第二章 兒科學(xué)基礎(chǔ)
第一節(jié) 小兒年齡分期與生長發(fā)育
小兒機(jī)體是處在生長發(fā)育的動態(tài)變化過程中。生長是指小兒身體各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化，可以用相應(yīng)測量值表示，是量的變化；發(fā)育是指細(xì)胞、組織、器官的分化完善與功能上的成熟，為質(zhì)的改變。兩者緊密相關(guān)，不能截然分開。
一、各年齡分期
古代醫(yī)家對小兒年齡分期劃分比較詳細(xì)的是《壽世保元》，其中提出“夫小兒半周兩歲為嬰兒，三四歲為孩兒，五六歲為小兒，七八歲為齒召齒匕，九歲為童子，十歲為稚子矣�！爆F(xiàn)代兒科學(xué)一般將其分為七個階段。各期之間并沒有嚴(yán)格界限，既有區(qū)別，又相互聯(lián)系。
（一)胎兒期
從精卵結(jié)合，直到小兒出生統(tǒng)稱為胎兒期，從孕婦末次月經(jīng)的第一天算起為40周。胎兒期完全依靠母體而生存，是以組織與器官的迅速生長和功能漸趨成熟為其主要特點(diǎn)，尤其是最初8周是機(jī)體各器官原基分化的關(guān)鍵時期。此時如受到各種不利因素的影響，便可影響胎兒各器官的正常分化，從而造成流產(chǎn)或各種畸形。因此孕期保健必須從妊娠早期開始。
（二)新生兒期
自出生后臍帶結(jié)扎時起至生后28天內(nèi)稱為新生兒期，此期實(shí)際包括在嬰兒期內(nèi)。此時小兒開始獨(dú)立生活，是適應(yīng)外界環(huán)境的階段。由于生理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力不成熟，受內(nèi)、外環(huán)境的影響較大。因此，此期小兒的發(fā)病率高，常有產(chǎn)傷、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病發(fā)生。新生兒期保健重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合理喂養(yǎng)、保暖及預(yù)防感染等。
圍生期又稱圍產(chǎn)期，是指胎齡滿28周至生后7足天。這一時期包括了胎兒晚期、分娩過程和新生兒早期，是小兒經(jīng)歷巨大變化，生命遭受最大危險的時期。此期的死亡率是衡量一個國家或地區(qū)的產(chǎn)科和新生兒科質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，重視優(yōu)生優(yōu)育必須抓好圍生期保健。
（三)嬰兒期
從出生到滿1周歲為嬰兒期。此期是小兒生長發(fā)育最迅速的時期，需要攝入的熱量和營養(yǎng)素（尤其是蛋白質(zhì))特別高，但由于其消化和吸收功能尚不夠完善，因此容易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)不良；后半年內(nèi)自母體獲得的被動免疫力逐漸消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病。
（四)幼兒期
1周歲到滿3周歲稱為幼兒期。此期小兒生長速度稍減慢，但活動范圍增大，接觸周圍事物增多，故智能發(fā)育較前突出，語言、思維和交往能力增強(qiáng)，但對危險事物的識別能力差，應(yīng)注意防止意外創(chuàng)傷和中毒；飲食則從乳汁向成人型飯菜過渡，仍需注意營養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)不良和消化紊亂。
（五)學(xué)齡前期
3周歲以后（第4年)到6～7歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期。此期生長速度減慢，但智能發(fā)育更趨完善，好奇多問，求知欲強(qiáng)，模仿性強(qiáng)，具有較大的可塑性，因此要注意培養(yǎng)其良好的道德品質(zhì)和生活習(xí)慣，為入學(xué)作好準(zhǔn)備。學(xué)齡前期兒童易患腎炎、風(fēng)濕熱等疾病，應(yīng)注意防治。
（六)學(xué)齡期
從6～7歲入學(xué)起到12～14歲進(jìn)入青春期為止稱為學(xué)齡期。此期體格生長穩(wěn)步增長，除生殖系統(tǒng)外其他器官的發(fā)育到本期末已接近成人水平。腦的形態(tài)發(fā)育基本完成，智能發(fā)育進(jìn)一步成熟，控制、理解、分析和綜合能力增強(qiáng)，是接受科學(xué)文化教育的重要時期。發(fā)病率較前有所降低，但要注意預(yù)防近視和齲齒，端正坐、立、行的姿勢，安排有規(guī)律的生活、學(xué)習(xí)和鍛煉，保證充足的營養(yǎng)和睡眠。
（七)青春期
從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高基本停止增長的時期稱為青春期。女孩從11～12歲開始到17～18歲，男孩從13～14歲開始到18～20歲。此期主要特點(diǎn)為體格生長再度加速，繼而生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟，性別差異顯著，女孩出現(xiàn)月經(jīng)，男孩發(fā)生遺精，第二性征逐漸明顯。此時由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，常出現(xiàn)心理、行為、精神方面的不穩(wěn)定。此期疾病多與內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂有關(guān)，如甲狀腺腫、貧血、女孩出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則、痛經(jīng)等。在保健方面，除保證供給足夠的營養(yǎng)以滿足生長發(fā)育迅速增加所需外，尚應(yīng)根據(jù)其心理和生理上的特點(diǎn)，加強(qiáng)教育和引導(dǎo)，使之樹立正確的人生觀和培養(yǎng)優(yōu)良的道德品質(zhì)。此時期也是學(xué)習(xí)文化科學(xué)知識的最好時期。
二、小兒生長發(fā)育規(guī)律
人體各器官、系統(tǒng)生長發(fā)育的速度和順序都遵循一定規(guī)律進(jìn)行。
（一)生長發(fā)育是連續(xù)的過程 生長發(fā)育在整個小兒時期不斷進(jìn)行，但各年齡階段生長發(fā)育并非等速進(jìn)行�；旧象w格生長，年齡越小，增長越快，如體重、身長在生后第一年，尤其是生后最初6個月增長很快，后半年逐漸減慢，但至青春期生長速度又猛然加快。
（二)各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡 小兒各系統(tǒng)的發(fā)育順序，各器官的生長速度有其階段性。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早，淋巴系統(tǒng)在兒童期生長迅速，于青春期前達(dá)高峰，此后逐漸降至成人水平，其他器官如心、肝、腎、肌肉等增長基本與體格生長平行，生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。
（三)生長發(fā)育的一般規(guī)律 生長發(fā)育遵循①由上到下：先抬頭、后抬胸，再會坐、立、行。②由近到遠(yuǎn)：從臂到手，從腿到腳的活動。③由粗到細(xì)：從全掌抓握到手指拾取。④由簡單到復(fù)雜：先畫直線后畫圓圖形。⑤從低級到高級：先從看、聽等感性認(rèn)識然后發(fā)展到記憶、思維等理性認(rèn)識。
（四)生長發(fā)育的個體差異 小兒生長發(fā)育雖按一定的規(guī)律發(fā)展，但在一定范圍內(nèi)受遺傳、營養(yǎng)、性別、疾病、教養(yǎng)、環(huán)境的影響而存在相當(dāng)大的個體差異。因此每個人的生長發(fā)育水平不會完全相同，在一定范圍內(nèi)的正常值也不是絕對的，必須結(jié)合考慮影響個體的不同因素，才能作出正確的判斷。
三、小兒體格生長
（一)體重 體重為各器官、系統(tǒng)和體液的總重量。是衡量小兒生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。也是計算熱量、用藥劑量及輸液量的依據(jù)。正常同年齡、同性別兒童的體重存在個體差異，一般在10%左右，發(fā)現(xiàn)體重增長過多或不足，均應(yīng)查找原因。體重測量最佳時間在清晨空腹排尿后。小兒體重隨著年齡增長，增長速度減慢。正常新生兒出生時的體重平均為3kg，生后3月齡的嬰兒體重約為出生時2倍；12月齡時嬰兒體重約為出生時3倍，是第一生長高峰；2歲時嬰兒體重約為出生時4倍；2歲后到11～12歲前每年體重增長約2kg，為便于臨床應(yīng)用，可按公式粗略估計體重：
＜6月齡嬰兒體重（kg)=出生時體重+月齡×0.7；
7～12月齡嬰兒體重（kg)=6+月齡×0.25；
2歲至青春前期體重（kg)=年齡×2+8。
（二)身高（長) 身長是指頭頂?shù)阶愕椎娜黹L度；＜3歲兒童立位測量不易準(zhǔn)確，應(yīng)仰臥位測量，稱身長；3歲以后用站立測量為身高，立位與仰臥位測量值約相差1～2cm。身長（高)的增長規(guī)律與體重相似，與種族、遺傳、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、運(yùn)動和疾病等因素有關(guān)，年齡越小增長越快。正常新生兒出生時的身長平均約50cm，第1年內(nèi)增長最快，約25cm，第2年增長稍慢，約10cm，2歲時身長約85cm。身高在進(jìn)入青春早期時出現(xiàn)第二次增長高峰，速度達(dá)兒童期的2倍，持續(xù)約2～3年。2～12歲身高（長)的估算公式為：身高（cm)=年齡×7 +70。
坐高是指頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度，代表頭長加脊柱長。青春期身高增長主要是下肢的增長，因此坐高占身高的百分?jǐn)?shù)隨年齡增長而下降。
（三)頭圍 用軟卷尺齊雙眉上緣，后經(jīng)枕骨結(jié)節(jié)繞頭一周的長度為頭圍，頭圍大小與腦的發(fā)育密切相關(guān)。胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位，新生兒頭圍平均34cm，在第一年的前3個月和后9個月頭圍都約增長6cm，故1歲時頭圍為46cm；生后第2年頭圍增長減慢，2歲時頭圍48cm，5歲時為50cm，15歲時接近成人約54～58cm。頭圍測量在2歲前最有價值，頭圍過大常見腦積水和佝僂病后遺癥，頭圍過小提示腦發(fā)育不良。
（四)胸圍 用軟尺由乳頭向后背繞肩胛角下緣繞胸一周的長度為胸圍，取呼氣和吸氣的平均值。胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。出生時胸圍平均為32cm，比頭圍小1～2cm，1周歲左右頭、胸圍相等，以后胸圍逐漸大于頭圍，頭、胸圍增長曲線形成交叉。其交叉時間與兒童營養(yǎng)和胸廓發(fā)育有關(guān)，發(fā)育較差者頭、胸圍交叉延后。佝僂病和營養(yǎng)不良則胸圍較小。
四、骨骼和牙齒的發(fā)育
（一)顱骨 根據(jù)頭圍大小，骨縫和前、后囟閉合遲早來衡量顱骨的發(fā)育。前囟為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙，其大小以對邊中點(diǎn)連線長度進(jìn)行衡量，出生時約1.0～2.0cm，以后隨顱骨發(fā)育而增大，6個月后逐漸骨化而變小，約在1～1.5歲時閉合。后囟在出生時即已很小或已閉合，最遲約于生后6～8周閉合。顱骨縫在生后3～4個月閉合。檢查前囟門對兒科臨床很重要，早閉或過小見于小頭畸形；遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能低下癥等；前囟飽滿常提示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等疾��；而凹陷則見于脫水或極度消瘦者。
（二)脊柱 脊柱的變化反映椎骨的發(fā)育。生后第一年脊柱增長快于四肢，以后減慢。新生兒時脊柱彎曲不明顯，呈輕度后凸；3個月左右隨著抬頭動作的發(fā)育出現(xiàn)頸椎前凸；6個月后會坐時，出現(xiàn)向后凸的胸曲；1歲會走時出現(xiàn)腰椎前凸，至6～7歲時這3個脊柱自然彎曲才被韌帶所固定，脊柱的生理彎曲使身體姿勢得到平衡。
（三)長骨發(fā)育 長骨干骺端的骨化中心隨年齡的增加而按一定的順序和部位有規(guī)律的出現(xiàn)，依此可反映骨的發(fā)育成熟程度。臨床上，嬰兒早期應(yīng)攝膝部X線片，年長兒攝左手腕骨的正位片，了解骨的發(fā)育，判斷骨齡。腕部出生時無骨化中心，其出現(xiàn)的時間次序?yàn)椋?個月左右有頭狀骨、鉤骨；約1歲時出現(xiàn)下橈骨骺；2～2.5歲有三角骨；3歲左右有月骨；3.5～5歲出現(xiàn)大、小多角骨；5～6歲時有舟骨；6～7歲有下尺骨骺；9～10歲時出現(xiàn)豆?fàn)罟恰?0歲時出全，共10個。故1～9歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其歲數(shù)加1。臨床常測定骨齡以協(xié)助診斷某些疾病，如生長激素缺乏癥、甲狀腺功能低下癥、腎小管酸中毒等骨齡明顯延后；中樞性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥則骨齡常超前。
（四)牙齒的發(fā)育 牙齒可分為乳牙和恒牙兩種，乳牙20個，恒牙32個。約自6個月起（4～10個月)乳牙開始萌出，12個月尚未出牙者可視為異常，乳牙最晚2歲半出齊。2歲以內(nèi)乳牙的數(shù)目約為月齡減4（或6)。6～7歲乳牙開始脫落換恒牙，共28～32個。出牙為生理現(xiàn)象，但個別小兒可有低熱，流涎及睡眠不安、煩躁等癥狀。較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、佝僂病、甲狀腺功能減低癥、先天愚型等患兒可有出牙遲緩、牙質(zhì)差等表現(xiàn)。
五、呼吸、脈搏、血壓
（一)呼吸、脈搏 應(yīng)在小兒安靜時進(jìn)行呼吸和脈搏的測量。小兒呼吸頻率可通過肺部聽診或觀察腹部起伏獲得，但應(yīng)注意呼吸節(jié)律及深淺。檢查脈搏時應(yīng)選較淺的動脈，嬰幼兒最好檢查股動脈或通過心臟聽診檢測，應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱。各年齡小兒呼吸、脈搏比較見表2-1。
表2-1 各年齡小兒呼吸、脈搏比較
| 年齡分期 | 呼 吸（次/分) | 脈 搏（次/分) | 呼 吸∶脈 搏 |
| 新生兒期 | 45～40 | 140～120 | 1∶3 |
| 嬰兒期 | 40～30 | 130～110 | 1︰3～1︰4 |
| 幼兒期 | 30～25 | 120～100 | 1︰3～1︰4 |
| 學(xué)齡前期 | 25～20 | 100～80 | 1︰4 |
| 學(xué)齡期 | 20～18 | 90～70 | 1︰4 |
（二)血壓 測量血壓時應(yīng)根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，應(yīng)為上臂長度的2/3，袖帶過寬時測得血壓值較實(shí)際為低，過窄者則較實(shí)際為高。新生兒和小嬰兒可用多普勒超聲監(jiān)聽儀測定收縮壓，或用簡易的潮紅法測量。小兒年齡愈小血壓愈低。
不同年齡小兒血壓可用公式推算：收縮壓（mmHg )=80+ 2×年齡（歲)；舒張壓（mmHg )=收縮壓×2/3。（Kpa值= mmHg測定值÷7.5)
六、生殖系統(tǒng)發(fā)育
生殖系統(tǒng)的發(fā)育受內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦—垂體—性腺軸的控制。從出生到青春前期小兒，生殖系統(tǒng)發(fā)育處于靜止期。進(jìn)入青春期，性腺和性征才開始發(fā)育，出現(xiàn)第二性征。因此，在各系統(tǒng)中生殖系統(tǒng)發(fā)育最遲。
（一)女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育 出生時卵巢已發(fā)育完善，但其卵泡處于原始狀態(tài)；在兒童期，卵泡發(fā)育非常緩慢；但到11～13歲，在增強(qiáng)的促黃體生成激素（LH)和促卵泡激素（FSH)的刺激下，女孩卵巢內(nèi)即見濾泡發(fā)育；但有規(guī)律的排卵要到青春期，子宮內(nèi)膜開始脫落，出現(xiàn)月經(jīng)，卵巢分泌的雌激素促進(jìn)女性器官發(fā)育及第二性征出現(xiàn)。
（二)男性生殖系統(tǒng)的發(fā)育 出生時睪丸大多已降至陰囊，10歲前睪丸發(fā)育很慢，進(jìn)入青春期開始迅速生長發(fā)育，附睪、陰莖也同時發(fā)育。男性激素包括由睪丸分泌的睪丸酮和腎上腺皮質(zhì)分泌的雄酮，隨即出現(xiàn)陰囊增長，皮膚變紅、薄，陰莖增長、增粗；繼而出現(xiàn)陰毛、腋毛、胡須和聲音低沉等男性第二性征。
七、神經(jīng)、精神發(fā)育
（一)感覺的發(fā)育
1．視覺 新生兒已有視覺感應(yīng)功能，瞳孔有對光反應(yīng)，但視覺不靈敏，只能暫短注視較近處（15～20cm內(nèi))緩慢移動的物體，可出現(xiàn)一時性斜視和眼球震顫，3～4周內(nèi)消失。新生兒后期視覺感知發(fā)育迅速，1個月可凝視光源，開始有頭眼協(xié)調(diào)；3～4個月看自己的手；4～5個月認(rèn)識母親面容，初步分辨顏色，喜歡紅色；1～2歲喜看圖畫，能區(qū)別形狀，5歲能區(qū)別顏色，視力0.6～0.7，6歲后視力達(dá)1.0。
2．聽覺 出生時中耳鼓膜有羊水潴留，聽力較差；3～7日后羊水逐漸吸收聽覺已相當(dāng)好；3～4個月時頭可轉(zhuǎn)向聲源，聽到悅耳聲時會微笑；7～9個月時能確定聲源；開始區(qū)別語言的意義；1歲時聽懂自己的名字；2歲后能區(qū)別不同聲音；4歲聽覺發(fā)育完善。
