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者，因附子量較大，煎者時間過短，引起心律失常，出現(xiàn)唇紺
暈厥。雖然搶救過來，但教訓(xùn)不應(yīng)忘記，既要膽大，又要心細(xì)。
【老師】請哪位談?wù)�，該患者使用的是什么方�?
【實習(xí)生甲】附子理中湯。
【實習(xí)生乙】還有
真人養(yǎng)臟湯。
【老師】還有呢?
【老師】還有
香連丸。該患者所用的藥是由上述3個方化裁組成的。臨床有時病情復(fù)雜，不是1個方所能適應(yīng)得了的，有時需幾個方融合化裁加減使用，方能適應(yīng)本病。臨床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。
【實習(xí)生乙】既然是五更瀉，為何不用四神丸?據(jù)教科書上記裁，四神丸是治療五更瀉的代表方。
【老師】我個人體會，四神丸治療五更瀉效果并不理想，不如上述方劑有效。當(dāng)然各人經(jīng)驗體會不同。另外，教科書只是從歷代許多醫(yī)籍中歸納整理出來的最基本、最常用的方法，不能概括豐富多彩的臨床經(jīng)驗。
治療五更瀉古方多得很，要想看好大病、疑難病，僅靠教科書這些知識是不夠的。此患者在東北多處求醫(yī)，所用處方為四神丸、真人養(yǎng)臟湯、參苓
白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、升陽
益胃湯，還有
葛根芩連湯等等，可謂應(yīng)有盡有。用參附術(shù)姜粟殼豆蔻者，也不乏其人，粟殼曾用過15g。為什么都未能治愈，而在這里基本治好了?一是在于藥物組方和用量要合理，不是越大越好；二是一旦有效，就要守方堅持。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】真人養(yǎng)臟湯，老師常用以治療慢性久瀉，能否請您談淡使用該方如何掌握宜忌和如何加減?
【老師】真人養(yǎng)臟湯具有補(bǔ)虛溫中、澀腸固脫的功能，治療脾腎虛寒所引起的瀉利不禁最為適宜。方中黨參、白術(shù)、甘草健脾助運(yùn)；合肉桂、
肉豆蔻溫中止瀉；罌粟殼、訶子固腸止瀉；當(dāng)歸、白芍以和血止痛；木香調(diào)氣。本方使用宜忌的要點有：①脾腎(腸)的虛與寒，缺一不可；②瀉利次頻，便中無膿血，滑脫不禁更宜；③無里急后重，無肛門滯脹或灼熱感；④無腹脹；⑤無腸鳴音過弱；⑥無大便穢臭。本方加減使用方法很多，主要有：無腹痛的，可去當(dāng)歸、白芍；苔膩夾濕的，再去黨參、甘草，加薏苡仁、茯苓；腹脹甚，大便不爽的，去粟殼、訶子、肉豆蔻，加陳皮、檳榔及砂仁；腸鳴音弱的，亦去以上3味，加焦檳榔；食少的，加焦山楂、
神曲、砂仁及山藥；苔黃或見心煩或尿微黃的，加川連，或再加車前草；腹中寒甚的，加熟附片、炮姜炭；腸鳴漉漉，瀉下稀水較多的，加茯苓、澤瀉、羌獨活及煨姜；肛門下墜感的，加荷葉梗、炙黃芪及柴胡。此外，虛寒滑脫不禁，張仲景使用的
桃花湯、赤豆脂
禹余糧丸和灶心土等，也可以考慮參入使用。
【醫(yī)師乙】罌粟殼是
鴉片殼，屬于**藥，我們不敢用，不知應(yīng)如何掌握適應(yīng)證和劑量?
【老師】簡言之，有邪有滯的不宜用，無邪無滯、滑泄不禁者宜用。此藥收澀固腸為主，也有些止痛作用，劑量宜掌握在3?？？ 5?0g，一般不超過6g。老年人要盡量避免使用，療程不宜長。
【醫(yī)師甲】老師配用外用藥穴位敷貼，也是取其溫陽作用吧!
【老師】很對。請你們復(fù)習(xí)一下，天樞、關(guān)元、氣海、脾俞諸穴所主病證，并和奉病病機(jī)聯(lián)系，就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛熱，外用可以使藥性透過皮膚，直達(dá)病所。內(nèi)外合用，以達(dá)到溫陽祛寒，增強(qiáng)療效的目的。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】老師用了些澀腸藥，當(dāng)然對大便成形有利，假如停藥后，會不會導(dǎo)致泄瀉復(fù)發(fā)?
【老師】固澀一法，是治瀉九法或治瀉個法中的最后一法，上邊談了不少。在無邪滯而又頻繁泄瀉屬虛寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其罌粟殼，適可而止。停藥后一般不會反復(fù)，因為在此同時用了健脾溫腎固本之法。本固了，標(biāo)就不易出現(xiàn)了。
－－－－－－－－－－－7、不寐案析
長春中醫(yī)學(xué)院教授·肖永林
1977年4月，去吉林省通榆縣為西學(xué)中班講課。該縣當(dāng)時的縣委羅部長之母，病心中煩不得寐已數(shù)月。曾服用中西藥物多種，效果不佳。延余為之診治。該患67歲，體質(zhì)健壯，形氣俱實。數(shù)月前因家中瑣事，心中郁悶不暢，開始覺脘痞腹脹，胸脅滿悶不舒，逐漸心中熱而悶亂，夜不能寐。自覺口干而苦，脅脹胸悶，易怒，目紅多眵，小便赤澀熱痛，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈弦數(shù)有力。查以前所用之藥，皆系鎮(zhèn)心安神之品，如
朱砂安神丸、
琥珀安神丸、
天王補(bǔ)心丹、人參
歸脾丸，以及安定片等。
據(jù)其脈證，診為肝
膽熱盛，上擾心神，而致心煩不寐。擬以清瀉肝膽之熱為法，用
龍膽瀉肝湯加黃連。處方：龍
膽草20g，
黃芩15g，梔子15g，生地10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，木通10g，車前子10g(包煎)，澤瀉10g，甘草10g，黃連10g。水煎服。3劑后，心煩除而夜間能安睡。目紅多哆，小便赤澀，口干而苦等癥皆好轉(zhuǎn)，舌上黃苔亦退。
其親家母(即羅部長之岳母)，也患不寐證，見其服藥效佳，也照其方抓藥2劑。1劑后即覺腹中冷痛，大便泄瀉數(shù)次。未敢再服上藥，遂求余為之診治。見其形體消瘦，面色黃白，自覺全身疲乏無力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易驚，夜難成寐，即或入睡也不實，稍有響動即便驚醒，心中悸動，再難入睡。視其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱無力。據(jù)其脈癥，知為
心脾兩虛，氣血不足，神失所養(yǎng)而致之心悸失眠。治以健脾養(yǎng)心，雙補(bǔ)氣血之法。用歸脾湯加山藥、干姜，去
龍眼肉(因無藥)。處方：黨參15g，生芪20g，白術(shù)15g，
茯神15g，山藥25g，干姜10g，當(dāng)歸15g，
遠(yuǎn)志10g,
酸棗仁10g，木香5g，生姜3片，大棗5枚c)水煎服。2劑，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄瀉，心悸失眠有所好轉(zhuǎn)，后用
人參歸脾丸而愈。
【學(xué)生甲】失眠皆由于心神不安，應(yīng)以鎮(zhèn)心安神為主，可是這兩個患者為何不用?
