醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載
醫(yī)林掇英——長篇連載
第一回 老海員急病多反復 鐘醫(yī)生妙用
傷寒方
話說某大城市一條幽靜的馬路上，有家東方醫(yī)院。醫(yī)院里有位著名的鐘老醫(yī)生，為人正派，醫(yī)術高超，深為大家所尊敬。那天時值冬至，正是未申之交，病房里一片寧靜。
“32 床來了新病人！”正坐在醫(yī)師辦公室里的實習醫(yī)生小張，聽到馬護士長在走廊里叫著，忙掩上《 景岳全書》 ，走向3 號病室。只見新病人臉色蒼白，微微氣急，無疑是患有急重病癥。額上深深的皺紋，顯示患者已年近花甲。小張簡單地問了病史，做了體檢。聽病人咳聲響亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗紅，邊有齒印，苔厚白膩滿布，舌面濕潤。按脈：兩手皆弦而帶數(shù)（102 次／分)。
小張回到辦公室，翻閱了新病人的門診卡。第一頁是血液化驗單，白細胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二頁，X 線胸透報告：左肺大片陰影，邊緣不規(guī)則。小張喃喃自語：“確是個大葉性
肺炎，炎癥好嚴重�！边@種病人西藥得用青、
鏈霉素，還要加激素。中藥非用大劑量清熱解毒藥不可。前幾夭有個肺炎病人，用
麻杏石甘湯加
黃連9 克、
銀花、
連翹各30 克，效果還可以。小張一邊想一邊翻到第三頁，T 39．7 ℃ 。下面是一段中醫(yī)脈案：素體濕勝，新感寒濕，內外合邪，襲于太陽之經(jīng)�！� 遵仲景法，予
麻黃加術湯擴充。小張匆匆看過，未予仔細體會。緊接著是一張藥方：第一味凈麻黃3 克，第二味
桂枝4 . 5 克，第三味制
蒼術9 克，以下是積實9 克，
陳皮4 . 5 克，
姜半夏9 克，
茯苓9 克，
杏仁12 克，瓜萎仁9 克，
生姜9 克。1 劑，除瓜萎之外，竟然沒有一味清熱解毒藥。不知哪位醫(yī)師把大葉性肺炎當作風寒
感冒治了？再看下面卻沒有醫(yī)師的簽名，小張有點茫然。
醫(yī)師辦公室的門被輕輕推開，走進一位戴眼鏡的中年醫(yī)師，白大褂顯得很合身，眼光敏銳而柔和。
“應醫(yī)師，你回來得正好。32 床有個新病人，是大葉性肺炎，病情很重，門診上開的都是溫藥，你看能不能用？”小張急迫地向他求援。應醫(yī)師聽說有重急病人，轉身就看病人去了。小張跟著到病房，在一旁看應醫(yī)師給病人仔細地進行體檢、察舌、按脈，詳細地詢問病倩。小張已經(jīng)了解到患者口渴欲飲，應醫(yī)師卻進一步問明了喜熱飲，量不多；小張已經(jīng)知道了患者
便秘，應醫(yī)師卻進一步問清楚了過去有便秘史，在發(fā)燒前一天起至今無大便，但腹部沒有脹痛。
回到辦公室，應醫(yī)師在小張對面坐下，拿起門診卡細看，特別注意那一段脈案和下面的中藥方，深有體會地說：“這個辨證精細確當，這個處方果斷有力！我看準是鐘老開的，別人開不出來，現(xiàn)在門診上善用經(jīng)方的不多啊！ "
小張坐在對面，聽得愕然，射出疑問的目光�！靶垼� 素問? 生氣通天論》 里有一句話，叫做‘體若潘炭，汗出而散’，這張方就是用辛溫發(fā)汗的方法退高燒。我們照這個方用，一味不動。另外，給他補液�！睉t(yī)師講得干脆利落，好象對這個病胸有成竹。
小張有點似懂非懂。拿出處方箋，抄好藥方寫上一個“急”字，帶著一肚子疑問，匆匆走向藥房。
當天晚上，小張學習《 傷寒論》 直到深夜。23 點，小張去探視32 床。病人已經(jīng)睡著，遍身大汗，腋下體溫36.7 ℃ 。