（二)運(yùn)動發(fā)育 運(yùn)動發(fā)育或稱神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育，可分為大運(yùn)動（包括平衡)和細(xì)運(yùn)動兩大類。運(yùn)動的發(fā)育既依賴于感知等的參與，又反過來影響其他功能區(qū)及情緒的發(fā)育。發(fā)育規(guī)律是：自上而下；從中央到末梢；從泛化到協(xié)調(diào)；先取后舍。
1．平衡與大運(yùn)動 如抬頭、翻身、坐、爬、站立、走、跑、跳等。一般小兒3個月抬頭較穩(wěn)，6個月時能雙手向前撐住獨(dú)坐，8～9個月可用雙上肢向前爬，1歲能走，2歲會跳，3歲才能快跑。
2．細(xì)動作 是指手指的精細(xì)動作。新生兒兩手緊握拳，生后3個月能有意識地握物，3～4個月能玩弄手中物體，6～7個月時出現(xiàn)換手、捏與敲等探索性動作，9～10個月能用拇指取細(xì)小物品，12～15個月時能用匙取食、亂涂畫，2～3歲會用筷子，4歲能自己穿衣，繪畫及書寫。
（三)語言發(fā)育 語言是人類特有的高級神經(jīng)活動，通過語言以表達(dá)思維活動，是衡量智能發(fā)育的重要指標(biāo)。語言能力分為理解和表達(dá)二方面。語言發(fā)育必須具備正常的發(fā)音器官，聽覺和大腦語言中樞，并要與周圍人經(jīng)常有語言交往才能促進(jìn)其發(fā)育。小兒學(xué)語，先理解后表達(dá)，先學(xué)發(fā)音然后能用詞法和句法。新生兒啼哭是語言的開始，然后咿呀作語；6個月時能發(fā)出個別音節(jié)；1歲時能連說兩個重音的字，會叫“媽媽”，先單音節(jié)、雙音節(jié)、后組成句子；4歲時能清楚表達(dá)自己的意思，能敘述簡單事情；6歲時說話完全流利，句法基本正確。
八、心理活動的發(fā)展
人的心理活動包括感覺、記憶、思維、想象、情緒、性格等眾多方面。
（一)注意的發(fā)展 注意可分無意注意和有意注意。無意注意是自然產(chǎn)生的，沒有自覺目的，而有意注意為自覺的、有目的的注意。嬰兒期以無意注意為主，隨著年齡的增長、語言的豐富和思維能力的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)有意注意。5～6歲后兒童能較好的控制自己注意力，自嬰幼兒起即應(yīng)培養(yǎng)注意力，激發(fā)小兒興趣，加強(qiáng)注意的目的性。
（二)記憶的發(fā)展 記憶是將所學(xué)得的信息貯存和“讀出”的神經(jīng)活動過程，可分為感覺、短暫記憶和長久記憶。記憶是人腦對過去認(rèn)識的反映，凡是見過、聽過、吃過、讀過、做過、學(xué)過等等，都會在大腦留下痕跡，并在一定條件下可以恢復(fù)即是記憶。記憶分為形象記憶、邏輯記憶、情緒記憶和動作記憶。記憶過程的發(fā)生就是識記、保持和回憶（包括再認(rèn)和重現(xiàn))的過程，即是信息在大腦皮層建立、鞏固和恢復(fù)的過程。嬰幼兒期記憶特點(diǎn)是短暫且內(nèi)容少，對歡樂、驚恐、憤怒事情易記憶，隨著年齡增長雖有進(jìn)步，但易受暗示，精確性差，常被誤認(rèn)為說謊，當(dāng)思維、理解、分析能力的發(fā)展成熟時，才有邏輯記憶，一般是在學(xué)齡期后。
（三)思維的發(fā)展 思維是人應(yīng)用理解、記憶和綜合分析能力來認(rèn)識事物的本質(zhì)和掌握發(fā)展規(guī)律的一種精神活動，是心理活動的高級形式。思維的發(fā)展可分為4個階段：感知動作思維、具體形象思維、抽象邏輯思維和辨證邏輯思維。小兒3歲前只有最初的形象思維，隨著年齡的增長，逐漸學(xué)會了綜合、分析、分類、比較、抽象等思維方法，使思維具有目的性、靈活性和判斷性，最后發(fā)展成獨(dú)立思考的能力。
（四)意志的發(fā)展 意志是自覺的、有目的地調(diào)節(jié)自己的行動、克服困難以達(dá)到預(yù)期目的或完成任務(wù)的心理過程，是人的主觀能動性的集中表現(xiàn)，所以是自覺的，有意識的行動。初生時沒有意志，隨著語言、思維的發(fā)展，嬰幼兒開始有意識的行動或抑制自己時，即為意志的萌芽。隨著年齡的漸長，語言思維的發(fā)展及社會交往的增多，在成人的教育和影響下，意志逐漸形成和發(fā)展。積極的意志品質(zhì)有自覺、堅持、果斷、自制、有韌性、決不退縮；消極的意志表現(xiàn)為依賴、頑固和易沖動等。在日常生活、游戲和學(xué)習(xí)過程中應(yīng)注意培養(yǎng)兒童的積極意志，增強(qiáng)其自制能力、責(zé)任感和獨(dú)立性。
（五)早期的社會行為 兒童的社會行為是各年齡階段相應(yīng)的心理發(fā)展的綜合表現(xiàn)，與家庭經(jīng)濟(jì)、文化水平、育兒方式及小兒性格、性別、年齡等有關(guān)。智能的判斷很多基于社會行為的成熟狀況。
九、變蒸學(xué)說
我國古代醫(yī)家闡述嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律時提出“變蒸”學(xué)說。始見于西晉王叔和的《脈經(jīng)》云：“變者，變其情態(tài)；蒸者，蒸其血脈”。歷代許多兒科醫(yī)家對“變蒸”均有專門論述，至于變蒸周期，提出以生后三十二天為一小蒸，共十次，即三百二十天。小蒸后是大蒸，第一、二次各為六十四天，第三次為一百二十八天，大小蒸共五百七十六天。變蒸中臟腑功能隨之變化，也可出現(xiàn)輕重不同的發(fā)熱等證侯。變蒸學(xué)說曾在一個很長的時期內(nèi)是解釋小兒生長發(fā)育的理論根據(jù)。
變蒸學(xué)說的具體內(nèi)容及使用價值，歷來爭議頗多，特別是明清醫(yī)家提出了尖銳意見。陳飛霞在《幼幼集成·變蒸辨》中，以其四十余年的臨證經(jīng)驗(yàn)證明“未見一小兒依期作熱而變者”。盡管嬰幼兒以三十二天為一周期作熱而變并未被后人證實(shí)和接受，但變蒸學(xué)說揭示的嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律是符合實(shí)際的，對于認(rèn)識小兒生長發(fā)育特點(diǎn)，研究當(dāng)代兒童的生長發(fā)育規(guī)律有重要的借鑒價值。但有些古代醫(yī)籍認(rèn)為在發(fā)育過程中，必定會出現(xiàn)一些異常征象，這也是不符合實(shí)際的，應(yīng)予以揚(yáng)棄。
第二節(jié) 小兒生理病理特點(diǎn)
小兒從出生到成人，處于不斷生長發(fā)育過程中，無論在形體、生理方面，還是在病因、病理及其他方面，都與成人有著顯著的不同，不能將小兒看成是成人的縮影；而且在不同的年齡階段的小兒也有不同的生理和病理特點(diǎn)。掌握小兒的生理、病理特點(diǎn)對指導(dǎo)兒科臨床的診療及保健工作有著重要的意義。
一、小兒的生理特點(diǎn)
（一)臟腑嬌嫩，形氣未充
臟腑，即五臟六腑；嬌嫩，即嬌氣、嫩弱之意；形，指形體結(jié)構(gòu)，即四肢百骸，筋肉骨骼，精血津液等；氣，指生理功能活動，如肺氣、脾氣、腎氣等；充，即充實(shí)、完善之意。所謂臟腑嬌嫩，形氣末充，即小兒時期機(jī)體各系統(tǒng)和器官的形態(tài)發(fā)育及生理功能都處在不成熟和不完善的階段。
歷代醫(yī)家對此特點(diǎn)的論述頗多，如《靈樞 ·逆順肥瘦》說:“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱�！薄缎核幾C直訣·變蒸》說:“五臟六腑，成而未全……全而未壯�！痹摃蛑幸舱f:“骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)無常。”《小兒病源方論·養(yǎng)子十法》說:“小兒一周之內(nèi)，皮毛、肌肉、筋骨、腦髓、五臟六腑、營衛(wèi)、氣血，皆未堅固�！薄队龐爰颐亍ぐl(fā)微賦》說:“小兒血?dú)馕闯洹c胃脆弱……神氣怯弱。”這些都精辟地論述了小兒，尤其是初生兒和嬰兒，臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)。
從臟腑嬌嫩的具體內(nèi)容來看，五臟六腑的形和氣皆屬不足，其中尤以肺、脾、腎三臟更為突出。故曰小兒“肺常不足”、“脾常不足”及“腎常虛”。
肺為嬌臟，小兒肺臟尤嬌，小兒肺常不足主要表現(xiàn)為腠理不密，肌膚疏薄，衛(wèi)外不固，易為邪氣所犯。西醫(yī)學(xué)的生理解剖學(xué)證明小兒呼吸道短而比較狹窄，粘膜薄嫩富于血管和淋巴管，支氣管粘膜纖毛運(yùn)動較差，肺內(nèi)含血量多，含氣量少；嬰兒鼻腔無毛，免疫功能較差，不但血中IgG、IgA較低，呼吸道分泌型IgA更少。同時，嬰兒期由于從母體獲得的先天免疫力逐漸消失，后天免疫力尚未產(chǎn)生，若未及時采取預(yù)防措施，則易感邪而患疾病。臨床常出現(xiàn)鼻塞不通，甚則鼻煽、氣促、發(fā)紺等呼吸困難的癥狀。
脾主運(yùn)化，為后天之本，小兒脾常不足主要表現(xiàn)為小兒生長發(fā)育迅速，對水谷精微的需求更為迫切，但小兒脾胃發(fā)育未臻完善，運(yùn)化功能尚未健全，相對不足。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒口腔粘膜柔嫩，唾液腺發(fā)育不足，分泌唾液較少；食管的彈力組織和肌肉纖維發(fā)育差，腺體分泌少；胃肌層發(fā)育差，腺體及環(huán)狀細(xì)胞少于成人，分泌的鹽酸及各種消化酶較成人少，酶的活力較弱；腸粘膜細(xì)嫩，肌層發(fā)育不足，腸壁屏障功能較弱；胰腺很不發(fā)達(dá)，胰腺液及其消化酶的分泌較少，且易受炎熱氣候及各種疾病的影響而被抑制；此外，小兒肝功能發(fā)育不健全，嬰兒的膽汁分泌量極少，對脂肪的消化能力比成人差。
小兒時期氣血未充，骨骼未堅，齒未長或長而未堅，腎氣未盛，故曰腎常虛。容易患解顱、五遲、五軟、水腫、尿少、遺尿或多尿等病證。
清代醫(yī)家吳鞠通將小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的特點(diǎn)，概括為“稚陰稚陽”。所謂“陰”，是指體內(nèi)的精、血、津液等物質(zhì)；“稚陰”指的是精、血、津液，也包括臟腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質(zhì)，皆未充實(shí)、完善。所謂“陽”，是指體內(nèi)臟腑各種生理功能活動；“稚陽”指的是各臟腑功能活動均屬幼稚不足和處于不穩(wěn)定狀態(tài)。“稚陰稚陽”是說明小兒無論在物質(zhì)基礎(chǔ)與生理功能上都是幼稚和不完善的，需要不斷的生長發(fā)育，充實(shí)完善。
（二)生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速
生機(jī)，指生命力，活力。生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，是指小兒在生長發(fā)育過程中，無論在機(jī)體的形態(tài)結(jié)構(gòu)方面，還是各種生理功能活動方面，都在迅速地、不斷地向著成熟完善的方面發(fā)展。年齡越小，這種發(fā)育的速度愈快。以小兒的體格生長為例，新生兒出生時平均體重為3㎏，出生3月齡的嬰兒體重約為出生時2倍，12月齡約為出生時3倍；身長出生時平均為50㎝，第一年身高平均增加約25 cm，其中前三個月約增長12cm，第二年增長速度減慢，平均為10cm，到2歲時身高約85cm，2歲以后身高穩(wěn)步增長。
古代醫(yī)家把小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速的特點(diǎn)概括為“純陽之體”或“體稟純陽”。如《顱囟經(jīng)·脈法》說:“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷ⅰ！彼^“純”，指小兒未經(jīng)情欲克伐，胎元之氣尚未散；所謂 “陽”，即以陽為用，說明小兒生機(jī)旺盛，發(fā)育迅速，好比旭日之東升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮的蓬勃景象。因此“純陽”并不等于“盛陽”、有陽無陰或陽亢陰虧。
“稚陰稚陽”、“純陽之體”的理論，概括了小兒生理特點(diǎn)的兩個方面，前者是指小兒機(jī)體柔弱，陰陽二氣均較幼稚不足；后者是指小兒在生長發(fā)育過程中，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)。
二、小兒的病理特點(diǎn)
小兒的病理特點(diǎn)是由其生理特點(diǎn)決定的，在生理上小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力也較弱，故有發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點(diǎn)；由于小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，同時也有臟氣清靈，易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)。關(guān)于小兒的病理特點(diǎn)，古代兒科醫(yī)家從各個不同的側(cè)面作了論述，歸納起來有“十易”：隋代《諸病源候論》“易虛易實(shí)”；宋代《小兒藥證直訣》“易寒易熱”；金元《儒門事親》“易饑易飽”；清代《解兒難》“易于傳變，易于感觸”；《醫(yī)源》“易于傷陰”；明代《小兒則》“一藥可愈”(易于康復(fù))。后人歸納為“發(fā)病容易、傳變迅速，臟氣清靈、易趨康復(fù)”。
（一)發(fā)病容易，傳變迅速
小兒發(fā)病容易，傳變迅速是由“臟腑嬌嫩、形氣未充”的生理特點(diǎn)決定的。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，形體和功能均較脆弱，對疾病的抵抗力較差，加之寒暖不能自調(diào)，乳食不能自節(jié)，一旦調(diào)護(hù)失宜，外易為六yin所侵，內(nèi)則易為飲食所傷，故病理反應(yīng)上表現(xiàn)為易于發(fā)病，而且又易于傳變，年齡越小則越顯突出。
小兒疾病的發(fā)生，其病因雖與成人基本相同，但所表現(xiàn)的病情與成人相比并不完全一致。這是由小兒的生理特點(diǎn)決定的，主要包括了兩個方面：一是機(jī)體正氣不足，御邪能力的低下；二是由于對某些疾病的易感性所致。
從發(fā)病原因來看：小兒肌膚疏薄，腠理不密，藩籬至疏，寒暖衣著不能自理，因此風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪易從皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，而致肺氣失宣，外感疾病特多，故有六yin易犯的特點(diǎn)；小兒元?dú)獠蛔�，抗病能力極差，尤其是半歲后，從母體所獲的抗病能力逐漸下降，因此，時疫癘氣易從口鼻而入，以致多種傳染病的發(fā)生，故有疫癘易染的特點(diǎn)；小兒脾胃不足，運(yùn)化功能很不健全，加之乳食不知自節(jié)，致多種胃腸道疾病的發(fā)生，故有易傷乳食的特點(diǎn)；小兒神志發(fā)育未臻完善，心腦不全，膽怯神弱，不能忍受外界突然的強(qiáng)烈刺激，因此凡目觸異物，耳聞異聲，都易發(fā)生驚恐、客忤而卒然驚搐等證，故有易受驚恐的特點(diǎn)；小兒年少無知，無生活經(jīng)驗(yàn)，不知利害關(guān)系，容易發(fā)生跌仆落水，湯火燒傷等意外事故，故有易發(fā)生意外的特點(diǎn)。此外；小兒的發(fā)病還與先天稟賦因素及胎產(chǎn)損傷有關(guān)。
從常見病證來看，除先天稟賦不足(如解顱、五遲、五軟)和新生兒特有疾病外，外感疾病和脾胃疾病更為多見。小兒肺常不足，肌膚疏薄，腠理不密，加之寒暖不知自調(diào)，護(hù)理失當(dāng)，外邪易從口鼻而入，以致肺氣失宣，發(fā)生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系病證；小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，由于生長發(fā)育的需要，力求多攝取營養(yǎng)以供其所需，胃腸負(fù)擔(dān)相對較重，加之小兒乳食不知自節(jié)，若稍有調(diào)護(hù)不當(dāng)，內(nèi)傷飲食，易發(fā)生嘔吐、泄瀉、積滯、疳證等脾胃系疾病。小兒臟腑經(jīng)絡(luò)柔嫩，內(nèi)臟陰精不足。感邪后，邪氣易于梟張，從陽化熱，由溫化火，易致熱極生風(fēng)，邪陷心肝而發(fā)生驚搐、昏迷等心肝系病證；小兒腎常虛，精髓未充、骨氣未成，先天腎氣虛弱，若后天失于調(diào)養(yǎng)，影響小兒生長發(fā)育，易患五遲、五軟、雞胸、龜背等證；腎陽不足、下元虛寒，易患遺尿。
總之，小兒的發(fā)病有“肺嬌易病、脾弱易傷、心熱易驚、肝勝易搐、腎虛易損” 的特點(diǎn)。由于小兒“臟腑柔弱”其患病后又有傳變迅速的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在疾病的寒熱虛實(shí)容易相互轉(zhuǎn)化或同時并見，概括而言，即“易虛易實(shí)、易寒易熱”。
易虛易實(shí)，是指小兒一旦患病，則邪氣易實(shí)而正氣易虛。實(shí)證往往可迅速轉(zhuǎn)化為虛證，或者轉(zhuǎn)為虛實(shí)并見之證；虛證往往亦可以兼見實(shí)象，出現(xiàn)錯綜復(fù)雜的證候。如感受外邪，化熱化火，灼傷肺津，煉液為痰，痰熱閉阻肺絡(luò)，發(fā)生肺炎喘嗽(實(shí)證)；肺氣閉阻，心血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)心陽虛衰，陽氣外脫之證(虛證)；又如內(nèi)傷乳食，發(fā)生泄瀉(實(shí)證)，暴瀉或久瀉，津傷液脫，出現(xiàn)傷陰或陰損及陽，陰陽兩傷之證(虛證)。