【老師】不寐證，又稱失眠。引起失眠的原因很多。對于因驚恐不安，心常怵惕，神氣浮越而致之心悸失眠者，原應(yīng)治以鎮(zhèn)心安神之品，如
龍骨、
牡蠣、
磁石、朱砂、琥珀等藥，以收斂心氣，鎮(zhèn)攝心神。但這兩個患者都不屬于此范疇，其不寐證皆各有原因。如不除去其病因，而單用鎮(zhèn)心安神藥，是不會收到理想效果的。從前一個患者的情況可以看出，她雖用了各種安神鎮(zhèn)心藥，都沒有效果，而根據(jù)其癥情，用了清瀉肝膽實熱之劑，病即隨之而愈。
【學(xué)生乙】這兩個患者，都是不寐證，可是一用清肝瀉熱法，一用補(bǔ)益氣血法而皆獲愈，我們應(yīng)從中學(xué)習(xí)些什么呢?
【老師】這兩個患者，雖然都是不寐證，但由于證情不同，所以治法各異。第一個患者證屬肝膽有熱，上擾神志而致失眠，因而用清肝瀉熱法而愈；后一個患者為氣血不足，心脾兩虛，神失所養(yǎng)而不寐，故用健脾養(yǎng)心，雙補(bǔ)氣血法而愈。從中我們可以學(xué)習(xí)到中醫(yī)學(xué)的特點之所在：整體觀念與辨證施治。
不寐屬于心、神其主也。從表面看，似乎只屬于心神之病，單用鎮(zhèn)心安神之品即可。同學(xué)甲提的問題恐怕就屬于這種看法。人體是一個有機(jī)的整體，各臟腑雖各有其特點與功能，但是，互相之間在生理上互相生化，互為制約，在病理狀態(tài)下又可互相影響。從不寐證來看，雖為陽不入于陰，心神不寧之病，但其原因，卻不盡因心病而致，而涉及其他各臟腑。前一個患者，原為肝氣不疏，郁而化火。故表現(xiàn)為口干而苦，胸脅脹悶，目紅多眵，易于生氣上火，脈弦數(shù)有力等一派肝經(jīng)熱盛之象。肝膽之火為相火，心火為君火。在病理狀態(tài)下，君火亢盛每易致相火妄動；相火熾盛，則可引發(fā)
心火上炎。心火亢盛，陽不入于陰則心煩而失眠。可見此證肝膽火盛是因，心火盛而心煩不寐是果。所以從肝論治。這體現(xiàn)了整體觀念和辨證施治、治病求本的原則。
后一個患者，因素體不足，脾虛氣弱，飲食少思，則氣血生化之源不足。氣血兩虛，心神失養(yǎng)，而致心悸失眠。欲要心安神靜，必須補(bǔ)養(yǎng)氣血。而要氣血壯旺，又須先益脾胃�？梢姶俗C脾胃氣虛是病之本(因)，而心神不安則是病之標(biāo)(果)。如果此患之治療不是用歸脾湯，重用參、術(shù)、芪等補(bǔ)脾益氣藥，而只是養(yǎng)心陰而安神，則很難收到如此療效。因養(yǎng)心陰之藥多偏滋膩，而安神鎮(zhèn)靜之品又多為金石介類。二者對于脾胃皆無益而有損。如果因用藥而使脾胃受傷，先絕氣血生化之源，難以收到
養(yǎng)心安神之效果。中醫(yī)治病本著“治病必求其本”，“必伏其所主先其所因”的原則，辨證求因，審因論治。而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。
【學(xué)生丙】請老師講一下，前一患者的方中加黃連，后一患者方中加山藥、干姜，原因何在?