第二天早晨，天空飄著小雪。鐘老與往日一樣，七點半就到病房來了。他穿上白大衣，脫下絨帽，露出一頭銀發(fā)，與窗外皚皚
瑞雪交相映輝。小張看到鐘老來了，泡上一杯熱茶遞給鐘老，說：“鐘老，昨天下午那個肺炎病人，是你處的方吧？" “是我開的方。病人出汗了沒有？病情怎么樣？”鐘老慢條斯理地說。小張把病人的情況作了簡要的匯報，又問道：“鐘老，內科學上說，肺炎與風溫相似，早期治療用辛涼宣肺，沒有用辛溫發(fā)汗的。對這個肺炎病人的辨證用藥，為什么與教科書講的不一樣？”小張有一肚子問題，急于要解決。
“內科書上講的也沒有錯，它指的是大多數(shù)，昨天這個病人是一個老水手，平時風里來雨里去，受的寒濕很多，這次又是在航行途中發(fā)的病，這是第一點。也就是《 內經(jīng)? 至真要大論》 所說的：“必伏其所主，而先其所因。”第二看證候：雖然高燒，但沒有面紅目赤等熱象，惡寒很明顯；雖然口渴，但只喜小量熱飲�！辩娎险f到這里，喝了口茶。這時有三個實習醫(yī)生也圍上來聽鐘老繼續(xù)講解：“再看，舌不紅，苔不干，白膩滿布，口淡無味，頭不痛而重，寒濕見癥非常明顯，發(fā)病雖然六天，仍
發(fā)熱惡寒，骨楚無汗，表示邪猶在表。這個病不是風溫而是濕病，目前辨證是太陽寒濕�！�
昨天夜里，我把《 傷寒論》 太陽篇都看過了。太陽病分傷寒、中風、溫病三種，沒有太陽寒濕呀！”小張最善于提問�！疤柡疂裨凇� 金匾要略》 第二篇，要知道，《 傷寒論》 中有雜病的內容，《 金遺要略》 也有外感的條文，兩者原是一本書��！”鐘老總是那樣誨人不倦�！斑@個病人也有熱象啊！大便秘結，小便短赤，脈數(shù)，病已六天，是否已經(jīng)化熱了呢？”小張反問道�！斑@個問題提得好��！”鐘老感到小張對病情觀察得很仔細，分析能力也有所提高，因而高興而詳盡地解答說：“大便秘結，有虛實寒熱之分。這個病人在發(fā)病前就有便秘，發(fā)病六天，便秘已七天，這不是外邪入里熱結陽明，而是老年腸液不足。腹無脹痛也是一個重要的鑒別點。因而只宜潤腸，不宜攻下。小便短赤是高熱所引起，高熱病人絕大多數(shù)見數(shù)脈，
這兩個見癥，對表寒、表熱的辨證意義不大。病人有這些現(xiàn)象，比較容易化熱，因此，在治療上更應該積極地透表祛邪�！甭牭竭@里，小張思想上豁然開朗。
八時正，鐘老帶著大家一起查房。看到32 床熱退神爽，脈靜身涼�？墒巧嗵衲仢M布，仍然潤滑。回到辦公室，鐘老對應醫(yī)師說：“我看32 床還會有反復。一是舌苔未化，熱病要重舌�。《亲蛞购钩鎏�，濕病不宜大汗�！� 金匾要略》 濕病篇有一段話很值得我們思考：‘汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。夕第三，我感到濕病與風寒外感不同，風寒外感可以一汗而解，濕病沒有那么快。今天先給原方1 劑，蒼術加到12 克，桂枝減到3 克，你看好不好？此外，要注意傳變。今天已經(jīng)第七天了，正好一經(jīng)，是容易傳經(jīng)的時候。我下午有外院會診，希望你們密切觀察�！�
………………………
今天星期五，下午是政治學習時間。大家正在學文件，三時正，電話鈴響。小張拿起聽筒，馬護士長清脆的嗓音又在耳邊響起：" 32 床高熱40.2 ℃ ，現(xiàn)在正在
嘔吐�！毙堏s緊告訴應醫(yī)師。兩個人一起趕到病房，發(fā)現(xiàn)病人惡寒發(fā)熱，皮膚灼熱無汗，煩躁，
咳嗽，