易寒易熱，是由于小兒具有“稚陰稚陽”的特點(diǎn)，患病之后不但寒證易于轉(zhuǎn)化為熱證，也容易從熱證轉(zhuǎn)化為寒證，而尤以寒證轉(zhuǎn)化為熱證更為突出。因?yàn)樾后w屬“純陽”、“稚陰”，故在病理上更易出現(xiàn)陽、熱、實(shí)、火的證候，所以在病機(jī)轉(zhuǎn)化上寒易化熱表現(xiàn)尤為突出。如表寒證不及時疏解，風(fēng)寒可迅速化熱入里形成痞滿燥實(shí)的陽明腑實(shí)證，或致陽熱亢盛，熱盛生風(fēng)；內(nèi)傷生冷，蘊(yùn)結(jié)為熱，可表現(xiàn)為壯熱抽搐；如寒證治療過用溫燥，也可由寒轉(zhuǎn)熱。另外，小兒的生理特點(diǎn)又是“稚陽”，雖然生機(jī)旺盛，但其陽氣并不充備，因此病理變化上也易于陽竭轉(zhuǎn)寒。如急驚風(fēng)(實(shí)熱證)，可因正不勝邪瞬即出現(xiàn)面色蒼白、脈微肢冷等虛寒危象；實(shí)熱證誤用或過用寒涼清下，也可導(dǎo)致下利厥逆之證(里寒證)。
臨床上小兒病證的寒、熱、虛、實(shí)的相互轉(zhuǎn)化特別迅速，是小兒病理變化的特點(diǎn)，寒熱互見、虛實(shí)并存、或寒熱虛實(shí)錯綜復(fù)雜，亦是兒科臨床的特點(diǎn)。故臨床上用藥需根據(jù)辨證，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施。
（二)臟氣清靈，易趨康復(fù)
雖然小兒發(fā)病容易，傳變迅速，但小兒活力充沛，對藥物的反應(yīng)敏捷；病因單純，憂思較少，精神樂觀。只要辨證準(zhǔn)確、診斷正確、治療及時、處理得當(dāng)、用藥適宜，疾病就容易很快康復(fù)，正如張景岳《小兒則》云:“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈。”
第三節(jié) 小兒喂養(yǎng)與保健
合理的喂養(yǎng)和科學(xué)的兒童保健是保證小兒營養(yǎng)供給，促進(jìn)其健康成長的重要因素。
一、營養(yǎng)基礎(chǔ)
營養(yǎng)是保證小兒正常生長發(fā)育和身心健康的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。胎兒依靠孕母供給營養(yǎng)，出生后營養(yǎng)素則主要來自所攝取的食物。小兒營養(yǎng)與成人不同之處在于其需要保證不斷生長發(fā)育所需的各種營養(yǎng)素和能量，故良好的營養(yǎng)可促進(jìn)生長發(fā)育。營養(yǎng)不足則可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，甚至引起營養(yǎng)不良病癥。
（一)能量的需要 機(jī)體的新陳代謝需要能量維持，能量由食物中的營養(yǎng)素（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì))供給。其產(chǎn)生熱能如下：1g碳水化合物可供能量16.8KJ(4kcal)；1g蛋白質(zhì)可供能量16.8KJ(4kcal)；1g脂肪可供能量37.8KJ(9kcal)。小兒能量的需要分五個方面：
1．基礎(chǔ)代謝 是指在清醒安靜狀態(tài)下，維持人體功能的最低能量。包括維持體溫、肌肉張力、循環(huán)、呼吸、腸蠕動、腺體活動等基本生理活動的代謝所需。嬰幼兒期基礎(chǔ)代謝所需能量約占總熱量60%。1歲以內(nèi)：每日230KJ/kg（55kcal/kg)；7歲：每日184KJ/kg（44kcal/kg)；12～13歲：每日126KJ/kg（30kcal/kg)，與成人相仿。
2．生長發(fā)育 為小兒熱量的特殊需要，生長發(fā)育越迅速，需要量越大，此項(xiàng)需要量與生長速率成正比。1歲以內(nèi)嬰兒增長最快，這項(xiàng)所需能量約占總熱量的25～30%，以后逐漸減少。如飲食所供熱量不能滿足需要，則生長發(fā)育便會遲緩，甚至停止。
3．食物的特殊動力作用 食物在消化吸收過程中所消耗的熱量，叫食物的特殊動力作用�？梢蚋鞣N食物的性質(zhì)、成分不同而消耗量也不同，蛋白質(zhì)較高，碳水化合物和脂肪較低，嬰兒攝取蛋白質(zhì)較多，故此項(xiàng)熱能消耗約占總熱量的8～10%，較大兒童一般不超過5%。
4．活動所需 用于肌肉活動所需要的熱量。不同小兒根據(jù)活動量大小所需熱量極不一致。如1歲以內(nèi)小兒活動每日所需約為63～84KJ/kg（15～20kcal/kg)。多動好哭者比安靜的小兒需要的能量可高出3～4倍。隨年齡增長，需要量漸增，到12～13歲每日約為126KJ/kg（30kcal/kg)。
5．排泄損失的能量 食物中一部份未經(jīng)消化吸收的食物隨糞便排出體外，主要為脂肪、蛋白質(zhì)，一般不超過食物所含熱量的10%。如腹瀉及其他消化功能紊亂時，熱量的丟失明顯增加。
以上五方面所需熱量的總和，稱為能量需要的總量。小兒能量需要的總量相對比成人多，年齡越小，需要量相對也越大。1歲以內(nèi)嬰兒能量需要的總量每日460KJ/kg（110kcal/kg)；以后每增加3歲每日減去42KJ/kg（10kcal/kg)；到15歲每日約為250KJ/kg（60kcal/kg)。
（二)營養(yǎng)素的需要 營養(yǎng)素包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)等。
1．蛋白質(zhì) 是構(gòu)成人體組織細(xì)胞的重要組成部分，能促進(jìn)機(jī)體生長，補(bǔ)充機(jī)體的消耗，供給部分熱能。由于小兒生長發(fā)育需要正氮平衡，故蛋白質(zhì)的需要量比成人相對高。嬰兒蛋白質(zhì)每日需要量約2～4g/kg，其供能約占總能量的8%～15%；1歲以后蛋白質(zhì)需要量逐漸減少，直到成人的每日1.1g/kg。長期缺乏蛋白質(zhì)可致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育停滯、貧血、水腫等；進(jìn)食過多蛋白質(zhì)可致消化不良、便秘。
2．脂肪 是體內(nèi)重要的供能物質(zhì)，并有利于脂溶性維生素的吸收，防止體熱散失，保護(hù)臟器不受損傷。嬰兒脂肪每日需要量約4g/kg，＞6歲兒童每日約需2.5～3g/kg。飲食中脂肪供給的熱量約占總能量的35%～50%，年長兒約為25%～30%。長期缺乏脂肪，可致營養(yǎng)不良，生長遲緩；供給過多脂肪可致消化不良，食欲不振或酸中毒。
3．糖類（碳水化合物) 是供給機(jī)體熱能的主要來源，其供熱量約占總熱量的50%～60%。另外，糖類還可與脂肪酸或蛋白質(zhì)結(jié)合成糖脂、糖蛋白和蛋白多糖，參與細(xì)胞多種生理活動。1歲以內(nèi)每日約需糖12g/kg，2歲以上每日約需10g/kg。食物中糖類過多，發(fā)酵過盛，過分刺激腸蠕動，可引起腹瀉。糖類攝入不足可引起低血糖，機(jī)體將脂肪和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生酮體而致酮中毒。
糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三種營養(yǎng)素除其特有的生理作用外，均可產(chǎn)生熱能（ 也叫產(chǎn)能營養(yǎng)素)，但在總熱量供應(yīng)中，應(yīng)有一定的比例，以適應(yīng)不同年齡小兒生理所需。故在膳食安排時必須合理處理三種供能營養(yǎng)素，使其發(fā)揮最佳作用，提高熱能的生物學(xué)價值。
4．維生素與礦物質(zhì) 維生素是維持機(jī)體正常代謝和生理功能所必需的一大類有機(jī)化合物的總稱。其不產(chǎn)生能量，人體需要量甚微，但體內(nèi)不能合成或合成量不足，必須由食物供給。維生素的種類很多，根據(jù)其溶解性可分為脂溶性和水溶性兩大類。
脂溶性的維生素（維生素A、D、E、K)，其共同特點(diǎn)為：主要改變復(fù)合分子及細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，為高度分化組織的發(fā)育所必需；分子特異性不高，均有前體；易溶于脂肪，大部分貯存在脂肪組織，不需每日供給；排泄緩慢，缺乏時癥狀出現(xiàn)較遲，但過量易致中毒。
水溶性的維生素，包括維生素B族（B1、B2、B6、B12、PP、葉酸)和維生素C，其共同特點(diǎn)為：主要參與輔酶的形成，有高度的分子特異性，沒有前體，除碳、氫、氧外，還常含有氮、硫、鈷等元素；因易溶于水，其多余部分可迅速從尿中排泄，不易貯存，故需每日供給；缺乏后癥狀迅速出現(xiàn)，過量時一般不易發(fā)生中毒。各種維生素和礦物質(zhì)的作用及來源見表2-2。
表2-2 各種維生素和礦物質(zhì)的作用及來源
| 維生素和 礦物質(zhì)種類 | 作用 | 來源 |
| 維生素A | 促進(jìn)生長發(fā)育和維持上皮組織的完整性；構(gòu)成視覺細(xì)胞內(nèi)的感光物質(zhì)；是免疫刺激劑 | |
| 維生素D | 調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸收和骨骼、牙齒的正常發(fā)育 | 肝、蛋黃、魚肝油、人體皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)日光紫外線照射形成 |
| 是一種很強(qiáng)的抗氧化劑，如保護(hù)維生素A原、亞油酸在小腸不被氧化，防止紅細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸脂質(zhì)過氧化，抗血管硬化，促進(jìn)生育，合成或調(diào)節(jié)體內(nèi)某些必需物質(zhì)：如維生素C、核酸、輔酶Q | ||
| 催化凝血酶原前體轉(zhuǎn)化或合成凝血酶原 | 肝、蛋、豆類、青菜；一部分維生素K由腸內(nèi)細(xì)菌合成 | |
| 維生素B1 | 是構(gòu)成脫羧輔酶的主要成分，為糖類代謝所必需，維持神經(jīng)、心肌的活動機(jī)能，調(diào)節(jié)胃腸蠕動，促進(jìn)生長發(fā)育 | 米糠、麥麩、豆類、花生；腸內(nèi)細(xì)菌和酵母可合成一部分 |
| 維生素B2 | 為輔黃酶主要成分，參與體內(nèi)氧化過程，維持皮膚、口腔和眼的健康，防止其病變 | 蛋黃、乳類、肝、綠色蔬菜 |
| 維生素PP | 是輔酶Ⅰ及Ⅱ的組成成分，為體內(nèi)氧化過程所必需；維持皮膚、粘膜和神經(jīng)的健康，防止癩皮病，促進(jìn)消化系統(tǒng)功能 | 肉、肝、花生、酵母 |
| 維生素B6 | 為轉(zhuǎn)氨酶和氨基酸脫羧酶的組成成分，參與神經(jīng)、氨基酸及脂肪代謝 | 各種食物中，亦由腸內(nèi)細(xì)菌合成 |
| 維生素B12 | 參與核酸的合成、促進(jìn)四氫葉酸的形成等，促進(jìn)細(xì)胞及細(xì)胞核的成熟，對生血和神經(jīng)組織的代謝有重要作用 | 動物食品如肝、腎、肉等 |
| 葉酸 | 葉酸的活性形式四氫葉酸是體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳基團(tuán)”的輔酶，參與核苷酸的合成，特別是胸腺嘧啶核苷酸的合成，有生血作用；胎兒期缺乏引起神經(jīng)畸形 | 綠色蔬菜、肝、腎、酵母較豐富；肉、魚、乳類次之；羊乳含量甚少 |
| 維生素C | 參與人體的羥化和還原過程，對膠原蛋白、細(xì)胞間粘合質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素等)的合成，類固醇的羥化，氨基酸的代謝，抗體及紅細(xì)胞的生成等均有重要作用；防止壞血病 | 各種水果及新鮮蔬菜中 |
| 鈣 | 維持神經(jīng)、肌肉的興奮性，是構(gòu)成骨骼、牙齒的主要成分；維持細(xì)胞膜的滲透性，保持其正常功能；為凝血因子；促進(jìn)酶活性及激素分泌 | 乳類、蛋類含量多，豆?jié){中含量較牛奶為少 |
| 鐵 | 是血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素和其他酶系統(tǒng)的主要成分，運(yùn)輸氧和二氧化碳 | 肝、蛋黃、血、豆類、瘦肉、綠色蔬菜、杏、桃中；乳類含量較少，羊乳尤少 |
| 參與200種酶的合成，可激活80多種酶；缺乏時胸腺萎縮免疫力低下、發(fā)育受阻、矮身材、食欲差、有貧血、皮炎、腸炎等，性發(fā)育差，男性需要量高于女性 | 魚、蛋肉、禽、全谷、麥胚、豆、酵母等，動物性食物利用率高 |
5．水 是機(jī)體必不可少的物質(zhì)，是體液的重要組成部分。水參與機(jī)體的一切代謝和生理功能，對維持體內(nèi)環(huán)境起著重要作用。水的需要量取決于熱量的需要，并與飲食的質(zhì)和量以及腎臟濃縮功能有關(guān)。如小兒年齡越小，總熱量越大，需水量也多；進(jìn)食量大，攝入蛋白質(zhì)和無機(jī)鹽多，水的需要量增多。
二、乳食喂養(yǎng) 主要有母乳喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)三種形式：
（一)母乳喂養(yǎng)
1.母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)
（1)母乳中含有最適合嬰兒生長發(fā)育的各種營養(yǎng)素，易于消化和吸收，是嬰兒期前4～6個月最理想的食物和飲料。如母乳中所含酪蛋白為β-酪蛋白，凝塊小；白蛋白為乳清蛋白，均易于消化吸收。另外，母乳含不飽和脂肪酸較多，有利于腦發(fā)育。
（2)母乳中含有豐富的抗體、活性細(xì)胞和其他免疫活性物質(zhì)，可增強(qiáng)嬰兒抗感染能力。初乳中含豐富的SIgA，在胃中不被消化，在腸道中發(fā)揮免疫防御作用；母乳中含豐富的乳鐵蛋白，可發(fā)揮抑制細(xì)菌生長的作用。
（3)母乳溫度及泌乳速度適宜，新鮮無細(xì)菌污染，直接喂哺簡便、省時省力，十分經(jīng)濟(jì)。
（4)母乳喂養(yǎng)可密切母親和子女的感情，有利于對嬰兒早期智力開發(fā)和今后身心健康發(fā)展。
（5)母親產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促進(jìn)母親早日恢復(fù)；哺乳期推遲月經(jīng)復(fù)潮，不易懷孕，有利于計劃生育。并且，母乳喂養(yǎng)還能減少乳母患乳腺癌和卵巢腫瘤的可能性。
2.保證母乳喂養(yǎng)成功的措施 孕母產(chǎn)前應(yīng)做好身、心兩方面的準(zhǔn)備和積極的措施，加強(qiáng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)的宣傳和增強(qiáng)信心的教育；嬰兒出生后，盡早開奶；最好母嬰同室，按需哺喂嬰兒。乳母的營養(yǎng)狀況、乳母的精神狀態(tài)及是否有效刺激和排空乳房是維持乳量的主要因素。
3.添加輔食 添加輔食時應(yīng)根據(jù)嬰兒的實(shí)際需要和消化系統(tǒng)成熟程度，遵照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。添加輔食的原則有：①從少到多，以使嬰兒有一個適應(yīng)過程；②由稀到稠，如從米湯開始到稀粥，再增稠到軟飯；③由細(xì)到粗，如從菜汁到菜泥，乳牙萌出后可試食碎菜；④由一種到多種，習(xí)慣一種食物后再加另一種，不能同時添加幾種；如出現(xiàn)消化不良應(yīng)暫停喂食該種輔食，待恢復(fù)正常后，再從開始量或更小量喂起。⑤天氣炎熱和嬰兒患病時，應(yīng)暫緩添加新品種。各種輔助食品的添加順序見表2-3
表2-3 添加輔食的順序
| 月齡 | 添加的輔食 |
| 1～3個月 | 鮮果汁、菜湯、魚肝油制劑 |
| 4～6個月 | 米糊、稀粥；蛋黃、豆腐、魚泥、動物血；水果泥、菜泥 |
| 7～9個月 | 粥、爛面條、烤饅頭片、餅干；全蛋、魚、肝泥、肉末 |
| 10～12個月 | 稠粥、軟飯、面條、饅頭；碎肉、碎菜、豆制品等 |
4．?dāng)嗳?/b> 隨著嬰兒逐漸長大，母乳已不能完全滿足其生長發(fā)育的需要，同時嬰兒的消化功能也逐漸完善，乳牙開始萌出，咀嚼功能加強(qiáng)，可逐步適應(yīng)非流質(zhì)飲食。自生后4～6個月起應(yīng)逐漸添加輔食，當(dāng)嬰兒長到8～12個月時可以完全斷乳。從添加輔食到完全斷奶的一段時期稱為轉(zhuǎn)奶期，在此期間應(yīng)逐漸減少哺乳次數(shù)、增加輔助食品，并試用奶瓶或杯匙喂食。如嬰兒患病或酷暑、嚴(yán)冬，可延至嬰兒病愈、秋涼或春暖季節(jié)。
（二)部分母乳喂養(yǎng) 因母乳不足或因其他原因加用牛乳、羊乳或配方乳補(bǔ)充，即為部分母乳喂養(yǎng)。部分母乳喂養(yǎng)時如母乳哺喂時間不變，每次先哺母乳，將乳房吸空，然后再補(bǔ)充其他乳品，此為補(bǔ)授法。如每日用其他乳品代替1至數(shù)次母乳喂養(yǎng)，稱為代授法。部分母乳喂養(yǎng)時最好采用補(bǔ)授法，每次先盡量吸空乳房，不足時再添加其他食品，這樣可使嬰兒多得母乳，且刺激乳腺，促進(jìn)乳汁分泌，防止母乳進(jìn)一步減少，并有增多的希望。不得已采用代授法時，每日母乳次數(shù)最好不少于3次，否則泌乳量會進(jìn)一步減少，以至最后只能完全改用人工喂養(yǎng)。
（三)人工喂養(yǎng) 由于各種原因母親不能喂哺嬰兒時，可選用牛、羊乳等，或其他代乳品喂養(yǎng)嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)不如母乳，但如能選用優(yōu)質(zhì)乳品或代乳品，調(diào)配恰當(dāng)，供量充足，注意消毒，也能滿足小兒營養(yǎng)需要，使生長發(fā)育良好。
牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白質(zhì)雖然較多，但以酪蛋白為主，酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊，不易消化；另外，牛乳中含不飽和脂肪酸少，明顯低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方配制包括稀釋、加糖和消毒三個步驟。稀釋度與小兒月齡有關(guān)，生后不滿2周采用2∶1奶（即2份牛奶加1份水)；以后逐漸過渡到3∶1或4∶1奶；滿月后即可進(jìn)行全奶喂養(yǎng)。加糖量為每100ml加5～8g；嬰兒每日約需加糖牛奶110ml/kg，需水每日150ml/kg。目前，常用的乳制品還有全脂奶粉、配方奶粉、鮮羊乳等。在不易獲得乳制品的地區(qū)或?qū)εＤ踢^敏的嬰兒，還可選用大豆類代乳品進(jìn)行喂養(yǎng)。