【老師】前一患者之不寐證，為肝膽之火(相火)熾盛導(dǎo)致心火(君火)亦盛，從而擾神致心煩不寐。故在用
龍膽瀉肝湯清泄肝膽之火的同時，加入黃連，以清心火。這就體現(xiàn)了標(biāo)(心火)本(肝膽火)同治，君相兼顧之義，較之單清相火之治法更為全面一些。
后一患者之不寐證，乃由其人素體較弱，脾胃氣虛，本應(yīng)以甘溫之劑補(bǔ)中益氣而生氣血，使氣血充沛則心神得以濡養(yǎng)，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，見人用龍膽瀉肝湯治愈了不寐證，也
盲目地服用。其結(jié)果不唯無效，卻反使本來已經(jīng)虛弱的脾胃，更被寒涼(龍膽瀉肝湯為寒涼瀉火之劑)所傷，從而致腹中冷痛、泄瀉等脾胃虛寒之癥。此患者之心悸不寐，選用歸脾湯治療，本來是完全符合證情的，但此時患者由于誤被涼藥所傷，中陽受損而腹部冷痛，脾虛腸滑而大便泄瀉，故加卒熱中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘溫補(bǔ)澀之山藥，健脾氣而澀腸止 瀉。使寒去而中陽漸復(fù)，泄止而脾氣漸旺。脾健陽復(fù)則能化生氣血，氣血充沛，心神得養(yǎng)則心悸不寐之證可漸痊愈。加山藥、干姜完全是為了糾正前藥之誤。當(dāng)腹部冷痛消失，泄瀉漸止之后，即去此二藥，改用歸脾丸而病愈。
【學(xué)生甲】不寐一證，臨床較為多見，請老師談?wù)劸唧w的證治。
【老師】張景岳說過，“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者蓋實證，無邪者皆虛證”。(《景岳全書吩又ぺ臃不寐》)從上面所言，不難看出，不寐證之原因雖多，但其證不外虛(營虛棗陰血不足)、實(邪氣之?dāng)_)二證。但虛有陰血陽氣之異，實有寒熱痰食之分，下面略談其證治。
實證之不寐，為邪氣內(nèi)擾，心神不安所致。
熱擾心神 癥見心煩不寐，坐臥不安，發(fā)熱，或門干口渴，舌苔微黃；重則心中煩熱，胸巾如焚，或口舌生瘡，齒齦腫痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。此證或由外邪不解，化熱入里；或由五志過急化火而致。治宜清宣郁熱�？捎糜嗍锨逍�
涼膈散(
薄荷、
連翹、
桔梗、甘草、梔子、黃芩、
石膏)，重者可用涼瞞散：
陽明熱熾 癥見發(fā)熱或惡熱，心中煩熱不寐，口渴欲飲，苔黃而燥，或大便秘結(jié)。此證多由外邪化熱，傳入陽明，
胃熱熾盛，上擾心神而不寐�？捎�
白虎湯加黃連，清陽明之熱兼瀉心火。
肝膽有熱 癥見胸脅脹悶或熱痛，心煩易怒，口干而苦，或頭暈
耳鳴，舌紅苔黃(或干或膩)。此證多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝膽郁熱，上擾心神。宜用龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸
龍薈丸，清瀉肝膽之熱。
痰濁內(nèi)盛 癥見失眠而胸脘滿悶煩亂不堪，時欲嘔惡、頭重、目眩、舌淡胖、苔白厚濁膩；也有痰濁日久化熱而成痰熱內(nèi)擾者，除上癥外，又見心中煩熱，口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。治宜化痰濁而寧心神。前癥可用
溫膽湯加
夜交藤；后者可用溫膽湯加黃連、梔子。
此外，尚有因食積內(nèi)停者，可用保和丸等消食導(dǎo)滯；有因氣滯氣逆者，可用四磨飲子、
木香順氣丸等理氣降逆；有因水飲內(nèi)停者，可用
五苓散、
五皮飲等淡滲分利；有因陰寒之邪者，宜用理中湯等溫中散寒。
虛證多為陰血不足，或兼有虛熱：
氣血兩虛，心脾不足 癥見多夢易驚，心悸不寐，倦怠神疲，飲食無味，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。此證多由勞倦或思慮過度所致，宜健脾益氣，養(yǎng)心生血，可用歸脾丸等。
陰血不足，兼有虛熱 癥見心煩失眠，口干咽燥，五心煩熱，舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)，或有頭暈耳鳴，
遺精、腰酸、心悸等癥。此證多由思慮過度、耗傷心血，或
腎陰虛損而生虛熱。治宜天王補(bǔ)心丹、
朱砂安神丸等，滋陰養(yǎng)血而清虛熱。或用
黃連阿膠湯。
此外，尚有由勞倦太過，心脾兩傷，中氣不足，清陽不升，外感不解而寒熱不寐者，可用補(bǔ)中益氣湯。
－－－－－－－－－－－8、食少、納呆半年
長春中醫(yī)學(xué)院教授·肖永林 長春中醫(yī)學(xué)院·周麗雅
患者李XX，女，52歲，家住長春市朝陽區(qū)清和街。1978年3月初診。患者食欲不佳、飲食少思已半年余。曾用多種中西藥物治療不效，遂來求治。患者形體消瘦。食欲明顯減退，少食不饑，疲乏無力。常口舌干燥而喜涼，但口干而不能多飲，喜涼而少進(jìn)即止。自覺食道至胃脘部常有灼熱感。近半年來，大便經(jīng)常干燥而澀滯難解。舌質(zhì)光紅無苔，舌面少津有小裂紋。曾屢用
香砂養(yǎng)胃丸、
人參健脾丸、人參歸脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、
胃蛋白酶等。還曾用過幾劑湯藥，其藥大致為砂仁、木香、陳皮、白術(shù)、
香櫞、fo手、黨參、
內(nèi)金、三仙、半夏、
竹茹、
萊菔子、
谷芽等。
根據(jù)患者之證情及所用之藥，尤其是其舌象之特點，綜合分析，其證為胃陰不足，胃降不暢所致之食少、納呆及便秘。擬用葉氏