脅痛，吐出物主要是二煎藥汁。脈弦滑帶數(shù)，苔白膩轉微黃，大便未通，但腹部柔軟無壓痛�；氐睫k公室，還沒有坐下，小張口快：“傳經(jīng)了。昨天我看過《 傷寒論》 ，第四條說：‘頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也�！�32 床完全符合。太陽傳經(jīng)應該先傳陽明吧！"
應醫(yī)師一邊作病程記錄，一邊接著小張的話說：“對！已經(jīng)傳經(jīng)了。但還沒有離開太陽，不象傳陽明，而是傳少陽，屬于太少合病。”小張又問道：“太少合病是否要用
柴胡桂枝湯？”應醫(yī)師沉吟地說：“這個病人，高熱無汗，不能用桂枝湯�。≈倬罢f過：‘桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也�！�" “那該用什么方呢？”小張感到?jīng)]有頭緒�？纯磻t(yī)師的臉色，也有些猶豫不決。
經(jīng)過反復推敲，應醫(yī)師自言自語又自信地說：“按照傷寒六經(jīng)辨證的原則，在方藥上來個靈活運用。”毅然提筆處方。小張在一旁并息凝神地看著。第一味柴胡3 克，第二味黃答12 克，以下藥物與上午的處方相同，即原方加了柴、芬二味。小張禁不住脫口而出：“柴胡
麻黃湯，《 傷寒論》 中哪一條呀？”
“《氣傷寒論》 中沒有這個方。是根據(jù)
太陽表實證兼少陽證這個辨證結果，靈活運用而來的�！睉t(yī)師認真地回答，并在處方右上角寫上一個“急”字。
病人服藥后，全身微微有汗，到午夜體溫退至39.1 ℃ 。第三天早晨體溫退至37.6 ℃ ，大便自解，質軟量多。
鐘老一早查房，稱贊應醫(yī)師的處方既不離原則，又不拘一格，用得及時�；颊呱袂檐浫�，呼吸平靜，咳嗽消失，
胸痛輕微，略有惡心，苔轉黃膩，但已化薄，脈弦細滑，但不甚數(shù)。鐘老認為，病已化險為夷。按疾病發(fā)展過程來辨證，是太陽已罷，轉屬少陽，用
小柴胡湯加味（柴胡9 克，
太子參9 克，姜半夏9 克，黃等4.5 克，獲荃9 克，蔻仁3 克，
六曲9 克，生姜9 克)。第四天，體溫正常。再用二陳湯加味調理一周，癥狀、體征全部消失，X 線復查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。
小張回顧整個治療經(jīng)過，寫出院小結的時候又產(chǎn)生了兩個問題：入院第二天下午，應醫(yī)師用柴麻合方的時候，患者大便已9 日未通，為什么不用硝黃承氣？為什么在麻黃加術湯中加了柴胡黃等，大便就通了？小張問應醫(yī)師，應醫(yī)師不象鐘老那樣原原本本詳盡答復，而是啟發(fā)小張說：“這兩個問題，你去翻了《 傷寒論》 陽明病篇就知道了。”
小張隨手翻開《 陽明篇》 ，看到：" 204 條，傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之�！�" 230 條，陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身截然汗出而解。”
到這時，小張對這個病人治療過程中的理法方藥才得到全部理解。回顧十一天的治療過程，一深有感觸。她寫下兩句古詩：“運筆不靈看燕舞，行文無序賞花開�！蔽覀冊\病施治，既要象花序那樣開得井井有條，具有規(guī)律性，又要象輕燕飛舞那樣敏捷… …
還沒有來得及寫結束，電話鈴響了。應醫(yī)師拿起聽筒問道：“是急診室��？有
心力衰竭病人！我們馬上來�！�
應醫(yī)師放下聽筒，匆匆對小張說：“快到圖書館，請鐘老到急診室會診。我也一起去�！边@正是：慢郎中原是輕蔑話，救急診扁
鵲有遺風。
要知他們老、中、青三人到急診室如何用中醫(yī)中藥治療心力衰竭，且聽下回分解。