三、小兒保健 小兒保健是針對小兒生長發(fā)育過程中的影響因素，采取有效措施，加強(qiáng)有利條件，防治不利因素，促進(jìn)和保證小兒健康成長的綜合性防治醫(yī)學(xué)。其目的是增強(qiáng)小兒體質(zhì)，降低小兒發(fā)病率和死亡率。各年齡分期的保健側(cè)重點(diǎn)不同。
(一)胎兒期及圍生期保健重點(diǎn) 在母體內(nèi)胎兒完全依靠母體生存，胎兒的發(fā)育與孕母健康、營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，孕母的飲食營養(yǎng)、起居勞逸、情緒環(huán)境等都影響著胎兒的生長發(fā)育,故要特別強(qiáng)調(diào)做好胎兒期與圍生期的保健。
1．預(yù)防遺傳性疾病與先天畸形 父母婚前需做遺傳性咨詢，禁止近親結(jié)婚，可減少先天性遺傳性疾病患兒的出生；增加孕母抵抗力，降低孕期病毒感染率；避免接觸放射線、煙、酒以及鉛、苯、汞、有機(jī)磷農(nóng)藥等化學(xué)毒物；孕母患病應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。
2．養(yǎng)胎、護(hù)胎與胎教 保證孕母的充足營養(yǎng)，妊娠后期應(yīng)加強(qiáng)鐵、鋅、鈣、維生素D等重要營養(yǎng)素的補(bǔ)充，注意孕母精神、情操、道德的修養(yǎng)，要“目不視惡色”、“耳不聞yin聲”，讓自己所感受的一切均十分美好，這樣“外象內(nèi)應(yīng)”，給胎兒一個良好的生長發(fā)育外環(huán)境。
3．定期做好產(chǎn)前檢查 特別是對高危產(chǎn)婦需作產(chǎn)前篩查，異常者終止妊娠，減少妊娠合并癥，預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、異常產(chǎn)的發(fā)生。
4．預(yù)防并及時處理圍生期缺氧、窒息、低體溫、低血糖、低血鈣和顱內(nèi)出血等疾病。
5．預(yù)防產(chǎn)時感染，對早產(chǎn)兒、低體重兒、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時異常等高危兒應(yīng)予以特殊監(jiān)護(hù)。
（二)新生兒期的保健原則 新生兒期是胎兒出生后生理功能進(jìn)行有利于生存的重大調(diào)整時期。因此，必須很好掌握新生兒的特點(diǎn)和護(hù)理，保證新生兒健康成長。
1．新生兒出生時的護(hù)理 出生時應(yīng)注意保暖，產(chǎn)房室溫宜為25～28℃，新生兒娩出后迅速清理口腔內(nèi)粘液，保證呼吸道通暢；保暖及嚴(yán)格消毒，結(jié)扎臍帶；記錄出生時評分、體溫、呼吸、心率，體重與身長；除高危新生兒外，應(yīng)做到嬰兒與母親的早接觸、早開奶，并應(yīng)母嬰同室，按需喂母乳。
2．新生兒保健 新生兒居室內(nèi)溫度宜保持在20℃左右，濕度為55％左右。指導(dǎo)母親維持良好的乳汁分泌，以滿足新生兒生長所需，確實(shí)母乳不足或無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)正確指導(dǎo)母親進(jìn)行科學(xué)的人工喂養(yǎng)。保持皮膚清潔。選擇柔軟的衣服與尿布。進(jìn)行早教，開展嬰兒撫觸。
（三)嬰兒期的保健原則 嬰兒期是生長最迅速的時期，需要豐富的營養(yǎng)物質(zhì)來滿足生長發(fā)育的需要，而嬰兒期消化功能尚未健全，消化道負(fù)擔(dān)較重，需要合理喂養(yǎng)。應(yīng)提倡給嬰兒純母乳喂養(yǎng)至4～6個月，如母乳不足可根據(jù)需要選擇適合年齡段的配方奶；4～6月開始添加輔食；每3個月體檢一次，早期篩查缺鐵性貧血、佝僂病、發(fā)育異常等疾��；訓(xùn)練嬰兒被動體操，促進(jìn)感知覺發(fā)育；出生5～6月后，來自母體的被動免疫已告結(jié)束，自身免疫能力雖有一定程度增長，但是仍然比較低下，所以容易發(fā)生各種傳染病，需按計劃免疫程序接受基礎(chǔ)免疫。
(四)幼兒期的保健重點(diǎn) 幼兒期的兒童體格發(fā)育較前減慢，而與周圍環(huán)境接觸增多，語言、動作及思維活動發(fā)展迅速。20個乳牙逐漸出齊，斷乳后食物種類明顯轉(zhuǎn)換，脾胃功能較薄弱，易發(fā)生脾胃功能紊亂等疾病。隨著小兒年齡增加，戶外活動、接觸外人的機(jī)會增多，容易發(fā)生各種急性傳染病。本時期的保健重點(diǎn)是要注意斷奶前后的合理喂養(yǎng)，培養(yǎng)小兒良好的生活習(xí)慣，并重視幼兒的早期教育，預(yù)防疾病與異物吸入、燙傷、跌傷等意外事故。
（五)學(xué)齡前期的保健重點(diǎn) 學(xué)齡前期的兒童大腦皮層功能迅速發(fā)育，較前更為完善，智力發(fā)育快，理解能力逐漸增強(qiáng)，并具有不少抽象的概念，如數(shù)字、時間等。開始能用較復(fù)雜的語言表達(dá)自己的思維和感情，求知欲強(qiáng)，好奇、好問、好模仿。隨著小兒臟腑功能的逐漸發(fā)育，抗病能力明顯增強(qiáng)。但接觸外界機(jī)會較前明顯增多，感染機(jī)會增多。保健方面應(yīng)逐步、正確地引導(dǎo)其認(rèn)識客觀世界，加強(qiáng)看護(hù)教育，并繼續(xù)做好預(yù)防保健工作。
（六)學(xué)齡期兒童的保健重點(diǎn) 學(xué)齡期兒童求知欲強(qiáng)，除保證營養(yǎng)，注意上述的養(yǎng)護(hù)要點(diǎn)外，應(yīng)培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣；加強(qiáng)素質(zhì)教育；開展體育鍛煉，不僅可增強(qiáng)體質(zhì)，同時也培養(yǎng)了兒童毅力和奮斗精神；合理安排生活，預(yù)防屈光不正、齲齒等的發(fā)生；進(jìn)行法制教育，學(xué)習(xí)交通規(guī)則，減少意外事故的發(fā)生。
(七)青春期的保健重點(diǎn) 青春期為體格發(fā)育的第二個高峰期。不僅體重、身高有較大幅度的增長，且第二性征逐漸明顯。“腎氣盛，天癸至”，生殖器官迅速發(fā)育，女孩開始有月經(jīng)，男孩可發(fā)生遺精等。因此，應(yīng)進(jìn)行正確的性教育，培養(yǎng)良好的性格和道德情感，樹立正確的人生觀。同時，更注意心理及行為的教育，以保證青少年時期身心的健康成長。
四、計劃免疫的實(shí)施
根據(jù)免疫學(xué)原理、兒童免疫特點(diǎn)及傳染病發(fā)生情況給兒童規(guī)定免疫程序，有計劃地使用生物制品，進(jìn)行預(yù)防接種，以提高小兒免疫水平，達(dá)到控制和消滅傳染病的目的。應(yīng)注意按期完成各種預(yù)防接種，建立預(yù)防接種檔案。
目前我國按衛(wèi)生部規(guī)定的免疫程序(基礎(chǔ)免疫)開展預(yù)防接種。1歲內(nèi)嬰兒需完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素混合制劑、麻疹減毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗等預(yù)防接種。此外，根據(jù)流行地區(qū)、季節(jié)進(jìn)行乙型腦炎疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接種。
第四節(jié) 兒科診法概要
診法是收集臨床癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料，對疾病作出診斷的基本技能。傳統(tǒng)的中醫(yī)診法包括望、聞、問、切四個主要內(nèi)容，稱為四診。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病史采集、體格檢查及各種理化檢測等現(xiàn)代診斷技能是兒科臨證的基礎(chǔ)，也是中西醫(yī)辨病、辨證的主要依據(jù)。小兒疾病的診斷，雖然與臨床其他各科有類似之處，但由于小兒在生理、病理及疾病的演變過程中具有特殊的表現(xiàn)，故小兒疾病的診察方法與成人不盡相同，因此要重點(diǎn)掌握好兒科診法的特點(diǎn)。
一、兒科病史采集的特點(diǎn)
病史采集主要通過問診來實(shí)現(xiàn), 問診是了解病情的重要手段。近代醫(yī)家何廉臣在《兒科診斷學(xué)》中列出“十問歌”，可作為臨床參考：“一問寒熱，二問其汗，三問頭身，四問胸間，五問飲食，六問睡眠，七問饑渴，八問溲便，九問舊病，十問遺傳”，加上“要把年齡，放在最前”。兒科問診對診斷疾病和治療用藥均有十分重要的意義。兒科問診有以下特點(diǎn)：
1．小兒“多未能言，言也未足取信”。小兒的病史一般由家長、保育員或老師等提供，因此，兒科病史的詢問較成人困難，提供的資料往往不全面、不可靠。在病史詢問時，更需要耐心、并具有同情心地傾聽代述人對病情的描述，不宜輕易打斷。年長兒童可讓他自己敘述病情，但兒童有時會害怕各種治療或因表達(dá)能力欠缺而誤說病情，應(yīng)注意分辨真?zhèn)巍?/p>
2．兒科問診中首先要緊緊圍繞主要癥狀、體征發(fā)生的部位及持續(xù)的時間進(jìn)行詢問。如主訴為咳嗽，要圍繞咳嗽進(jìn)行詢問，包括：咳嗽發(fā)生或加劇的時間、咳時狀態(tài)、咳痰的情況、咳嗽的聲音等。
3．在現(xiàn)病史采集中注意問診的技巧。引申主訴中癥狀的誘因及從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治的詳細(xì)過程。由于大多數(shù)小兒不能直接描述主觀癥狀的性質(zhì)、程度、特點(diǎn)及伴隨癥狀等，因此,需要掌握一定的問診技巧。如有無惡寒，可詢問是否蜷縮而臥、喜人擁抱等表現(xiàn)；是否有里急后重，可通過詢問是否有臨廁欲解不遂；有無便前腹痛，可詢問有否便前哭鬧，便后哭止的表現(xiàn)。盡量使用兒童熟悉的語言，態(tài)度和藹，爭取患兒與家長的配合，反復(fù)多次的詢問等。
4．詳細(xì)詢問確切的年齡、月齡或日齡。因小兒的年齡可作為疾病的診斷與鑒別診斷參考，如嬰兒期應(yīng)查囟門。3歲以下發(fā)熱伴一次性驚厥者多考慮良性高熱驚厥，6歲小兒雖發(fā)熱伴驚厥者則不能以高熱驚厥解釋。新生兒出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)視為病理性黃疸，24小時后出現(xiàn)的黃疸有可能是生理性的黃疸。
5．個人史可作為疾病診斷的參考依據(jù)，3歲以內(nèi)小兒應(yīng)詳細(xì)詢問出生史、喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史。①出生史：記錄胎次、胎齡，分娩方式及過程，出生時有無窒息、產(chǎn)傷，Apgar評分，出生體重。對有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、智力發(fā)育障礙和疑有先天性畸形的患兒，3歲以上亦應(yīng)詳細(xì)詢問生產(chǎn)史，還應(yīng)詢問母親孕期的健康和用藥史。新生兒病歷應(yīng)將出生史寫在現(xiàn)病史的開始部分。②喂養(yǎng)史：對嬰幼兒要詢問喂養(yǎng)方式，人工喂養(yǎng)兒要了解乳品種類、調(diào)制方式和量，輔食添加情況，年長兒要詢問食欲、飲食習(xí)慣、有否偏食等。③生長發(fā)育史：3歲以內(nèi)患兒或所患疾病與發(fā)育密切相關(guān)者，應(yīng)詳細(xì)詢問其體格和智力發(fā)育過程。嬰幼兒著重了解何時會抬頭、會笑、獨(dú)坐、叫人和會走，前囟門閉合及出牙時間等。年長兒應(yīng)了解學(xué)習(xí)成績、性格、與家人和同學(xué)相處關(guān)系等。④預(yù)防接種史：曾接種過的疫苗種類、時間和次數(shù)，有否不良反應(yīng)。
6．既往史 一般不需要對各系統(tǒng)疾病進(jìn)行回顧，只需詢問一般健康情況和有關(guān)疾病史。既往是一向健康還是多病，患過哪些疾病、患病的年齡，診斷肯定者可用病名，診斷不肯定者則簡述其癥狀。有否患過小兒常見的傳染病(如麻疹、水痘、流行性腮腺炎、菌痢、百日咳等等)。過去疾病的治療和手術(shù)情況、有否后遺癥，有無食物或藥物過敏史。
7．家族史 詢問父母年齡、職業(yè)和健康狀況，是否近親結(jié)婚；母親歷次妊娠及分娩情況；家庭其他成員的健康狀況；家庭中有無其他人員患有類似疾�。挥袩o家族性和遺傳性疾��；其他密切接觸者的健康狀況。
二、小兒體格檢查特點(diǎn)
體格檢查是臨床醫(yī)生基本診斷技術(shù)，兒科體格檢查較成人困難。為了獲得準(zhǔn)確的體格檢查資料，兒科醫(yī)師在檢查時應(yīng)當(dāng)注意：
1．注意與患兒建立良好的關(guān)系，態(tài)度要和藹，消除患兒的恐懼感。冬天要將手溫暖后再觸摸患兒。年長兒要顧及到他(她)們的害羞心理和自尊心。對十分不合作的患兒，可待其入睡后再檢查。
2．檢查時的體位不必強(qiáng)求，嬰幼兒可讓其在家長的懷抱中進(jìn)行，能使其安靜為原則；檢查順序可靈活掌握，一般可先檢查呼吸頻率、心肺聽診和腹部觸診等；口腔、咽部、眼等易引起小兒反感的部位以及主訴疼痛的部位應(yīng)放在最后檢查。
3．檢查者宜勤洗手，聽診器等檢查用具要經(jīng)常消毒，以防交叉感染。
4．對病情危重的患兒，宜邊搶救邊檢查，或先檢查生命體征和與疾病有關(guān)的部位，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行全面體格檢查。
三、中醫(yī)望、聞、切診與西醫(yī)體格檢查
（一)望診
小兒處在生長發(fā)育時期，肌膚薄嫩，反應(yīng)靈敏，一旦患病，內(nèi)在的病理變化必然比成人更明顯地反應(yīng)在體表，使神色形態(tài)等發(fā)生異常變化，而望診又不受各種條件的限制，反應(yīng)的病情較為客觀。因此，望診在兒科疾病的診斷上顯得尤為重要，歷代兒科醫(yī)家都把望診列為四診之首。
兒科望診主要包括望神色、望形態(tài)、審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋等六個方面的內(nèi)容。
1．望神色 望神色即觀察小兒的精神狀態(tài)和面部氣色。這是兒科臨床上整體望診的重要內(nèi)容。五臟六腑之氣，皆上應(yīng)于面，而面部又是十二經(jīng)絡(luò)匯聚之所，故察面部神色，可了解臟腑氣血的病變。
所謂神，有廣義與狹義之分。廣義的神是指人體生命活動總的外在表現(xiàn)，即人的生機(jī)和動態(tài)；狹義是指人的精神意識思維活動�！鹅`樞·平人絕谷篇》說：“神者，水谷之精氣也”，即神以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，故又稱“精神”。望神即可從小兒精神的好壞以判斷精氣的盈虧，從而測知臟腑的功能狀態(tài)、病情的輕重及預(yù)后。望神應(yīng)主要從目光的變化；意識是否清楚；反應(yīng)是否敏捷；軀體動作是否靈活協(xié)調(diào)等方面去判斷患兒有神、失神等不同情況。凡小兒有神則表現(xiàn)為目光炯炯，意識清楚，反應(yīng)敏捷，軀體動作靈活協(xié)調(diào)，反之則為失神。
望色主要望面部的顏色。面色即面部皮膚的顏色和光澤。皮膚顏色分紅白黃赤黑五種，簡稱五色；皮膚的光澤是指皮膚的榮潤與枯槁。色澤的異常變化，是機(jī)體的病理反映，不同的病色反映著不同性質(zhì)和不同部位的病證。
正常小兒的面色，不論膚色如何，均應(yīng)紅潤有光澤，略帶黃，或雖膚色較白，但白里透紅，是氣血調(diào)和，無病的表現(xiàn)。新生兒面色嫩紅，也為正常膚色。若病邪侵入機(jī)體而發(fā)生了疾病，小兒的面色就會隨疾病性質(zhì)的不同而相應(yīng)的發(fā)生變化。
（1)面呈紅色，多主熱證。小兒面紅目赤，咽部紅腫者，多為外感風(fēng)熱；面紅，伴高熱，口渴引飲，汗多，尿赤者，多為里熱熾盛；午后顴紅，伴潮熱，盜汗者，多為陰虛內(nèi)熱；夜間面頰潮紅，伴腹脹者，多為食積郁熱；重病患兒兩顴艷紅，伴面色蒼白，肢厥，冷汗淋漓者，多為虛陽上越的危重征象。
（2)面呈白色，多主寒證、虛證。外感初起小兒面色蒼白，無汗者，多為風(fēng)寒外束；突然面色蒼白，伴四肢厥冷，汗出淋漓等癥狀者，多為陽氣暴脫；面色淡白，面容消瘦者，多為營血虧虛；面白而虛浮者，多為陽虛水泛；面白而晦滯，伴有出血者多為氣虛血脫。
（3)面呈黃色，多為脾虛證或有濕濁。小兒面色萎黃，伴形體消瘦，納呆，腹脹者，多為脾胃氣虛；面黃無華，兼有面部蟲斑者，多為蟲積；面目身黃者，則為黃疸，若黃色鮮明如橘色者，多為濕熱熏蒸的陽黃；黃色晦暗如煙熏者，多為寒濕內(nèi)阻的陰黃。面呈枯黃色多為氣血枯竭。新生兒在出生不久出現(xiàn)面目黃染，為胎黃，有生理性和病理性之區(qū)別。
（4)面呈青色，主寒證、痛證、瘀血及驚風(fēng)。小兒面色時青時白，愁眉苦臉者，多為里寒腹痛；面唇青紫，伴呼吸氣促者，多為肺氣閉郁，氣滯血瘀；面色青而晦暗，以鼻梁與兩眉間及口唇四周尤為明顯者，多為驚風(fēng)之先兆，或癲癇發(fā)作之時。
（5)面呈黑色，主腎虛、寒證、瘀證、水飲。面色灰黑暗滯者，多為腎氣虛衰；小兒面色青黑，伴四肢厥冷者，多為陰寒內(nèi)盛；面色黧黑，肌膚甲錯，多為血瘀日久所致；兩頰暗黑者，多為腎虛水濁之氣上泛。
2．望形態(tài) 形，指形體；態(tài)，為動態(tài)。望形態(tài)包括望全身形態(tài)和局部形態(tài)兩個方面。望全身形態(tài)即了解患兒全身的一般狀態(tài)，包括發(fā)育、營養(yǎng)等。若小兒全身形態(tài)正常，則表現(xiàn)出發(fā)育正常、筋骨堅強(qiáng)、肌肉豐滿、膚潤發(fā)澤、姿態(tài)活潑，反之則為異常病態(tài)。小兒的動靜姿態(tài)和特殊體位，都是疾病反映在外的表現(xiàn)。不同的疾病，往往會出現(xiàn)不同的動靜姿態(tài)與體位。一般來說，“陽主動，陰主靜”。凡小兒喜伏臥者，多為內(nèi)傷飲食。喜蜷臥者，多為內(nèi)寒盛，或腹痛。仰臥少動，兩目無神者，多為重病、久病，體質(zhì)極虛；端坐呼吸，喉中痰鳴者，多為痰涎壅盛；兩目上翻，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐，角弓反張者，多為肝風(fēng)內(nèi)動；一側(cè)或兩側(cè)肢體細(xì)軟無力，活動障礙者，多為氣血兩虛，肌肉筋脈失養(yǎng)；頭搖不能自主者，多為肝風(fēng)內(nèi)動的先兆。蹙眉，以手抱頭，俯不欲仰者，多為頭痛。