養(yǎng)胃湯加減，以濡胃陽而復(fù)胃用。
沙參20g，麥冬15g，
石斛15g，
玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，
桑葉10g。水煎多取汁，每日1劑。
3劑后，自覺食道及胃部之灼熱感大減。口唇干燥減輕，食欲有增，大便通潤。又服2劑，食欲增加，已知饑餓，每餐可進(jìn)食100—150g，口干舌燥，胃中灼熱感消除。大便每日1行，已不干燥。視其舌上已有津液，舌色已轉(zhuǎn)為淡紅，并有一層薄苔。據(jù)其證情，病已基本痊愈，囑其再取3劑，多煎汁，不拘次數(shù)，當(dāng)茶飲(因此藥味甘易飲)，以滋補(bǔ)胃腸之津液。
【醫(yī)生甲】請老師談一下診治此證之思路。
【老師】食少納呆一證，臨床較為多見，但治療有效有不效。蓋因此證之原因不一，證情各異，如不仔細(xì)查詢證情、病史及用藥情況，而只是治以健脾理氣，開胃進(jìn)食之品，則往往會有很大一部分患者療效不佳。總的來看，食少納呆之證，大抵不外虛、實兩類。所謂實者，是由邪氣有余，干犯胃府而致胃氣不降。凡證屬實者，皆有實證實脈等一派有余之象。去其有余之邪，則胃氣復(fù)常，而飲食自能如常。所謂虛者，由于正氣不足。其中有脾胃自身之虛者，也有由其他臟腑之虛損而累及于脾胃者。
此患者之食少納呆，既無痞悶脹滿之證，也無濕阻、氣滯、食積之征，又無熱熾、寒凝之象，故其證非實可知。從患者之臨床表現(xiàn)看，既無胸滿痰咳喘逆等
肺臟之病，也無胸脅脹痛，口苦太息等肝病之形，更無腰膝酸痛、煩熱形寒等腎虛之證，又無心悸、失眠、痛悶等心病之證。故其食少納呆非由其他臟腑之影響可知。既與其他臟腑無涉，定是脾胃自身之虛而然。脾胃之虛所致之食少納呆，一為陽氣不足，一為陰液虛少。從患者之癥情來看，如為陽氣不足，口中應(yīng)該淡和而不干渴，胃脘和食道不應(yīng)有灼熱感，大便應(yīng)為溏薄，舌象應(yīng)為色淡而多津，舌體應(yīng)正�；蚺执蠖辉撋嗉t少津而干裂。此患者之癥情完全與之相反，所以要考慮到本患者應(yīng)為
胃陰虛證。
再從患者所服過的藥物看，曾用過香砂養(yǎng)胃丸，人參健脾丸等而不效，說明其病并非脾胃陽氣不足。既非陽氣不足，則為陰液虧損已明。故采用了甘寒滋潤，濡養(yǎng)胃陰的方法，果然收到了滿意的療效，說明辨證是正確的。
【醫(yī)生乙】從古書記載與臨床來看，治食少納呆之證，一般多采用健脾益胃，理氣消導(dǎo)等法。而如老師前面所分析的那樣，確實較為少見，老師能否談一下這一問題。
【老師】這位同學(xué)講得很對，在以前的各種醫(yī)書中，對食少納呆一證，大多責(zé)之于脾胃氣虛或氣滯，食滯不化，肝郁乘脾，痰濕困阻或下焦腎陽不足，火不生土等。對于實證，姑且不談。即使是虛證，也多從陽氣不足立論。如陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中說，“不能食者，胃中元氣虛也”。在治療上，李念莪在《醫(yī)家必讀》中說，“不能食皆屬脾虛，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)之不效，當(dāng)補(bǔ)其母，八味地黃丸、二神丸。挾痰宜化，
六君子湯。挾郁宜開，育氣湯。仇木宜安，異功散加木香、
沉香……”。看來對于食少納呆之因于脾胃者，多以陽氣虛衰論之。治之者，始則補(bǔ)益脾胃之氣，繼則溫煦下焦之陽，或佐陳皮、半夏以化痰濕，或佐木香、砂仁以開胃氣，或配香附、
青皮以疏肝郁。但其用藥皆為辛甘溫?zé)崾柰ㄖ�，性偏剛燥�?br >
李東垣為金元四大家之一，以善治脾胃之病見長，被稱為補(bǔ)士派。但其《脾胃論》中之論治，以脾氣不足，胃陽衰弱為主。其方如補(bǔ)中益氣湯，
升陽益胃湯，調(diào)中益氣湯等，無不以參術(shù)芪草等為主，重在升補(bǔ)脾胃陽氣，而對胃陰虛者則略而未詳。后世治食少納呆者，亦多以甘溫補(bǔ)益、辛香行滯、消導(dǎo)之品為主，這對胃陰不足之食少納呆者，不唯無益，而且有害。
至清代葉天士，精辟地論述了脾與胃在生理、病理和治療方法上的不同之處，給后世對胃陰虛證的治療開創(chuàng)了新的方法。其對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)不亞于《脾胃論》，實可補(bǔ)東垣之未備，《臨證指南醫(yī)案》曾對他的觀點進(jìn)行了詳盡的闡發(fā)，“脾胃之論，莫詳于東垣。所著補(bǔ)中益氣、凋中益氣、升陽益胃等湯，誠補(bǔ)前人之未備。察其立方之意，因以內(nèi)傷勞倦為主；又因脾乃太陰濕土，且胃陽衰者居多，故用參、芪以補(bǔ)中，二術(shù)以燥濕，升柴升下陷之清陽，陳皮、木香理中宮之氣滯，脾胃合治，用之得宜，效誠桴鼓。蓋東垣之法，不過詳于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟將脾胃總論，即以治脾之藥優(yōu)侗治胃。今觀葉氏書，始知脾胃當(dāng)分析而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運(yùn)者，自當(dāng)恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法。觀其立論云：納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。