望局部形態(tài)包括望顱囟、頭、項(xiàng)、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾)甲等部位。注意觀察頭顱的大小和有無畸形，囟門大小及閉合的早遲和有無凸凹等情況；頸項(xiàng)的軟、硬、斜、正及活動是否正常、頸部脈絡(luò)是否顯現(xiàn)等；觀察胸背、腹（包括臍)、腰各部的外形，皮膚狀態(tài)、肌肉發(fā)育等情況，并注意呼吸時患兒胸、腹形態(tài)的變化；觀察四肢的外形、皮膚、肌肉情況及四肢的活動情況；觀察肌膚的色澤、狀態(tài)、有無皮疹等，同時結(jié)合不同部位肌膚的情況來判別不同的臨床意義；觀察毛發(fā)的色澤及分布的稀密；觀察指（趾)甲的外形與色澤等。
3．審苗竅 苗竅是指目、耳、口、鼻、舌及前后二陰。因舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及二陰，故苗竅成為五臟的外候。審苗竅可測知對應(yīng)臟腑的病變。正如《幼科鐵鏡·卷二·望形色審苗竅從外知內(nèi)》曰：“故小兒病于內(nèi)必形于外，外者內(nèi)之著也。望形審竅，自知其病。”
（1)察目：需注意眼瞼有無浮腫、下垂、紅腫，結(jié)膜是否充血、是否有分泌物，有無干燥征(Bitot斑)，鞏膜有否黃染，角膜有無潰瘍及混濁，檢查瞳孔大小、形狀和對光反射。
（2)察耳：需注意外耳形狀，外耳道有無分泌物，提耳時是否疼痛，必要時使用耳鏡檢查鼓膜。
（3)察鼻：需注意鼻翼有無扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。
（4)察口：需注意口唇有無蒼白、發(fā)紺、干燥、口角糜爛，粘膜、牙齦有無充血、潰瘍、麻疹粘膜斑(Koplik斑)、白膜，腮腺管開口處有無紅腫及分泌物，口腔內(nèi)有無異常氣味。牙齒的數(shù)目和排列，有無齲齒。咽部有否充血、潰瘍、皰疹；咽后壁有無膿腫；扁桃體是否腫大、有無充血、分泌物和偽膜。
（5)察舌：兒科察舌的內(nèi)容與《中醫(yī)診斷學(xué)》基本相同，但不同年齡小兒的正常舌象有差異，如新生兒舌紅無苔，哺乳嬰兒可有乳白苔。同時應(yīng)注意舌體的大小、有否顫動、是否經(jīng)常外伸、舌系帶是否過短、有無潰瘍。舌質(zhì)和舌苔的病理改變具體內(nèi)容參見《中醫(yī)診斷學(xué)》內(nèi)容。
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4．察指紋 觀察指紋是兒科的特殊診法，適用于3歲以下小兒。指紋的部位，是從虎口沿食指內(nèi)側(cè)（橈側(cè))所顯現(xiàn)的脈絡(luò)（淺表靜脈)；以食指三指節(jié)分風(fēng)、氣、命三關(guān)，食指根（連掌)的第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二指節(jié)為氣關(guān)，第三指節(jié)為命關(guān)。見圖2-1。診察指紋的方法是：先令家長抱患兒于光線充足處。若先診患兒右手，醫(yī)生即以對側(cè)即左手的拇、食二指握住患兒右手的食指尖，將患兒右手的中指、無名指、小指貼近醫(yī)生左手的掌心，然后用醫(yī)生右手的拇指橈側(cè)，從命關(guān)到風(fēng)關(guān)，用力適中地反復(fù)推按。正常小兒的
指紋隱約可見，色澤淡紫，紋形伸直，不超過風(fēng)關(guān)。臨床根據(jù)指
紋的浮沉、色澤、推之是否流暢及指紋到達(dá)的部位來辨證。并以
“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實(shí)三關(guān)測輕重”作為辨證
綱領(lǐng)。
浮沉分表里，浮，為指紋顯露；沉，為指紋深隱。即以指紋顯
隱來分辨疾病的表里。紅紫辨寒熱，紅，為紅色，即指紋顯紅色，
主寒證；紫，紫色，指紋顯紫色，主熱證。淡滯定虛實(shí)，淡，為
推之流
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三關(guān)測輕重，根據(jù)指紋所顯現(xiàn)的部位判別疾病的輕重，達(dá)風(fēng)關(guān)者病
輕，達(dá)氣關(guān)者稍重，達(dá)命關(guān)者病重。若“透關(guān)射甲”即指紋穿過了風(fēng)、氣、命三關(guān)達(dá)到指甲的部位，則情危篤。指紋診法在臨床有一定的診斷意義。但若紋證不符時，當(dāng)“舍紋從證”。
5．辨斑疹 斑與疹是全身性疾患反映于體表的征象，在兒科較為常見。不同的疾病所見的斑或疹的形態(tài)、分布、出沒順序、顏色等方面各有不同，所以辨斑疹不僅有助于對這類疾病的診斷及鑒別診斷，同時對判斷病情的輕重、順逆也有重要的意義。辨斑疹主要辨是斑還是疹。斑為出血性皮疹，一般不高出皮膚，按之不褪色，其色澤鮮紅者多見于溫?zé)岵�；顏色青紫者多屬血液疾病或外傷所致。疹為充血性皮疹，高出皮面，捫之礙手，按之褪色。不同疾病的皮疹可在分布部位、出沒時間及出沒順序規(guī)律等方面有不同特點(diǎn)。如兒科常見的出疹性疾病有麻疹、風(fēng)痧、丹痧、奶麻等。
6．察二便 主要察二便的次、量、顏色、氣味、形態(tài)等。嬰幼兒時期因喂養(yǎng)方式不同，正常糞便的特點(diǎn)不一。如母乳喂養(yǎng)兒大便次數(shù)每日2～4次，顏色金黃，糞質(zhì)如糊狀，便中可有少許不消化的乳凝塊，有酸臭味；牛乳或羊乳喂養(yǎng)兒的糞便偏干，糞色淡黃，便中可有不消化的乳凝塊，有腐臭味等。了解嬰幼兒正常糞便的特點(diǎn)，是兒科臨床判斷異常糞便的基礎(chǔ)。
（二)聞診
聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。
1．聽聲音 包括聽小兒啼哭聲、語言聲、咳嗽聲、呼吸聲等可聞之聲。聲音與五臟有密切的關(guān)系，聞聲音也可以幫助診察臟腑的病變�！端貑枴り庩枒�(yīng)象大論》云：“五臟不和則五聲不順”；“聞聲音而知所苦”。兒科聽聲音的基本內(nèi)容與成人相一致，而以聞啼哭聲與呼吸聲最為重要。
啼哭是小兒的語言，由于饑餓思食、尿布浸濕、包扎過緊等護(hù)理不當(dāng)時常以啼哭表示不適，故小兒啼哭并非一定有病。健康小兒啼哭有淚，聲音洪亮，一日數(shù)次，屬正常。但若啼哭聲尖銳、忽然驚啼、哭聲嘶啞、大哭大叫不止，或常啼無力，聲慢而呻吟者，當(dāng)詳察診斷。
聞?wù)Z言聲、咳嗽聲、呼吸聲的強(qiáng)弱可判斷患兒疾病的寒熱虛實(shí)，有關(guān)內(nèi)容將在咳嗽及肺炎章節(jié)中闡述。
此外，聽聲音應(yīng)借助現(xiàn)代儀器設(shè)備，如用聽診器聽診可比較客觀的了解心肺及腹部的病變。肺部聽診應(yīng)注意雙側(cè)呼吸音的清濁、強(qiáng)弱是否對稱，呼吸的節(jié)律、快慢深淺有無異常，有否聽到干濕啰音、哮鳴音及摩擦音，一般應(yīng)要求患兒深呼吸后聽之，而嬰幼兒大多不會按要求深呼吸，可趁啼哭后出現(xiàn)深吸氣時進(jìn)行。如肺炎可聞及細(xì)濕啰音等。心臟聽診應(yīng)注意心率的快慢、心律的類型及心音的強(qiáng)弱，有無心臟雜音及心包摩擦音。腹部聽診應(yīng)注意腸鳴音是否存在、有否亢進(jìn)或減弱。
2．嗅氣味 氣味包括患兒口中之氣味、二便氣味及全身包括分泌物和排泄物所發(fā)出的一切氣味。很多疾病都可有一些特殊的氣味，聞之可幫助診斷。如噯腐酸臭多為乳食積滯；口氣臭穢多為脾胃積熱；膿涕腥臭多為鼻淵；呼出氣味如爛蘋果味，可見于糖尿病酮癥酸中毒；呼出氣味呈苦杏仁味，可見于氰化物中毒；呼出氣味如蒜臭，可見于有機(jī)磷中毒等。
(三)切診 包括脈診和按診兩部分。
1．脈診 小兒脈診與成人脈診不同，3歲以下小兒由于其手臂短，難分三部，加之診病時小兒多有哭鬧，影響脈象的真實(shí)性，故一般以察指紋診法代替切脈。3歲以上小兒用 “一指定三關(guān)”的方法診脈，也稱作“寸口一指脈”，即一般以一指正按定關(guān)脈，向前輾定寸脈，向后輾定尺脈。正常小兒脈象平和，較成人細(xì)軟而快。小兒平脈次數(shù)，年齡越小，脈搏越快（參見本章第一節(jié)小兒年齡分期與生長發(fā)育)。小兒病脈一般不必細(xì)分28脈，而以浮、沉、遲、數(shù)、無力、有力六種基本脈象為綱，以辨疾病的表里、寒熱、虛實(shí)。對脈診的臨床意義要根據(jù)不同年齡的不同情況區(qū)別對待，當(dāng)“脈證不符”時，可“舍脈從證”。
2．按診
按診亦稱觸診。是用手按壓或觸摸顱囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等，以察其冷、熱、軟、硬、突、陷、有無癥瘕痞塊等情況，從而協(xié)助診斷病情。兒科觸診除與成人的方法類似外，還應(yīng)特別注意以下幾個方面：
（1)小嬰兒須觸摸頂部及枕部顱骨，了解前后囟的大小與閉合的情況，注意有無隆起或凹陷，顱骨有無軟化呈乒乓球樣的感覺等。
（2)小兒腹部的按診，應(yīng)盡量在小兒安靜時，或在嬰兒哺乳時進(jìn)行，如啼哭不止時，可利用吸氣時作快速按診。腹部按診要注意肝、脾的大小，嬰幼兒有時肝邊緣在肋下1～2cm處捫及屬正常，小嬰兒有時也可觸及脾臟，但肝脾均質(zhì)軟無壓痛，6～7歲后不應(yīng)再摸到。
（3)要根據(jù)年齡特點(diǎn)以判斷按診所得資料的臨床意義，如小兒年齡小，按診時往往啼哭，使檢查不易準(zhǔn)確；判斷有無壓痛時主要觀察小兒的表情變化而不能完全依靠小兒的回答。
第五節(jié) 兒科辨病辨證概要
辨證論治是中醫(yī)學(xué)臨證的核心。辨證，就是在綜合分析四診資料的基礎(chǔ)上，分析疾病的病因、病機(jī)，明確病變的部位，判斷邪正消長，觀察疾病動態(tài)變化等，并加以歸納概括。中醫(yī)的辨證方法在兒科常用的有八綱辨證和臟腑辨證。由于兒科急性傳染病較多，在臨床實(shí)踐中又根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的特點(diǎn)，綜合成為溫病辨證。所謂辨病就是根據(jù)某種疾病自身生理病理變化的特點(diǎn)和規(guī)律，結(jié)合主要臨床表現(xiàn)，診斷為某一種疾病。辨病與辨證相結(jié)合，就是在明確診斷某種疾病的同時，分析中醫(yī)證候特點(diǎn)及演變規(guī)律，將兩者有機(jī)結(jié)合，是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一、辨證概要
1．八綱辨證 各種疾病都具有錯綜復(fù)雜的病史、癥狀和體征。通過四診收集的資料，再歸納、分析而概括為表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八類證候，用以表示疾病的部位、性質(zhì)及小兒體質(zhì)強(qiáng)弱和病勢的盛衰，這種分析疾病的方法就叫做八綱辨證。表里是辨別疾病病位的綱領(lǐng)；寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)；虛實(shí)是辨別人體正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的綱領(lǐng)；而陰陽是辨別疾病性質(zhì)的總綱領(lǐng)。八綱辨證的前列六綱，都可以分別歸入陰陽，表、熱、實(shí)證屬于陽證范疇；里、寒、虛證屬于陰證范疇。由于小兒生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，故得病后，病情發(fā)展變化均較迅速，傳變也較復(fù)雜。因此，必須結(jié)合證候仔細(xì)辨別。
2．臟腑辨證 臟腑辨證是按中醫(yī)五臟六腑的生理功能和病理表現(xiàn)，來分析內(nèi)臟病變的部位和性質(zhì)。《素問·至真要大論》已建立了五臟辨證的基礎(chǔ)，《金匱要略》創(chuàng)立了根據(jù)臟腑病機(jī)進(jìn)行辨證的方法，《小兒藥證直訣》則就兒科病五臟證治創(chuàng)立了系統(tǒng)的小兒臟腑辨證體系。中醫(yī)臟腑的名稱與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的臟器名稱相同，但它們的生理功能和病理變化方面的意義卻不完全相同，甚至完全不同。如中醫(yī)所謂的肺，主要是指除呼吸系統(tǒng)的功能外，對體液、血液循環(huán)和水鹽代謝也有調(diào)節(jié)作用；肺與鼻、皮毛、聲音有密切關(guān)系。臨床上凡呼吸系統(tǒng)、體液、血液循環(huán)及咽喉等方面的疾患大多宜從肺論治。肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，構(gòu)成表里關(guān)系，肺氣肅降則大腸功能正常；如大腸功能不正常也可影響肺氣的肅降。因此，在兒科臨床上，臟腑辨證是雜病辨證的基本方法，即使在外感病辨證中也時常應(yīng)用，被認(rèn)為是兒科病辨證最為重要的辨證方法之一。
3．溫病辨證 溫病即熱性病，大多屬于感染性疾病的范圍，以發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多為特點(diǎn)。這類疾病的辨證施治，是在《傷寒論》六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情發(fā)展的規(guī)律，運(yùn)用三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證。一般來說，熱性病的傳變，在兒科可分為表證（相當(dāng)于急性熱病之初期，邪在衛(wèi)分階段)、表里兼證（相當(dāng)于急性熱病之初期或中期，邪由衛(wèi)分漸入氣分或營分階段)和里證（相當(dāng)于急性熱病中期之邪盛期，多見營血證候，或相當(dāng)于后期之正虛或正虛邪戀期，此期包括后遺癥)三個階段。
二、辨病與辨證相結(jié)合
辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的核心理論和方法，其中，辨證是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，辨證準(zhǔn)確與否將直接影響治法和方藥選擇的科學(xué)性。近十幾年來，隨著科技的進(jìn)步，中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)界在堅持中醫(yī)辨證論治的同時，對辨病與辨證進(jìn)行了重新審視，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相交融的辨病與辨證相結(jié)合，從不同程度上提高了臨床辨證的準(zhǔn)確性及用藥的針對性。辨病與辨證相結(jié)合論治的表現(xiàn)形式有兩種。
1．中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合 病與證是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中兩個最基本的概念，辨證與辨病均為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。辨病有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)在全過程；辨證又有助于辨病的具體化，重點(diǎn)在現(xiàn)階段，故辨病與辨證相互補(bǔ)充。只有通過辨病認(rèn)識到疾病的整體特征，才能逐步分析了解疾病在某個階段的特異性。比如一個泄瀉的患兒，我們只有先知道他患的是泄瀉，然后根據(jù)他的臨床表現(xiàn)，才能辨證出是風(fēng)寒瀉或者是濕熱瀉，在此基礎(chǔ)上立法處方，獲取療效。這種辨證方法不依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，獨(dú)立自主地按著中醫(yī)理法方藥處理臨床上遇到的實(shí)際問題，可謂保持了中醫(yī)學(xué)的特色。但是，其認(rèn)知手段僅靠望、聞、問、切四診合參，其清晰度和能見度僅限于宏觀范圍，微觀上卻是模糊不清的。因此，中醫(yī)辨病辨證存在一定的弊端，有發(fā)生誤診和漏診的可能，療效的判定有時也不夠確切。
2．西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合 中醫(yī)和西醫(yī)是在不同歷史條件下發(fā)展起來的兩種醫(yī)學(xué)理論體系，隨著中西醫(yī)結(jié)合研究工作的不斷深入，取中西醫(yī)在理論上與方法上之所長，優(yōu)勢互補(bǔ)，有機(jī)結(jié)合，達(dá)到源于中西醫(yī)又高于中西醫(yī)的境界，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的自然趨勢。目前，西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，已成為不可抗拒的潮流。其優(yōu)越性有如下幾方面：
（1)有助于病證互補(bǔ)，克服“無證可辨”與“無病可辨”的局限性。如小兒急性腎炎，經(jīng)過治療后臨床癥狀已經(jīng)消失，但仍有蛋白尿、管型尿，顯得無證可辨。又如乙肝表面抗原陽性的患兒，已經(jīng)發(fā)生病變，因?yàn)榕R床癥狀不明顯，也顯得無證可辨。此時，就要結(jié)合辨病的方法，針對該病的發(fā)病機(jī)理，選擇能改變其病理變化的中藥及其他治療方法如調(diào)整免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等，從根本上阻止疾病的進(jìn)程。同樣，西醫(yī)在某些情況下，有些功能性疾病雖然臨床癥狀紛紜復(fù)雜，病人自覺痛苦異常，主訴強(qiáng)烈，但經(jīng)各項(xiàng)理化檢查，均無陽性體征，無法做出疾病的診斷。這種“有病無證”和“有證無病”的局限，則需要靠西醫(yī)的辨病論治與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，取長補(bǔ)短，使患者得到有針對性的治療。