又云：太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安，以脾喜則燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾。……故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之證，或病后熱傷津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥，嫡熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病，豈可以芪、術(shù)、升、柴治之乎?所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘乎，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也。總之，脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳判，其于升降二字，尤為緊要。
脾氣下陷固病，即不下陷，但不健運(yùn)，已病矣。
胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。本患即遵葉氏之旨，以甘寒滋潤之法養(yǎng)胃津而復(fù)胃用而使病愈。
【醫(yī)生丙】請老師談一下食少納呆的辨證施治。
【老師】食少納呆，無不關(guān)乎脾胃。脾胃之氣健旺，升降自如，則能納能化；脾胃之氣虛或氣滯，則出現(xiàn)食少納呆。食少納呆有虛實之分。其實者，或由氣滯、或因濕困、或由食傷、或因熱盛，皆可導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢而致食少納呆。其虛者，不外脾胃陽氣虛弱與陰血虧少。大抵實證多見于暫病，虛證多見于久病。亦有虛實挾雜者。
實證之治以祛邪為主。邪氣去則脾胃之氣復(fù)而自能飲食。因于氣滯者，多由情態(tài)不遂、喜怒不解而肝郁不疏，
肝氣郁結(jié)不能疏泄則脾胃之氣也因而呆滯。此證之治當(dāng)分久暫而辨虛實。大抵初病可見胸脅脹滿或疼痛者，為肝郁不疏，當(dāng)以疏肝解郁為主，如用柴胡
疏肝湯等。若久病肝郁已解而唯脾胃受損者，宜補(bǔ)益脾胃，可用
香砂六君子湯。若肝郁脾虛者，可用
逍遙散。
濕困脾胃，也較多見，或由外濕、或因內(nèi)濕，皆可困阻脾胃氣機(jī)而致食少納呆，其癥多見脘腹痞悶，身肢困重，舌苔白膩，治宜芳香辛散之劑，如三仁湯、乎
胃散等，宣氣化濕以蘇醒脾胃。
食傷脾胃者，在上者以消食和胃為主，宜用保和丸；在下者以導(dǎo)滯通腑為主，可用
枳實導(dǎo)滯丸。若食傷脾胃，吐瀉太甚，或攻伐太過，或遷延日久，脾胃受傷而難存虛證者，按虛證治。
因于熱盛而食少納呆者，多見門苦苔黃等一派熱象，但清其熱，熱去則胃氣復(fù)，自能飲食。
虛證之治以補(bǔ)益為主，當(dāng)分陰陽氣血。再辨是因于脾胃自身之虛，還是由他臟之病而累及者。
對脾胃陽氣虛者，可用甘溫補(bǔ)益法，如四君子湯、異功散、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。偏寒者可用理中湯。若由下焦陽虛，火不生土而致者，可用
金匱腎氣丸、二神丸(
補(bǔ)骨脂、肉豆蔻)補(bǔ)命火以生脾上。若脾胃氣虛而兼食滯者，可用健脾丸消補(bǔ)兼施。
至于胃陰虛者，前面已經(jīng)談過。若由腎陰不足或血虛而致者，可用滋陰補(bǔ)血之品。
－－－－－－－－－－－9、嘔惡、吐涎沫，頭痛
長春中醫(yī)學(xué)院教授·肖永林 長春二道河子區(qū)中醫(yī)院·王精蘭
周X X，女，43歲，1977年11月來診。診患近3年來經(jīng)常惡心，嘔吐涎沫，劇則頭痛眩暈，頭沉重，手足發(fā)涼。曾用過中、西藥物治療，始終未除根。每于飲食寒涼，或氣惱憂郁之時，或天氣突然寒冷之際，多有發(fā)作。詢其病史，患者身體素弱，睥胃虛寒，平素喜溫?zé)峒笆鞝�的食物，稍犯生冷硬物則脘腹脹滿疼痛，或出現(xiàn)腹瀉。于3年前的秋冬之交，天氣突然變冷，自覺心窩部不適，捫之發(fā)涼。不欲飲食，時時惡心，嘔吐涎沫，稀白而發(fā)涼。又覺頭部眩暈，發(fā)沉，難于抬舉。吐后身體疲憊之極，臥床不起，令家人熬生姜湯，飲后稍舒。以后經(jīng)常發(fā)作，發(fā)則疲乏無力，四肢怠墮，手足發(fā)涼，身冷惡寒，又漸出現(xiàn)頭痛。得溫?zé)釀t病減，遇寒涼則病增。視其形體衰弱，面色灰白，眼瞼發(fā)黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑潤，脈象沉弱，四末欠溫。
據(jù)其病史，癥侯，舌象及脈象分析，其病乃由脾胃虛寒，陽氣不足，痰飲內(nèi)停，以致胃氣不降，痰濁上犯，清陽不升而成。治當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，化痰蠲飲，藥以辛甘溫?zé)釣橹�。人�?0g，
吳茱萸10g，白術(shù)25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陳皮15g，
天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大棗5枚(劈開)。水煎3次，分3次于1日內(nèi)服完。3劑后，覺腹中溫暖，脹滿消而疼痛減，惡逆少而眩暈輕，頭痛也得以緩解。