（2)有利于判定療效，提高診治水平。由于中醫(yī)病證名稱及其辨證論治體系的局限性，造成對疾病臨床療效判定只停留在對中醫(yī)證候療效判斷水平，尤其是在病人無證可辨或病人主觀反應(yīng)欠敏感或遲鈍時，均使臨床治療及療效判斷更加困難。而西醫(yī)判定療效以理化檢查結(jié)果為依據(jù)，較之中醫(yī)以癥狀變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)，客觀性強(qiáng)，更為可靠。如糖尿病患兒服中藥后，常見癥狀改善，但有可能血糖卻未降至正常水平，如按中醫(yī)的認(rèn)識方法，癥狀改善即為好轉(zhuǎn)，可改變治法，但結(jié)合西醫(yī)理化檢查，血糖水平不降，仍需繼續(xù)治療。
（3)有利于疾病預(yù)后的判斷。由于中醫(yī)多以癥狀作為病證名稱，其涵蓋疾病種類繁雜，因此不易確切判斷其預(yù)后。如同一咳嗽，肺部惡性病變引起者預(yù)后較差，結(jié)核病引起者病程較長，而一般支氣管炎所致者預(yù)后較佳。因此只有辨別現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病名稱，從宏觀和微觀多角度把握疾病，才能做到既深刻認(rèn)識局部組織器官的微觀病理變化，又能從整體上宏觀把握病情，較為準(zhǔn)確的判斷預(yù)后，為制定最佳治療方案提供依據(jù)。
（4)有利于提高臨床療效�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病微觀變化的認(rèn)識與中醫(yī)學(xué)的整體觀及綜合治療方法結(jié)合，并聯(lián)系現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，有利于提高臨床療效，促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)。如小兒缺鐵性貧血、佝僂病、腹瀉等表現(xiàn)為脾虛者，采用扶正固本、健脾益氣的方法，對木糖吸收率、免疫功能及血清免疫球蛋白均有提高。新生兒硬腫癥、過敏性紫癜、小兒腎炎與腎病綜合征等疾病，在病程中都有血瘀的表現(xiàn)，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用活血化瘀的方法可取得更好的臨床療效。
疾病的發(fā)生與發(fā)展都具有階段性，不同的階段各有主要的矛盾，針對不同的矛盾應(yīng)該采取不同的方法解決，故辨病與辨證必須根據(jù)具體情況加以運(yùn)用，立足中醫(yī)，有機(jī)結(jié)合西醫(yī)，辨證不忘辨病，辨病不離辨證，切實(shí)做到病、證、治相統(tǒng)一，只有這樣，才能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高中西醫(yī)臨床研究的質(zhì)量和水平。醫(yī)學(xué)的發(fā)展既需要向微觀深入，也需要向宏觀擴(kuò)展，兒科領(lǐng)域的中西醫(yī)結(jié)合，不僅是傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合，也是宏觀辨證與微觀辨病的互補(bǔ)和統(tǒng)一，是兩種優(yōu)勢的兼容，隨著東西方文化交匯的日漸增加，兒科臨床的辨病與辨證結(jié)合也將取得更加豐碩的成果。
第六節(jié) 兒科治療概要
由于小兒在解剖、生理、病理和疾病恢復(fù)過程等方面都有明顯的年齡特點(diǎn)。因此，在治療方面，不僅藥物劑量與成人不同，其治療原則和方法亦有區(qū)別。中醫(yī)、西醫(yī)在小兒疾病的治療方面各有所長，中西醫(yī)結(jié)合有更明顯優(yōu)勢。
一、治療原則
（一)治療及時、中病即止。小兒屬于稚陰稚陽之體。臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病時有變化迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱的特點(diǎn)。例如，小兒肺炎容易合并心力衰竭、呼吸衰竭和感染性休克等。因此，爭取時間，及時治療非常重要，用藥時必須做到治療快、用藥準(zhǔn)、劑量適宜。
（二)中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短。在兒科疾病的防治中，中西藥物各有所長，中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，更有利于患兒的治療與康復(fù)。例如微小病變型腎病綜合征，應(yīng)用西藥腎上腺皮質(zhì)激素藥物能明顯緩解病情，但激素劑量大且服用時間較長時，可出現(xiàn)陰虛火旺證候，可給予滋陰降火的知柏地黃丸，能明顯減少激素的副作用，提高治療效果；在腎病水腫明顯時，可用黃芪防己湯或黃芪配五皮飲，有利于水腫的消退；而在腎病的恢復(fù)期為提高機(jī)體的免疫功能，可用玉屏風(fēng)散扶助正氣，減少復(fù)發(fā)機(jī)會。又如治療小兒血小板減少性紫癜，在應(yīng)用免疫抑制劑同時，采用中藥升血、補(bǔ)血方法，可減少化療藥物的不良反應(yīng)，提高療效。
（三)注意顧護(hù)脾胃。小兒的生長發(fā)育，全靠后天脾胃化生的精微之氣以充養(yǎng)；疾病的恢復(fù)賴脾胃的健運(yùn)生化；先天不足的小兒也要靠后天來調(diào)補(bǔ)。因此，在疾病治療過程中，應(yīng)慎用大苦、大寒及峻下攻伐之品，以免損傷脾胃；在疾病后期，應(yīng)注重調(diào)理，以利疾病恢復(fù)。
（四)整體治療，合理調(diào)護(hù)。雖然小兒病因特點(diǎn)以外感、飲食損傷和先天因素居多，但隨著兒童心理疾病的發(fā)病率日益增高，情志因素在小兒疾病調(diào)護(hù)中的重要作用日益顯著。小兒心神怯弱，心理承受能力差，更應(yīng)注重整體治療，即身、心兩方面的治療。在疾病治療過程中，應(yīng)給以更多的耐心和愛心，促進(jìn)小兒身心健康的順利發(fā)展。
二、小兒用藥特點(diǎn)
（一) 慎重選擇藥物
選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡，病種和病情，同時要考慮小兒對藥物的特殊反應(yīng)和藥物在體內(nèi)的代謝過程及對生長發(fā)育的遠(yuǎn)期影響。無論中藥、西藥，都應(yīng)慎重選擇。幾種藥物合并使用時應(yīng)注意在體內(nèi)的相互作用而產(chǎn)生的毒副反應(yīng)和藥效相抵消問題。
1．抗生素 小兒容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染藥物。但是，它同時也帶來了很多嚴(yán)重的不良后果，如細(xì)菌耐藥性、菌群失調(diào)而引起的二重感染，毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)等。目前常用的抗生素或多或少均有一定的副作用，例如鏈霉素、新霉素、慶大霉素均可引起兒童聽神經(jīng)損害而造成耳聾；慶大霉素、磺胺類可造成腎臟損害；因此，抗生素的使用必須有明確的適應(yīng)癥，通常以一種為宜，嚴(yán)重感染亦可聯(lián)合用藥。
2．鎮(zhèn)靜藥 小兒在高熱、過度興奮、煩躁不安、抽搐及頻繁嘔吐等情況下可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜藥，使小兒得到休息，以利病情恢復(fù)。常用的藥物有苯巴比妥、氯丙嗪、地西泮等。但要注意其對呼吸有一定抑制作用，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
3．腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科應(yīng)用較為廣泛，有抗炎、抗過敏、抗休克及免疫抑制等作用，廣泛應(yīng)用于感染性疾病、結(jié)締組織疾病、過敏性疾病及自身免疫性疾病，可局部用藥，亦可全身用藥；可短期也可長期用藥。但應(yīng)用同時帶來副作用，可使機(jī)體免疫力、反應(yīng)性降低，應(yīng)用后又往往掩蓋原發(fā)病的性質(zhì)，雖自覺癥狀好轉(zhuǎn)而病情卻在發(fā)展。若較長期使用，對水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝均有影響，影響小兒生長發(fā)育。故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
4．其他藥物的選用 應(yīng)注意某些藥物對成人和兒童是安全的藥物，但對某些新生兒和早產(chǎn)兒則不一定安全。例如早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用維生素K3、磺胺類、新霉素等可致高膽紅素血癥，甚至引起核黃疸。嬰兒腹瀉時應(yīng)采用飲食療法、控制感染及液體療法等，不宜首選止瀉藥，因用藥后腹瀉雖可減輕，但因腸道毒素吸收增加可使全身中毒癥狀加重。部分藥物可通過乳汁影響小兒，乳母用藥須慎重。在中藥選擇應(yīng)用上處方宜輕巧靈活；對大苦、大寒、大辛、峻下及有毒之品，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，中病即止，時時注意顧護(hù)脾胃之氣；同時切不可亂投補(bǔ)益之品，影響小兒的生長發(fā)育，甚至導(dǎo)致性早熟。
（二) 常用給藥方法
1．口服法 是最常用的給藥方法。應(yīng)根據(jù)年齡，病情選用合適劑型。幼兒用湯劑、散劑、沖劑、水劑、糖漿等較適合；年長兒可選用片劑或丸劑。小兒口服藥物易引起惡心、嘔吐，應(yīng)注意喂藥方式、方法，避免嗆入氣管。
2．注射法 常用肌肉注射、靜脈注射和靜脈滴注。靜脈給藥吸收最快，藥效亦最可靠，對急癥、重癥或有嘔吐者多用此法。肌肉注射對小兒刺激大，注射次數(shù)過多可造成臀部肌肉攣縮，影響下肢功能，故小兒非病情必需不宜采用。
3．其他途徑 尚有霧化吸入法、鼻飼法、直腸給藥和外用藥等。霧化吸入法常用于咽喉、口鼻、呼吸道疾��；昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌入；直腸給藥常用于發(fā)熱、某些腸道疾病和腎臟疾病的治療；外用藥以膏劑為多，也可用水劑、混懸劑、粉劑等。
（三)運(yùn)用中藥新劑型
小兒用藥困難，傳統(tǒng)中藥湯劑雖易吸收，能隨癥加減，但在急重癥患兒搶救中，仍覺有些緩不濟(jì)急，治療中應(yīng)提倡運(yùn)用兒科中藥新劑型。多年來，全國各地已研制和生產(chǎn)了許多中藥新劑型，如沖劑、口服液、糖衣片、浸膏、膠囊、針劑等。近年來，中藥新劑型工藝更完善，療效更突出，如雙黃連粉針劑、清開靈注射液、醒腦靜注射液、生脈注射液、參附注射液、黃芪注射液、魚腥草注射液等，大都可供靜脈給藥，已廣泛應(yīng)用于各科疾病的治療。中藥新劑型的應(yīng)用為傳統(tǒng)的中藥給藥途徑開創(chuàng)了新的局面。
（四)藥物劑量計算
小兒用藥劑量較成人更須準(zhǔn)確，計算方法有多種，按體重、體表面積、年齡或按成人劑量折算。
1．按體重計算 是西醫(yī)最常用、最基本的計算方法。應(yīng)以實(shí)際測得體重為準(zhǔn)，或按公式計算（小兒生長發(fā)育章節(jié))獲得。每日/（次)劑量=病兒體重（kg)×每千克體重需要量。年齡愈小，每千克體重劑量相對稍大，年長兒按體重計算劑量超過成人量時，以成人劑量為限。
2．按體表面積計算 此法較按年齡、體重計算更為準(zhǔn)確。近年來多主張按每平方米體表面積計算。小兒體表面積計算公式為：＜30kg小兒體表面積（㎡)=體重（kg)×0.035+0.1；＞30kg小兒體表面積（㎡)=（體重kg－30)×0.02+1.05。小兒劑量=小兒體表面積（㎡)×劑量/（㎡)
3．按年齡計算 適用劑量幅度大，不需十分精確的藥物，如營養(yǎng)類藥物可按年齡計算，比較簡單易行。
4．按成人量折算 小兒劑量=成人劑量×小兒體重（kg)/50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般偏小，故不常用。
5．小兒中藥用量 新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒為成人量的1/3，幼兒為成人量的1/2，學(xué)齡兒童為成人量的2/3或成人量。
三、常用中醫(yī)內(nèi)治法則
（一)疏風(fēng)解表法 主要適用于外邪侵襲所致的表證。使用時需辨明風(fēng)寒、風(fēng)熱。辛溫解表常用荊防敗毒散、蔥豉湯；辛涼解表常用銀翹散、桑菊飲；解暑透表常用新加香薷飲；透肌解表常用宣毒發(fā)表湯。小兒應(yīng)用發(fā)汗劑要慎重不宜量大，不宜反復(fù)使用。
（二)止咳平喘法 主要適用于邪郁肺經(jīng)所致的咳喘證。寒痰內(nèi)伏，治以溫肺散寒，化痰平喘，常用小青龍湯，射干麻黃湯；痰熱閉肺，治以清熱化痰、宣肺平喘，常用定喘湯、麻杏石甘湯。咳喘久病，多累及于腎，常在止咳平喘方劑中加溫腎納氣的藥物，如蛤蚧等。
（三)清熱解毒法 主要適用于邪熱熾盛的實(shí)熱證。按邪熱之在表在里，屬氣屬血，入臟入腑分別選方。如病邪由表入里，常用清熱解毒透邪的梔子豆豉湯，葛根芩連湯；陽明里熱者，常用清熱生津的白虎湯；濕熱滯留胃腸，常用清熱解毒化濕的白頭翁湯，茵陳蒿湯；熱入營血常用清熱解毒涼血的清營湯、犀角地黃湯、神犀丹；癰、毒、疔、瘡常用清火解毒的黃連解毒湯，瀉心湯；肝膽火旺時常用清肝解毒瀉火的龍膽瀉肝湯。
（四)消食導(dǎo)滯法 主要適用于小兒飲食不節(jié)、乳食內(nèi)滯之證。如積滯、疳證等。消乳化積常用消乳丸；消食化積常用保和丸；通導(dǎo)積滯常用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；健脾消食常用健脾丸等。
（五)鎮(zhèn)驚開竅法 主要用于小兒抽搐、驚癇等病證。熱極生風(fēng)、項(xiàng)強(qiáng)抽搐，選羚角鉤藤湯等清熱鎮(zhèn)驚熄風(fēng)；熱入營血而神昏、驚厥，可選用安宮牛黃丸、至寶丹等鎮(zhèn)驚開竅，清熱解毒；痰濁上蒙，驚風(fēng)抽搐可用蘇合香丸、小兒回春丹等豁痰開竅。
（六)涼血止血法 主要用于急、慢性各種出血病證。以血熱為主者，常用犀角地黃湯、小薊飲子、十灰散、玉女煎；若因氣不攝血、脾不統(tǒng)血，常用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等。
（七)利水消腫法 主要適用于水濕停聚，小便短少而致水腫。陽水常用五苓散、越婢加術(shù)湯。陰水常用防已黃芪湯、實(shí)脾飲、真武湯等。
（八)益氣健脾法 主要適用于脾胃虛弱之病證。如小兒泄瀉日久、疳證及病后體虛等，常用七味白術(shù)散、四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等。
（九)培元補(bǔ)腎法 主要適用于胎稟不足、腎氣虧虛及腎不納氣之證。如解顱、五遲、五軟、遺尿、哮喘等。常用六味地黃丸、河車大造丸、菟絲子散、金匱腎氣丸等。
（十)回陽救逆法 主要適用于陽氣虛脫之危重癥。常用生脈注射液、四逆湯、回陽救逆湯、參附龍牡救逆湯等。
（十一)活血化瘀法 主要用于各種血瘀之證。臨床可見口唇青紫、肌膚瘀斑、痛有定處、舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)等。常用方劑如桃紅四物湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等。
四、常用中醫(yī)外治法
1．推拿療法 推拿是根據(jù)經(jīng)絡(luò)俞穴，營衛(wèi)氣血的原理，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)、循環(huán)、消化、代謝、運(yùn)動等解剖生理知識，用手法物理刺激經(jīng)穴和神經(jīng)，以達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行、經(jīng)絡(luò)通暢，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，增強(qiáng)體質(zhì)和調(diào)和臟腑的作用。常用手法有按、摩、推、拿、揉、搓等法。主要用于治療小兒泄瀉、腹痛、厭食、斜頸等病證。
2.捏脊療法 捏脊療法是通過對督脈和膀胱經(jīng)的捏拿，達(dá)到調(diào)整陰陽、通理經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、恢復(fù)臟腑功能為目的的一種療法。常用治疳證、嬰兒泄瀉及脾胃虛弱的患兒。具體操作方法：患兒俯臥，醫(yī)者兩手半握拳，兩食指抵于背脊之上，再以兩手指拇指伸向食指前方，合力夾住肌肉提起，而后食指向前，拇指向后退，作翻卷動作，兩手同時向前移動，自長強(qiáng)穴起，一直捏到大椎穴即可，如此反復(fù)3～5次，但捏到第3次時，每捏3把，將皮膚提起1次。每日1次，連續(xù)6日為1療程。對脊背皮膚感染及有紫癜病患兒禁用此法。
2．針灸與打刺療法
針灸療法就是針刺或熱灸一定的穴位或部位，達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)氣血的目的，使人體陰陽平衡，以治療疾病的一種外治法。小兒針灸取經(jīng)、穴基本與成人相同，但一般采用淺刺、速刺、不留針的針法；小兒灸法常適用于慢性虛弱性疾病及以風(fēng)寒濕邪為患的病癥。
打刺療法也稱皮膚針刺法（梅花針、七星針)。目前研究認(rèn)為，用皮針打刺大腦皮層控制區(qū)（運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū))或脊柱兩側(cè)，可改善其血流，刺激大腦皮層，用于治療腦癱后遺癥。
刺四縫療法，四縫是經(jīng)外奇穴，位于食、中、無名及小指四指中節(jié)橫紋中點(diǎn)，是手三陰經(jīng)所過之處。針刺四縫有解熱除煩、通暢百脈、調(diào)和臟腑的功效，常用于治療疳證、厭食。操作方法：皮膚局部消毒后，用三棱針或粗毫針針刺約1分深，刺后用手?jǐn)D出黃白色粘液少許，每日一次。