又3劑，心窩部捫之已無發(fā)涼之感，飲食增加，諸癥向愈。為鞏固療效，使用上方3劑，共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重15g，每日服3丸(早、午、晚分服)。自藥后未再發(fā)作。
【醫(yī)生甲】請老師談一下辨認(rèn)此證之思路。
【老師】此患病已3年，且反復(fù)發(fā)作，并無表證可察，其病不屬于外感，已屬無疑。那么，就應(yīng)從內(nèi)傷的角度來辨識此�。阂暺湟郧八梅捷�，有單獨治惡心、嘔吐的，如用過
藿香正氣湯、小半夏湯；有只治眩暈或頭痛的，如
川芎茶調(diào)散、
清眩丸等；又每于頭痛之時經(jīng)常服用
去痛片。以上藥物雖能臨時解決一些痛苦，但皆不能根除。故治療此患，就要從整體觀念出發(fā)，看看這些癥狀有無內(nèi)在的聯(lián)系，以求辨明病本之所在。
從患者的主要癥狀看，一為惡心、嘔吐，一為眩暈、頭痛。—二者父常同時發(fā)生，這就說明二者完全可能是同一原因所產(chǎn)生的不同癥狀。其嘔吐物為稀白之涎沫，并且發(fā)涼，知其病為痰濁內(nèi)盛。在整個病變過程中，無發(fā)熱、口渴、煩躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之熱象，且又四末發(fā)涼，喜溫?zé)岫泛疀�，遇熱則病緩解，得寒則病加劇，足以說明此證系純寒而無熱�；颊哂诿看伟l(fā)病后更覺疲憊虛乏，四肢懶墮，明明是脾胃氣虛之象。
從上面的分析中可知，此證有痰濁內(nèi)盛，又有脾胃虛寒。那么，此二者之間是什么關(guān)系呢?古人云，脾所以能生痰，原因在于脾之陽氣虛衰�！夺t(yī)林繩墨》說，撔性蛭?？？ 液，聚則為痰；流則為滓，止則為涎”。痰涎與津液皆人體水谷之氣而生。若臟腑(特別是脾腎)之陽氣旺盛而運(yùn)行不滯，則水谷之精微盡為人體所用，而為津為液為血為精；若臟腑陽氣虛衰而運(yùn)化遲滯，則陰液停聚而為飲為痰為水為涎。此患平素脾胃虛寒，陽氣虛弱．或外受寒涼而郁遏陽氣，或飲食生冷而陽氣更傷，或氣惱憂郁而脾氣更滯，皆能導(dǎo)致陽氣虛衰不能運(yùn)化水谷之精微而生痰聚飲。痰飲內(nèi)盛，阻遏中焦之氣機(jī)，則出現(xiàn)中焦氣機(jī)逆亂之癥。所謂中焦氣機(jī)逆亂，是指脾氣當(dāng)升而不升，胃氣當(dāng)降而不降。
胃氣不降則反而逆上，于是則脘腹脹滿、惡心、嘔吐涎沫之癥生；脾氣不升則反陷下，于是泄瀉之癥起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虛寒，陽氣不足以溫煦四肢，則四末發(fā)涼，水谷之精微不足以充養(yǎng)肌肉則身肢疲乏而怠墮。痰濕中阻，則清陽之氣不能上充于腦，腦失所養(yǎng)，且痰濁挾胃氣上犯，則出現(xiàn)眩暈、頭痛等證。此種眩暈為痰濁眩暈或痰飲眩暈。此種頭痛為痰
厥頭痛。如頭痛之部位以巔頂為主，則稱厥陰頭痛，也稱肝厥頭痛，或厥頭痛。認(rèn)為此種頭痛產(chǎn)生的機(jī)理為平素胃氣虛寒，以致
肝胃不和，肝氣挾胃中寒濁之氣上沖厥陰經(jīng)脈而致。因肝之經(jīng)脈從少腹上行，挾胃、屬肝、絡(luò)膽，直上至巔。故厥陰頭痛出現(xiàn)巔頂疼痛，四肢厥冷，嘔吐涎沫之癥。
【醫(yī)生乙】請老師談一下此證之治療。
【老師】通過前面的分析，我們知道此證的要點在于虛，在于寒，還應(yīng)注意痰。因而在治療時主要解決虛＼寒與痰。而不要只看到癥狀上主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、眩暈與頭痛，治療時見頭醫(yī)頭，見腳醫(yī)腳�！爸尾”厍笃浔尽�，“必伏其所主，而先其所因”。本病之虛寒主要在于脾胃，因而在治療時注重于解決脾胃之虛寒。只要脾胃之虛寒得以解除，則中焦氣機(jī)恢復(fù)正常，胃氣得降則嘔逆自平，脾氣得升則痰飲易化。
上面的處方，實際是
吳茱萸湯與半夏天麻白術(shù)湯的合方。意在溫補(bǔ)脾胃與化痰息風(fēng)同用。此方用人參、白術(shù)、茯苓、甘草，功在健脾益氣。吳茱萸與生姜皆辛溫(熱)之品，能溫胃散寒，下氣降濁。方中之陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜實為二陳湯，功能燥濕化痰，理氣和中。用天麻在于息內(nèi)風(fēng)而除眩暈。
如果我們將處方中的藥物仔細(xì)地歸納一下，將發(fā)現(xiàn)這里面包括幾個常用的方劑。其中有健脾益氣的主方四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)；有健脾、益氣、和胃的異功散(四君加陳皮)；有健脾、益氣、止嘔、化痰，而善治脾胃氣虛兼有痰濕的六君子湯(四君子加陳皮，半夏)。還有善于降胃止嘔的小半夏湯(半夏、生姜)，及
小半夏加茯苓湯。另外，就是前面說過的燥濕化痰的主方二陳湯；溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔的吳茱萸湯和善于燥濕化痰、乎息內(nèi)風(fēng)眩暈的半夏天麻白術(shù)湯。這些方劑，總地來看，其功用重在補(bǔ)脾之虛，溫中散寒而降逆化痰，與此證之虛、寒、痰三者正相符合，故能收到比較好的效果。
【醫(yī)生丙】我仔細(xì)地看了上面的處方，發(fā)現(xiàn)其中的白術(shù)、半夏、生姜和天麻的用量比較多，老師能講一下其中的原因嗎?
【老師】看起來這位醫(yī)生很細(xì)心，本處方重用這幾味藥，是有一定用意的。本方重用白術(shù)者，蓋以白術(shù)味苦甘性溫，善能燥濕健脾，利水化痰。黃宮繡稱其為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥”(《本草求真》)。凡補(bǔ)脾益氣，消痰逐飲，利水滲濕之劑中，皆以之為主藥。其他補(bǔ)脾益氣之藥如人參、茯苓、甘草等皆可隨癥增減，而白術(shù)則為必用之藥。臨床中常用的補(bǔ)脾益氣之方如四君、六君、補(bǔ)中益氣、歸脾等無一不用白術(shù)，即使《
傷寒論》、《金匱要略》中諸健脾溫中化痰利水諸方也皆以之為中流砥柱，如理中湯、
苓桂術(shù)甘湯、五苓散、枳術(shù)湯、白術(shù)附子湯等。本證既屬脾胃虛寒，而又痰濁中阻，當(dāng)然要重用白術(shù)了。
半夏辛溫而燥，既善燥濕化痰，又長于降胃止嘔。況此證痰濕中阻，惡心嘔逆，半夏是在所必用。此患之痰厥頭痛，半夏又偏具異能。李東垣說，“痰厥頭痛，非半夏不能療”。所以本證重用之。
此患者所以重用生姜，因其最善溫中止嘔。配參、術(shù)、草等以治中焦虛寒；配半夏長于祛痰而止嘔。《金匱要略》之小半夏湯，治諸嘔吐、谷不得下，即半夏與生姜二味組成。二者相輔既可增溫中開胃，降逆止嘔之功，同時生姜又善解半夏之毒。這樣，既可增利，又可除弊。
天麻甘辛平，為肝家氣分定風(fēng)藥。凡頭暈眼黑，語言不利，身肢麻木之屬于痰氣郁滯經(jīng)絡(luò)或肝氣疏達(dá)不暢者，用此性升屬陽之藥，正合其宜。李東垣說，“眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”。即是指的此種情況。但必須明確，若肝之陰血不足，或肝陽偏亢，或陰血虧少不能濡潤而致之
肝風(fēng)內(nèi)動者，則不宜應(yīng)用天麻。《本草求真》稱其為“肝家氣分定風(fēng)藥”，意即在此。
－－－－－－－－－－－10、便秘、腹?jié)M、胸悶、頭暈
長春中醫(yī)學(xué)院教授·肖永林 吉林省人民醫(yī)院·夏文靜
患者丁X X，女，62歲，1983年4月就診。該患因便秘、腹?jié)M、胸悶、頭目眩暈，久治療效欠佳，遂來就診�；颊哂�2年前開始大便干澀難行，初起二三日l行，漸至五六日1行，并常感脘腹部脹悶不舒。飲食減少，稍微增多則脹滿加重，暖氣頻頻，時有惡心、嘔逆。之后又覺胸部滿悶，兩脅脹痛，心中時覺煩熱，呼吸氣粗而不順暢。并覺時常有氣自小腹上沖于胸脘。近1年來又出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒍Q、頭腦發(fā)脹，面目時潮紅，煩躁易怒，口苦，舌脹。每于生氣、上火后諸癥加重。視其身體發(fā)胖，形氣俱實，舌紅胖苔白黃而厚，面目虛浮狀，脈象弦而有力。
詢其以往治療用藥情況：因為大便干燥，曾用過
清寧丸、
番瀉葉、果導(dǎo)、蜂蜜等，也曾用過
開塞露。以上諸藥，用后則大便即通，過后仍然秘結(jié)。因胸脘痞滿，腹部脹悶，曾服過紫蔻丸、疏肝丸、寬胸順氣丸、木香順氣丸、保和丸等理氣開郁之品，服后胸腹暫舒，不用藥則脹悶依然。因頭目眩暈，上焦有火，曾用過
上清丸、清眩丸、
龍膽瀉肝丸等，藥后火熱稍清，停藥則仍然如前。并用過行氣開郁，通便清火之湯藥數(shù)劑，其作用大抵如前藥。
據(jù)其癥情與服藥情況，知其病為胃氣不降，導(dǎo)致肺氣不清，
沖氣上逆，肝氣郁滯化火，而上焦有熱。遂用降胃安沖，清金疏肝之法。其方：生代赭石細(xì)粉30g，生山藥30g，半夏15g，竹茹10g，玄參20g，白芍20g，寸冬15g，當(dāng)歸15g，牛膝15g，生麥芽15g，
茵陳10g。水煎每日1劑，3次服。3劑后，覺上逆之氣漸少，大便稍通，脹悶略舒，頭目眩暈也輕。又于前方中加
柏仁15g，代赭細(xì)粉每次沖服5g，其余煎服。3劑后，大便暢通，日行1次，腹?jié)M胸悶也大有好轉(zhuǎn)，已不覺嘔逆、惡心；頭目也覺清爽。又3劑后，諸證皆乎。后用腦立清善后。
【醫(yī)生甲】請老師談?wù)劥俗C的辨證思路。
【老師】在臨床中，患者經(jīng)常出現(xiàn)大便秘結(jié)，或三五日1行，或七八日1解，便時干澀困難，同時伴有腹部脹滿，胸脘滿悶，煩熱，經(jīng)常噯氣，嘔逆，飲食減少，或兩脅脹痛，或呼吸不順暢而氣粗，漸漸出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�、耳鳴，或頭部脹痛者，并不少見。高齡者尤多。其大便秘結(jié)難行，或用瀉下藥，或用潤腸藥，雖可暫通，而過后更甚；其胸腹脹滿，飲食少思，噯氣、嘔逆，極似氣機(jī)郁滯，食積不消，但施以行氣消導(dǎo)之品，藥后稍舒而藥停依舊；其頭目眩暈耳鳴口苦，似為上焦有熱，用清熱瀉火之品而療效不能持續(xù)者，皆可考慮為本證。
因大便秘結(jié)，在用瀉下藥與潤腸藥后而效果不能持續(xù)者，說明其證非為熱結(jié)或腸燥。若系熱結(jié)便秘，當(dāng)用苦寒瀉下之品后，隨著大便之通利而熱邪自去，熱邪去而津液不傷，自無再秘之理。如屬腸燥津虧便秘，用滋陰潤腸之品而大便滑潤后，說明陰液漸復(fù)。而此證初用雖通而停后無效，其秘結(jié)既非熱結(jié)，又非腸燥。
其胸腹脹滿，脅肋不舒、噯氣、嘔逆等，用行氣開郁消導(dǎo)之劑，疏而又滯者，說明其證非氣郁食積可知，且其并無飲食自倍之因，即或少食或不食，而諸癥并不減輕。其頭目眩暈、耳鳴、口苦等，如為上焦有熱，服清熱泄火之品當(dāng)火熱漸除，頭目自然清爽。而此證則不然，服藥則清，藥過則否。何處之火熱，如此難除?且去而又至，其宋何易?其火伏于何處?