3．拔罐療法 本法可促進(jìn)氣血流暢、營衛(wèi)運(yùn)行，也有祛風(fēng)散寒、宣肺止咳、舒筋活絡(luò)的作用。常用于治療肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遺尿等病證。小兒常用口徑4～5cm的竹罐或玻璃罐。操作方法：先在局部涂上凡士林，將酒精棉球點(diǎn)燃，置罐內(nèi)數(shù)秒，迅速取出，將罐緊罩在選定的皮膚上，約5～10分鐘后取下。
五、常用藥物外治療法
1．霧化吸入療法 是應(yīng)用超聲霧化器的超聲波，將藥液變成微細(xì)氣霧，隨病人吸氣而進(jìn)入呼吸道，以達(dá)到治療的目的。霧化吸入療法常用藥物有：抗生素、激素等，具有清肺化痰、止咳平喘功能的藥物。主要用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒等病證。
2．滴藥療法 是將藥液或新鮮藥汁點(diǎn)滴于患處�？墒褂盟幬飶V泛，中、西藥劑型較多。主要用于耳、鼻、眼等五官科疾病。
3．穴位注射法 又稱水針法。將藥液注入腧穴內(nèi)，以充分發(fā)揮腧穴和藥物對疾病的綜合作用，從而達(dá)到二者發(fā)生協(xié)同治療疾病的目的。但對月齡較小而體質(zhì)又弱的嬰兒應(yīng)慎重使用。常用藥物有：丹參注射液、柴胡注射液、板蘭根注射液等。
4．涂敷法與離子導(dǎo)入 針對不同病癥將藥物制成藥液，加工調(diào)制成糊、泥膏涂于布上濕敷于體表局部及穴位上，應(yīng)用直流感應(yīng)電療機(jī)，通過皮膚或汗腺而被導(dǎo)入人體，以達(dá)到治療的目的。常用具有清熱解毒、溫中止瀉、活血消腫等各種功效的藥物；離子導(dǎo)入可使用提純的藥物以提高療效，如黃連素注射液等。
5．熱熨法 將藥物或用具經(jīng)加熱處理后，對機(jī)體局部進(jìn)行熨敷的一種外治法。具有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、鎮(zhèn)痛消腫等作用�？墒咕植垦軘U(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)新陳代謝，改變局部營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)局部機(jī)體抵抗力，從而促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。主要用于治療腹痛、疝氣痹證等疾病。
6．敷貼法 亦稱貼敷療法，是將藥物熬制成膏藥、油膏后，做成藥餅、藥膜或?qū)⑺幬镅谐煞郏鲇谄胀ǜ嗨幧�，敷于局部的一種外治法。具有清熱解毒、理氣活血、散寒止痛、祛風(fēng)除濕等功效，常用于發(fā)熱、驚風(fēng)、疳證、痄腮等病證。
第七節(jié) 小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法
體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓是維持正常生命功能的重要保證。它們在神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺、腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)下，保持相對的穩(wěn)定。由于小兒處于生長發(fā)育階段，代謝旺盛，對水和電解質(zhì)的需求相對較多。而調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的機(jī)制尚未發(fā)育完善，小兒體液平衡易受疾病和外界環(huán)境影響而發(fā)生紊亂。因此，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見，重者可危及生命。
一、小兒體液平衡的特點(diǎn)
（一)體液的總量及分布 體液分布于3個區(qū)域，即：血漿、間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)。血漿和間質(zhì)液合稱為細(xì)胞外液。小兒主要是間質(zhì)液，所占比例較成人高，年齡愈小，體液占體重的比例愈高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近，見表2-4。
表2-4 不同年齡小兒體液的分布（占體重的%)
| 體液 | 足月新生兒 | 1歲 | 2～14歲 | 成人 |
| 體液總量 | 78 | 70 | 65 | 55～60 |
| 細(xì)胞內(nèi)液 | 35 | 40 | 40 | 40～45 |
| 間質(zhì)液 | 37 | 25 | 20 | 10～15 |
| 血漿 | 6 | 5 | 5 | 5 |
（二)體液中電解質(zhì)成分 細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著的差別。細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na+、K+ 、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO3-等為主，其中Na+占細(xì)胞外液陽離子總量的90%以上,對維持細(xì)胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用；細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg2+、Ca2+、Na+、HPO42-和蛋白質(zhì)等為主，K+大部分處于解離狀態(tài)，占細(xì)胞內(nèi)液陽離子總量的78%，維持著細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。
（三)小兒水代謝的特點(diǎn)
1．水的需要量大，交換率高 水的需要量與新陳代謝、攝入熱量、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失水及環(huán)境溫度等多種因素有關(guān)。小兒生長發(fā)育快，機(jī)體新陳代謝旺盛，攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高；體表面積大，呼吸頻率快，不顯性失水多（約為成人的2倍)；故按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。不同年齡每日所需水量見表（2-4)。
表2-5 不同年齡每日水的需要量
| 年 齡 | ml/kg |
| ＜1歲 | 120～160 |
| 1～3歲 | 100～140 |
| 4～9歲 | 70～110 |
| 10～14歲 | 50～90 |
水的排出主要經(jīng)肺、皮膚、汗液、大小便，其中皮膚和肺蒸發(fā)的水分為“不顯性失水”是調(diào)節(jié)人體體溫的一項(xiàng)重要措施。小兒排泄水的速度較成人快，年齡越小，交換率越高，嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，故嬰兒體內(nèi)水的交換率比成人快3～4倍，加上嬰兒對缺水的耐受力差，在病理情況下如果進(jìn)水不足或有水分繼續(xù)丟失，將更易脫水。
2．體液平衡的調(diào)節(jié)功能不成熟 小兒調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺、腎等器官發(fā)育未完全，功能未成熟。新生兒和嬰幼兒腎臟濃縮功能只達(dá)成人的一半，因此，小兒在排泄同量溶質(zhì)時所需水量較成人為多，尿量相對較多。當(dāng)入水量不足或失水量增多時，易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。腎臟稀釋能力雖可達(dá)成人水平，但由于腎小球?yàn)V過率低，水的排泄速度較慢。若攝入過多，易發(fā)生水腫或低鈉血癥。
二、臨床常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
（一)脫水
是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少 ，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。
1．脫水程度 指患病后累積的體液丟失量，一般根據(jù)精神、神志、皮膚彈性、循環(huán)情況、前囟、眼窩、尿量及就診時體重等綜合分析判斷。常將其分輕、中、重三度。
（1)輕度脫水：失水量占體重5%以下（30～50ml/kg)�；純壕裾；蛏圆�；皮膚稍干燥，彈性尚可；眼窩、前囟輕度凹陷；哭時有淚；口唇粘膜稍干；尿量稍減少。
（2)中度脫水：失水量占體重的5～10%（50～100ml/kg)�；純壕裎一驘┰瓴话玻つw干燥、彈力差；眼窩、前囟明顯凹陷；哭時少淚；口唇粘膜干燥；四肢稍涼，尿量明顯減少。
（3)重度脫水：失水量占體重的10%以上（100～120ml/kg)�；純撼手夭∪�，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮膚灰白或有花紋，干燥，失去彈性；眼窩、前囟深度凹陷，閉目露睛；哭時無淚；舌無津，口唇粘膜極干燥；因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀如心音低鈍，脈細(xì)而快，血壓下降，四肢厥冷，尿極少或無尿等。
2．脫水性質(zhì) 指現(xiàn)存體液滲透壓的改變，常用血清鈉含量來判定細(xì)胞外液的滲透壓。脫水時，由于水和電解質(zhì)（主要是鈉)丟失的比例不同，據(jù)此將脫水分為等滲、低滲和高滲三種類型。等滲性脫水最為常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。
（1)等滲性脫水：水和電解質(zhì)（主要是Na+)以血漿含量濃度成比例丟失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)，血清鈉濃度為130～150mmol/L。臨床上最多見于嘔吐、腹瀉、進(jìn)食不足等原因所致。損失的體液主要為循環(huán)血容量和間質(zhì)液，細(xì)胞內(nèi)液無明顯改變。由于人體的調(diào)節(jié)功能在腎功能完好的情況下，腎臟可以調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡，使體液維持在等滲狀態(tài)，因此臨床所見的脫水多屬等滲性。
（2)低滲性脫水：電解質(zhì)的損失量比水分子多，血漿滲透壓較正常低，血清鈉＜130mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。臨床上多見于營養(yǎng)不良性慢性腹瀉、補(bǔ)液時輸入大量非電解質(zhì)溶液、慢性腎臟疾病、充血性心力衰竭病兒長期禁鹽并反復(fù)應(yīng)用利尿劑以及大面積燒傷損失血漿過多者。由于細(xì)胞外液滲透壓低，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外液容量減少更明顯，同時出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫（包括神經(jīng)細(xì)胞水腫)。在失水量相同的情況下，其脫水癥狀比其他兩種類型嚴(yán)重，更易發(fā)生休克�；純嚎捎心X細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如煩躁不安、嗜睡、昏迷或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
（3)高滲性脫水：電解質(zhì)損失量比水分少（失水比例大于失鈉)，血漿滲透壓高于正常，血清鈉＞150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。臨床上多見于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱，不顯性失水增多而給水不足（如昏迷、發(fā)熱、高溫環(huán)境、呼吸增快)，口服或靜脈注入過多的等滲或高滲液，垂體性或腎性尿崩癥，使用大劑量脫水劑等患兒。由于細(xì)胞外液量減少，其滲透壓增高，水自細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞外液量減少得到部分補(bǔ)償，故在失水量相等的情況下，脫水征較上述兩種脫水為輕，循環(huán)障礙癥狀也不明顯，但在嚴(yán)重脫水時亦可發(fā)生休克。由于細(xì)胞外液滲透壓增高和細(xì)胞內(nèi)脫水，患兒呈現(xiàn)粘膜和皮膚干燥明顯，煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高甚至驚厥；嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞脫水，皺縮，腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，亦可發(fā)生腦血栓。
（二)酸堿平衡紊亂
酸堿平衡是指正常體液保持一定的[H+]濃度，以維持機(jī)體正常的生命功能。機(jī)體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)（主要是前者)。機(jī)體必須通過緩沖系統(tǒng)、肺、腎的調(diào)節(jié)功能來保持機(jī)體正常的pH值，以保證機(jī)體的正常代謝和生理功能。健康人的血漿微堿性，pH為7.4（7.35～7.45)。pH＜7.3稱為酸中毒，pH＞7.45稱為堿中毒。
血漿PH值主要取決于血液中最主要的一對緩沖物質(zhì)，即碳酸氫鹽緩沖對[HCO3－]和[H2CO3]，兩者含量的比值正常為20︰1。當(dāng)[HCO3－]或[H2CO3]任何一方增加或減少時，機(jī)體通過肺的呼吸調(diào)節(jié)(CO2排出量，即呼吸代償)或腎排酸保鈉（代謝代償)調(diào)節(jié)，但兩者的功能均有一定限度。當(dāng)肺呼吸功能障礙使CO2排出過少或過多，使血漿中[H2CO3]的量增加或減少所引起的酸堿平衡紊亂時，稱為呼吸性酸中毒或堿中毒。若因代謝紊亂使血漿中[HCO3－]的量減少或增加而引起的酸堿平衡紊亂時，則稱為代謝性酸中毒或堿中毒。出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時，如果機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)及肺、腎調(diào)節(jié)，使血液PH值仍保持在正常范圍內(nèi)時則稱為代償性酸中毒或堿中毒。小兒常見酸堿失調(diào)類型及其改變見表2-6。
表2-6 各種類型酸堿平衡紊亂的血?dú)夥治龊蚿H改變
| 酸堿平衡紊亂的類型 | [HCO3－]/ | pH | HCO3－ | PaCO2 | BE | CO2CP | |||
| [HCO2 ] | (mmol/L) | (mm/Hg) | (mmol/L) | (mmol/L) | |||||
| 正 常 | 20/1 | 7.4 | 24 | 40 | ±3 | 22 | |||
| (7.35～7.45) | (22～27) | (34～45) | (18～27) | ||||||
| 酸 中 毒 | 代謝性 | 代償性 | ＝ | 中國衛(wèi)生人才網(wǎng) ＝ | ↓ | ↓ | －↑ | ↓ | |
| 失代償性 | ＜20/1 | ↓ | ↓↓ | ↓ | －↑ | ↓↓ | |||
| 呼吸性 | 代償性 | ＝ | ＝ | ↑ | ↑ | ＋↑ | ↑ | ||
| 失代償性 | ＜20/1 | ↓ | ＝↑ | ↑↑ | ＝或＋↑ | ＝↑ | |||
| 呼吸性 合并代謝性 | ＜20/1 | ↓↓ | ＝↑ | ↑ | ＝或－↑ | ＝↓ | |||
| 堿 中 毒 | 代謝性 | 代償性 | ＝ | ＝ | ↑ | ↑ | ＋↑ | ↑ | |
| 失代償性 | ＞20/1 | ↑ | ↑↑ | ↑ | ＋↑ | ↑↑ | |||
| 呼吸性 | 代償性 | ＝ | ＝ | ↓ | ↓ | －↑ | ↓ | ||
| 失代償性 | ＞20/1 | ↑ | ＝↑ | ↓↓ | ＝或－↑ | ＝↓ | |||
| 呼吸性酸中毒合并 | ＝或＞20/1 | ＝或↑ | ↑ | ↑ | ＋或－↑ | ↑ | |||
注：PaCO2為動脈二氧化碳分壓；BE為堿剩余
CO2CP為二氧化碳結(jié)合力；↑升高； ↓下降；＝接近正常；＋正值；－負(fù)值
1．代謝性酸中毒 為最常見的一種酸堿平衡紊亂，由于細(xì)胞外液中[H+]增高或[HCO3－]降低所致。
（1)病因：①體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多，常見于腹瀉、腸道造瘺、腎小管酸中毒等；②酸性物質(zhì)攝入過多，如長期服用氯化鈣、氯化銨、水楊酸等；③體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙，如饑餓性、糖尿病性酮癥酸中毒，脫水、缺氧、休克、心跳驟停所致的高乳酸血癥等；④腎功能障礙等。
（2)臨床表現(xiàn)：輕度酸中毒的癥狀不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋。較重酸中毒表現(xiàn)呼吸深而有力，唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，嗜睡、惡心、頻繁嘔吐、心率增快、煩躁不安，甚則出現(xiàn)昏睡、昏迷、驚厥等。嚴(yán)重酸中毒，血漿pH值＜7.20時，心肌收縮無力，心率轉(zhuǎn)慢，心輸出量減少，周圍血管阻力下降，致低血壓，心力衰竭和室顫。半歲以內(nèi)小嬰兒呼吸代償功能差，酸中毒時其呼吸改變可不典型，往往僅有精神萎靡、面色蒼白等。
（3)治療
①積極治療原發(fā)病，除去病因。輕度酸中毒經(jīng)病因治療，通過機(jī)體的代償可自行恢復(fù)，如脫水酸中毒經(jīng)過補(bǔ)液后，循環(huán)和腎功能得以改善，酸中毒即可糾正。