凡此種種，皆緣于胃氣不降，諸臟腑之氣升多降少，漸漸郁滯化火而然。故選用沉重降下之品，使胃氣降而胃用復(fù)，則諸上逆之氣皆得順降，而臟腑之氣機(jī)漸可復(fù)常，大便自然通潤，而脹滿、痞悶自除，氣降則火也降，眩暈、耳鳴、口苦、胸中煩熱等癥，不用清涼而自去：
【醫(yī)生乙】請老師談?wù)勎笟庀陆抵畽C(jī)理及所產(chǎn)生的癥狀。
【老師】要談清這一問題，得先從脾胃談起。脾胃二者，一臟一腑，一陰—陽，相反相成，共同完成納受水谷，消導(dǎo)運(yùn)化，升清降濁之任務(wù)，而為人體后天之本，精津氣血生化之源。其中脾主升清，以陽氣為主，喜燥而惡濕，喜暖而惡寒。故脾之不升，多由陽氣不足，而化寒化濕，以致清陽不升，水谷之精氣下流，從而出現(xiàn)泄瀉或便溏，倦怠，少氣，肢體困重?zé)o力等癥。胃主降濁，以陰液為用，喜潤而惡燥，喜涼而惡熱。故胃之不降多由陰液不足而化熱化燥，以致濁陰不降，糟粕不得下行，出現(xiàn)便秘、脹滿、暖氣、嘔逆、食少等癥。
造成胃氣不降之原因很多：有由于稟賦者，來源于先天，自幼即有便秘習(xí)慣；有由于飲食者，或過食辛辣至陰傷多火；或食物過于精細(xì)，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝膽之火偏升，以致胃氣不降者；有由于肺氣肅降不行而上逆，影響而致胃氣不降；有由于年齡偏高，腎陰不足而致者，此類患者較多。經(jīng)曰，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。特別是腎陰不足，收斂攝納之力漸弱。以致沖脈之氣上沖，進(jìn)而導(dǎo)致胃氣不降。蓋沖脈起于胞中，并足少陰腎經(jīng)之脈挾臍—亡行。如腎陰虛收攝之力弱，則沖氣易于上逆。沖脈之氣上逆日久，可引起陽明之氣上逆。因沖脈從足陽明經(jīng)之氣街穴出于體表，旁陽明之脈而行。反之胃氣不降也可導(dǎo)致沖氣上逆。此患者之自覺有氣從少腹上沖，即為沖氣上逆之象。
人身之氣機(jī)，有升有降。大抵肝脾之氣宜升，肺胃之氣宜降。升降不息，氣機(jī)周流則臟腑之氣調(diào)和而人體康泰無病。若用各種原因造成胃氣不降，其初起時有不降，如不愈則經(jīng)常發(fā)作。時間既久，遂成胃氣不降之證。胃氣不降，則難于傳導(dǎo)下行，引起大腸之氣也滯而不暢，遂成便秘不通。胃腸之氣不通于下，則蓄積于中而現(xiàn)痞悶脹滿之癥。下既不通，必反上行，因而出現(xiàn)食少、暖氣嘔逆等癥。
胃氣不降，可影響肺氣之下降，于是出現(xiàn)胸中滿悶，呼吸不暢，或胸中煩熱。肺胃之氣不降，則肝之疏泄受阻，從而郁滯不疏。且氣有余便是火，故出現(xiàn)頭暈脹痛、目眩、耳鳴、口苦等癥。也可由于氣逆不降，漸致血隨氣升，氣血逆上也可導(dǎo)致
吐血衄血等癥�？梢�，胃氣不降之原因，非止—端。胃氣不降所導(dǎo)致的結(jié)果，也并非只是胃腸本身的病變，而是由于胃氣不降，導(dǎo)致諸臟腑的氣機(jī)升降失常，升多降少。
【醫(yī)生甲】請老師談一下此證的治療原則。
【老師】前面講過，胃氣不降由多種因素造成，胃氣不降又可導(dǎo)致各臟腑氣機(jī)失調(diào)，升多降少。因而在治療此證時，既要抓住病證的關(guān)鍵，以降胃氣為主，又要適當(dāng)考慮致病之原因及所導(dǎo)致的后果，輔以相應(yīng)的治療。從本患者以前的治療用藥可知，如果醫(yī)生不能對患者各種癥狀進(jìn)行綜合的、整體的分析處理，而是把各種癥狀割裂開來，正如患者所講述的那樣，那么其結(jié)果只能是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。由于不能對疾病有整體、有機(jī)、正確的認(rèn)識，所以不可能達(dá)到辨證求因，審因論治的地步，效果也…—定不會理想。即或有人能識得此證為胃氣不降，但由于用藥不當(dāng)，療效也不會滿意。
我們根據(jù)張錫純的經(jīng)驗，以赭石為治療此證的主藥。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說，“愚數(shù)十年經(jīng)驗以來，治此證者，不識凡幾，知欲治此證非重用赭石不能奏效也。蓋赭石對于此證，其特長有六：其重鎮(zhèn)之力能引胃氣下行，一也；既能引胃氣下行，更能引胃氣直達(dá)腸中而通大便，二也；因其饒有重墜之力，兼能鎮(zhèn)安沖氣使不上沖，三也；能制肝木之橫恣，使其氣不上千，四也；更能引浮越之相火下行，而胸膈煩熱，頭目眩暈自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒涼開破，分毫不傷氣分，轉(zhuǎn)能有益于血分，六也。是以愚治胃氣逆而不降之證，恒但重用赭石，即能隨手奏效也”。此患之治即以赭石為君，輔半夏、竹茹以增其降胃之功；山藥、玄參益腎陰而斂沖氣；麥冬滋肺陰而助肅降；歸、芍養(yǎng)陰血而柔肝體，麥芽、茵陳疏肝氣而暢肝用；加牛膝引氣血下行。如此，則胃、肺、沖氣下降而氣血下行，肝氣疏達(dá)而火郁自散。從而收到大便通，脹滿消，頭目清的功效。
【醫(yī)生丙】腦立清是降壓藥，老師為何用它治療此證呢?
【老師】
腦立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、
珍珠母、膽汁、
冰片、薄荷冰、酒曲等藥制成。其中赭石用量最多，占全方(除酒曲)總量的28％以上。再加半夏、牛膝(皆為本患者之主要藥物)之重占全方的54％多。其他如磁石、
珍珠母等，也都是平肝潛陽，重鎮(zhèn)降逆之藥，對于諸氣逆上者正屬對證。雖然腦立清之藥物與患者之證情尚不能完全吻合，但從大體上看，也可算作方證基本相符。在現(xiàn)有的中成藥中，也只能以此為首選了。