②應(yīng)用堿性藥物。對中、重度酸中毒，可用堿性溶液治療，一般主張pH＜7.3時可用堿性液。碳酸氫鈉液為堿性藥物首選，可口服或靜脈給藥，能直接增加堿儲備，中和[H+]。在無條件測定血?dú)饣驕y定結(jié)果尚未出來之前，可先暫按提高血漿[HCO3－]5 mmol/L計算（1.4% NaHCO33ml/kg可提高[HCO3－]約1 mmol/L)必要時2～4小時可重復(fù)。有血?dú)鉁y定結(jié)果時可按公式計算：所需補(bǔ)充的堿性溶液mmol數(shù)=剩余堿（BE)負(fù)值×0.3×體重（kg)。因5%碳酸氫鈉1ml=0.6 mmol，故所需5%碳酸氫鈉量（ml)=（-BE)×0.5×體重（kg)。一般將5%碳酸氫鈉稀釋成1.4%碳酸氫鈉溶液靜脈輸入，先給計算總量的1/2，然后根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否需要繼續(xù)用藥。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，大多數(shù)患兒無需給足量即可恢復(fù)。糾正酸中毒過程中，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使血清鉀濃度下降，故應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀。酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者，應(yīng)注意補(bǔ)鈣。
2．代謝性堿中毒 是由于體內(nèi)[H+]喪失或[HCO3－]增加所致，兒科臨床比較少見。
（1)病因：①機(jī)體內(nèi)酸性物質(zhì)大量丟失，如劇烈嘔吐或胃管引流丟失大量鹽酸引起的低氯性堿中毒；②用堿性藥物過量；③長期使用利尿藥或其他原因引起低鉀性堿中毒；④高碳酸血癥：見于呼吸性酸中毒時，腎臟代償性分泌[H+]和增加[HCO3-]回吸收；⑤應(yīng)用人工輔助機(jī)械通氣后，血漿[HCO3-]含量仍較高。
（2)臨床表現(xiàn)：輕癥除原發(fā)病外可無其他明顯癥狀；重癥表現(xiàn)為呼吸慢而淺或暫停，頭暈、躁動、手足麻木；當(dāng)失代償時，血中游離鈣減少，出現(xiàn)低鈣性手足搐搦，伴低鉀者出現(xiàn)低鉀癥狀。
（3)治療
①病因治療：治療原發(fā)病，停用堿性藥物，糾正脫水，補(bǔ)鉀、氯、鈣。
②輕癥：靜滴0.9%氯化鈉注射液，可得到糾正。
③重癥：pH＞7.6，[HCO3－]＞40mmol/L，血[Cl－]＜85mmol/L可給予氯化銨治療，氯化銨用量計公式如下：所需氯化銨（mmol)數(shù)=（測得的HCO3－值-22)mmol/L×0.3×體重（kg)。先用1/2量稀釋成0.9%氯化銨液（等滲)緩慢靜脈滴注，以后視病情而定。肝、腎功能不全者和呼吸性酸中毒合并代堿者禁用。有低鉀、低鈣者須相應(yīng)補(bǔ)給鉀、鈣劑。
3．呼吸性酸中毒 是由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留、H2CO3增高所致，兒科亦較多見。
（1)病因
①急、慢性肺部疾患：肺炎，支氣管哮喘、肺水腫、喉頭水腫、呼吸道異物、分泌物堵塞、肺不張、肺萎縮，呼吸窘迫綜合征等。
②多發(fā)性神經(jīng)根炎，低血鉀等引起呼吸肌麻痹，換氣不足。
③呼吸中樞功能減退或受抑制：如因呼吸抑制藥物過量、缺血缺氧性腦病、顱腦外傷等。
④人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)，吸入CO2過多。
【臨床表現(xiàn)】 除原發(fā)病表現(xiàn)外，缺氧為突出癥狀。高碳酸血癥可引起血管擴(kuò)張，顱內(nèi)血流增加，致頭痛及顱內(nèi)壓增高。
【治療】 主要是治療原發(fā)病，改善通氣和換氣障礙，解除呼吸道阻塞，給予充分氧氣，必要時用人工呼吸機(jī)以改善缺氧和高碳酸血癥，對重癥失代償性呼吸性酸中毒患兒，應(yīng)行氣管插管或氣管切開，可給予5%碳酸氫鈉或酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，一般禁用鎮(zhèn)靜劑。
4．呼吸性堿中毒 由于通氣過度導(dǎo)致體內(nèi)CO2過度減少，血漿中H2CO3降低所致。
（1)病因：①通氣過度，如長時間劇烈哭鬧、高熱伴呼吸增快，癔病及呼吸機(jī)使用不當(dāng)導(dǎo)致的CO2排出過多。②呼吸系統(tǒng)疾病、顱腦外傷或呼吸興奮藥物過量導(dǎo)致呼吸中樞興奮，過度呼吸。③低氧、嚴(yán)重貧血、肺炎、肺水腫等。
（2)臨床表現(xiàn)：主要為呼吸增強(qiáng)。
（3)治療：治療原發(fā)病為主，改善呼吸功能后堿中毒可逐漸恢復(fù)，有手足搐搦者給予鈣劑。
（三)低鉀血癥
正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。當(dāng)血清鉀＜3.5mmol/L，為低鉀血癥。鉀缺乏時，血清鉀常降低，但脫水、酸中毒、組織細(xì)胞破壞等因素常能影響細(xì)胞內(nèi)外鉀的分布，故血鉀高低不與機(jī)體鉀總量呈絕對相關(guān)，細(xì)胞外液鉀含量也不能完全代表體內(nèi)鉀的量。
1．病因
（1)鉀攝入量不足：如長期不能進(jìn)食或進(jìn)食少。靜脈補(bǔ)液內(nèi)不加或少加鉀鹽。
（2)經(jīng)消化道丟失鉀過多：如頻繁嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺、引流。
（3)經(jīng)腎臟排鉀過多：如長期使用排鉀利尿藥、腎上腺皮質(zhì)激素、腎小管酸中毒、原發(fā)或繼發(fā)性醛固酮癥等。
（4)鉀由細(xì)胞外過多轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)：如家族周期性低鉀麻痹癥、胰島素治療，堿中毒等。
2．臨床表現(xiàn) 取決于失鉀的速度、程度以及血內(nèi)其他電解質(zhì)成分的改變。一般血清鉀低于3mmol/L時，可出現(xiàn)臨床癥狀。
（1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)肌無力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者發(fā)生弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹，腸鳴音減弱，腹脹，甚至腸麻痹。
（2)心血管系統(tǒng)：低鉀對心肌的影響最明顯，表現(xiàn)為心率快，第一心音低鈍，心律失常。心電圖顯示ST段下移，T波增寬、出現(xiàn)U波、Q-T間期延長。
3．治療
（1)積極治療原發(fā)病，防止鉀的繼續(xù)丟失，盡早恢復(fù)正常飲食。
（2)輕度低鉀血癥可多進(jìn)含鉀豐富的食物，可口服氯化鉀，劑量按每日200～250mg/kg，分4～6次。
（3)重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀，濃度為27mmol/L（0.2%)，不超過40mmol/L（0.3%)，每日補(bǔ)鉀總量靜滴時間不少于8小時，治療期間要嚴(yán)密觀察臨床癥狀和體征變化，監(jiān)測血清鉀和心電圖，隨時調(diào)整輸入含鉀溶液的濃度和速度。由于細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，治療低鉀血癥須持續(xù)補(bǔ)鉀4～6日或更長時間，才能逐步糾正。
三、兒科液體療法常用溶液
（一)非電解質(zhì)溶液 5%和10%葡萄糖液，輸入人體后很快被氧化為水和CO2，同時供給能量或轉(zhuǎn)變成糖原貯存體內(nèi)，故為無張力溶液，僅用于補(bǔ)充水分和部分熱量，不能起到維持滲透壓作用。
（二)電解質(zhì)溶液 用于補(bǔ)充液體容量、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。
1．氯化鈉溶液
（1)0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水)：為等滲電解質(zhì)液，含Na+和Cl－各154mmol/L，Na+含量與血漿相仿，可用于擴(kuò)張血容量，補(bǔ)充電解質(zhì)，但Cl－含量比血漿含量（103mmol/L)高1/3，大量輸入可使血氯升高，血HCO3－被稀釋而加重酸中毒。故酸中毒時應(yīng)配堿性電解質(zhì)溶液使用。
（2)3%氯化鈉：每ml含Na+0.5mmol，用于糾正低鈉血癥。
2．堿性溶液 用于糾正堿丟失性酸中毒。
（1)碳酸氫鈉：制劑為5%的高滲液（1ml=0.6mmol)，使用時可稀釋為1.4%溶液,為等滲液，緊急情況下可以5%的溶液直接推注，（詳見酸中毒治療節(jié))。有呼吸性酸中毒CO2潴留者慎用。防止注入血管外造成組織壞死或反復(fù)使用可使細(xì)胞外液滲透壓增高。
（2)乳酸鈉：需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生[HCO3－]而起緩沖作用，顯效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。制劑為11.2%，其等滲液為1.87%。
3．氯化鉀 制劑為10%溶液。用于補(bǔ)充鉀，使用時要嚴(yán)格掌握稀釋濃度（見低血鉀治療節(jié))，不能直接靜脈推注，否則有發(fā)生心肌抑制和死亡的危險。
4．混合溶液 根據(jù)病情為適應(yīng)治療需要，將上述溶液，按一定比例，可配制成不同成份和張力的混合液，可避免或減少單一成份的缺點(diǎn)，以適用于不同補(bǔ)液階段中不同情況的需要。兒科常用的幾種混合液的簡易協(xié)定配制如表2-7。
表2-7 常用溶液成分
| 溶液 | 每100ml中液體含量（ml) | 陽離子（mmol/L) | 陰離子（mmol/L) | Na﹕Cl | 張力（張) | ||
| Na+ | K+ | Cl+ | HCO+ | ||||
| 血漿 | （滲透壓300 mmol/L) | 142 | 5 | 103 | 24 | 3﹕2 | 1 |
| ①0.9%氯化鈉 | 154 | 154 | 1﹕1 | 1 | |||
| ②5%或10%葡萄糖 | 0 | ||||||
| ③5%碳酸氫鈉 | 595 | 595 | 3.5 | ||||
| ④1.4%碳酸氫鈉 | 167 | 167 | 1 | ||||
| ⑤11.2%乳酸鈉 | 1000 | （乳酸根)1000 | 6 | ||||
| ⑥1.87%乳酸鈉 | 167 | 167 | 1 | ||||
| ⑦10%氯化鉀 | 1342 | 1342 | 8.9 | ||||
| ⑧0.9%氯化銨 | NH4+167 | 167 | 1 | ||||
| 1﹕1含鈉液 | ①50﹕②50 | 77 | 77 | 1﹕1 | 1/2 | ||
| 1﹕2含鈉液 | ①35﹕②65 | 54 | 54 | 1﹕1 | 1/3 | ||
| 1﹕4含鈉液 | ①20﹕②80 | 30 | 30 | 1﹕1 | 1/5 | ||
| 2﹕1含鈉液 | ①65﹕④/⑥35 | 158 | 100 | 58 | 3﹕2 | 1 | |
| 2﹕3﹕1含鈉液 | ①33﹕②50﹕④/⑥17 | 79 | 51 | 28 | 3﹕2 | 1/2 | |
| 4﹕3﹕2含鈉液 | ①45﹕②33﹕④/⑥22 | 106 | 69 | 37 | 3﹕2 | 2/3 |
5．口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts，ORS) 是世界衛(wèi)生組織（WHO)1971年推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。其理論基礎(chǔ)是小腸微絨毛上皮細(xì)胞上存在Na+—葡萄糖的共同載體。此載體上有Na+和葡萄糖兩個結(jié)合位點(diǎn)：只有Na+和葡萄糖同時與載體結(jié)合，才能轉(zhuǎn)運(yùn)。在Na+和葡萄糖吸收時，水和氯也被動吸收。ORS的配方為氯化鈉3.5g,碳酸氫鈉2.5g,枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0g，加溫水至1000ml即成。其電解質(zhì)的滲透壓為220 mmol/L（2/3張)。制成溶液的電解質(zhì)濃度為Na+90 mmol/L， K+20 mmol/L， Cl+80 mmol/L ，HCO-30mmol/L。具有糾正脫水、酸中毒及補(bǔ)鉀的作用。
四、液體療法
液體療法是糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，恢復(fù)和維持血容量及機(jī)體的體液平衡，以保證機(jī)體的正常生理功能的重要措施。在補(bǔ)液前要全面掌握患兒的情況：包括病史、癥狀、體征及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合分析。正確判斷病人脫水和電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)、程度，并在此基礎(chǔ)上制定出合理有效，切實(shí)可行的補(bǔ)液計劃。包括補(bǔ)液量，液體成分（其中各階段成分)，步驟和給液速度等。由于體液成分失衡的原因和性質(zhì)非常復(fù)雜，在輸液過程中要密切觀察病情變化，并根據(jù)病情隨時調(diào)整m.payment-defi.com/shiti/。液體療法包括補(bǔ)充累積損失量（治療前水、電解質(zhì)總損失量)、繼續(xù)損失量（治療過程中，由于病因未完全解除，而造成體液繼續(xù)異常丟失量)和生理需要量（維持基礎(chǔ)代謝所需)3個部分。
（一)補(bǔ)充累積損失量
1．定輸液總量（定量) 補(bǔ)液量根據(jù)脫水的程度決定：輕度脫水30～50ml/kg；中度脫水50～100ml/kg；重度脫水100～120ml/kg。計算總量先給2/3，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒體液組成已接近成人，補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3。
2．定輸液種類（定性) 給液種類根據(jù)脫水性質(zhì)決定。原則先鹽后糖，即先補(bǔ)充電解質(zhì)后補(bǔ)充糖液。通常對低滲脫水應(yīng)補(bǔ)給2/3張含鈉液；等滲脫水補(bǔ)給1/2張含鈉液；高滲脫水補(bǔ)給1/3～1/5張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水補(bǔ)充。
3．定輸液速度（定速) 補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。如重度脫水，尤其對于有明顯血容量和組織灌注不足的患兒，應(yīng)首先快速應(yīng)用2︰1含鈉液，按20ml/kg（總量不超過300ml)于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能；其余累積損失量于8～12小時內(nèi)輸完。但對高滲性脫水患兒的輸注速度宜稍慢，以防引起腦細(xì)胞水腫，發(fā)生驚厥。
4．嚴(yán)重酸中毒需補(bǔ)給堿性溶液（見酸中毒治療節(jié))，待循環(huán)改善，酸中毒糾正，見尿后應(yīng)及時補(bǔ)鉀。
（二)補(bǔ)充繼續(xù)損失
在開始補(bǔ)液時原發(fā)造成脫水的原因大多繼續(xù)存在，如腹瀉、嘔吐、胃腸引流等，以致體液繼續(xù)丟失，如不予以補(bǔ)充又成為新的累積損失，應(yīng)給予補(bǔ)充。此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日有變化，必須根據(jù)實(shí)際損失量用類似的溶液補(bǔ)充。如臨床常見的嬰兒腹瀉，在早期嚴(yán)格禁食的情況下，體液繼續(xù)損失量一般每日10～40ml/kg之間，可選用1/3～1/2張含鈉液。各種損失成分見表2-8。
表2-8 各種損失液成分表（mmol/L )
| Na+ | K+ | Cl－ | 蛋白 | |
| 胃液 | 20～80 | 5～20 | 100～150 | - |
| 胰液 | 120～140 | 5～15 | 90～120 | - |
| 小腸液 | 100～140 | 5～15 | 90～130 | - |
| 膽汁液 | 120～140 | 5～15 | 50～120 | - |
| 回腸造瘺口損失液 | 45～135 | 5～15 | 20～115 | - |
| 腹瀉液 | 10～90 | 10～80 | 10～110 | - |
| 出汗（正常) | 10～30 | 3～10 | 10～25 | - |
| 燙傷 | 140 | 5 | 110 | 3～5 |
（三)補(bǔ)充生理需要量 包括熱量、水和電解質(zhì)3個方面的需要量。每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每消耗418kJ（100kcal)熱量需要120～150ml水計算；在禁食情況下，為了滿足基礎(chǔ)代謝需要，每日供給熱量約為60～80kcal/kg。每日正常大小便、出汗而損失的電解質(zhì)雖不多，平均約2～3mmol/100kcal。盡量口服補(bǔ)充，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/4～1/5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。長期輸液或合并營養(yǎng)不良者，應(yīng)注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。
各種疾病導(dǎo)致的水、電解質(zhì)和酸堿失衡對以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的。如一般疾病不能進(jìn)食者只需補(bǔ)充生理需要量，而嬰兒腹瀉則三項(xiàng)均需補(bǔ)充。