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本帖最后由 天天布衣 于 2007/12/25 15:46 編輯 ]
－－－－－－－－－－－第二回 赴急診鐘老下決心 治心衰中西醫(yī)結合
小張匆匆趕到圖書館，剛跨進大門，只聽見在休息室里，門診的陸醫(yī)生在對鐘醫(yī)生說：“…… 這個心力衰竭病人，西醫(yī)搶救了一天一夜，沒有效果。請中醫(yī)會診不過是聊盡人事，減輕責任而已。去會診這樣的病人，責任重大，倘有變化，誰負責？鐘老，你有數(shù)十年名聲，要三思�。 毙埪犃岁戓t(yī)生的一番議論，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危險，中醫(yī)能治嗎？
“在舊社會，我們中醫(yī)的地位低下，碰到危重病人，往往‘另請高明’，不敢負責治療。今天，完全不同了。我相信急診室楊醫(yī)生是有志于中西醫(yī)結合的，他在中醫(yī)中藥治療急診方面已經(jīng)搞出了一些成績�！辩娎险f到這里，略停片刻，控制一下內心的激動，語氣更為堅定地說：“不入虎穴，焉得虎子？！我們就應該為中西醫(yī)結合承擔些風險，闖出路來啊！"
小張被鐘老堅定語氣所感動，勇氣倍增，推開了休息室的大門，尊敬地說：“鐘老，急診室來電話，請您會診。”
“好，我馬上就去�！辩娎线吇卮疬呎酒鹕韥碚徽状蠊拥囊陆�，快步走出圖書館，帶著小張走向急診室。
小張隨著鐘老走到急診室第二觀察室門口，看到一位六十多歲的老太太半臥在病床上。楊醫(yī)生在門口等著，點頭招手，請鐘老進去。應醫(yī)生已經(jīng)先到了，在給病人查體，正全神貫注地作肺底聽診。聽診結束，轉過身來，把一只小方凳一移到床邊，親切地說：“會診病人就在這里，鐘老，請坐下診脈�！�
小張走近床邊，細看這個病人：頭上
白發(fā)稀疏，額上皺紋深陷，面色蒼白，兩顴殷紅，神萎目暗，眼瞼微浮，背曲肩垂，老態(tài)龍鐘，呼吸氣短，時時抬肩，口唇青紫而干，頸脈怒張搏動。這樣的病人，小張還未見過。這樣的病證，究竟是虛是賣？是寒是熱？他心中無數(shù)。
鐘老走到病人右邊，在小方凳上坐下。忽然病人微微張目，蒼白無神的臉上露出一絲笑意，費力地、斷續(xù)地說：“��！是鐘醫(yī)生！還記得嗎？我三十幾年前一場大病，是您給看好的呀！這兩年看不到您�。 � 我這次不行了�！闭f完頻頻咳嗽咳聲低而不爽。鐘老對病人仔細端詳一下，也認出來了，曾是老鄰居。他慈祥地安慰她說：“趙師母，你放心，現(xiàn)在中醫(yī)西醫(yī)結合治療，效果比三十年前要好�！�
“鐘老，我把病史簡單介紹一下。”楊醫(yī)生站在病床左邊，態(tài)度誠懇地說。“患者于五天前感冒咳嗽，傍晚氣急浮腫。昨天下午因氣急浮腫加劇，不能平臥而來院急診。病人年輕時就有風濕性
心臟病史，產(chǎn)后曾有心力衰竭發(fā)作，近五年來發(fā)作過四次，均用毛
地黃制劑治療而得到控制。此次在急診室觀察20 多小時，用過毒毛
旋花子素K 3 次，不但未能控制，而且有惡心嘔吐尹為避免、毛地黃中毒，爭取迅速控制心衰，故請您會診。據(jù)我所知，中藥對心衰是有一定療效的。我們愿意繼續(xù)觀察。”鐘老一邊聽，一邊按脈。仔細診過右脈，繞到左邊診左脈。小張也隨著診脈，感到這個病人的脈象很奇怪，教科書上沒有詳細描寫過：脈形彎曲如蛇，弦而硬，脈來散亂不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部無根，按之力不足，每分鐘約100 次左右。手指手腕皮膚不溫，兩手脈象相同。舌質淡而紫暗，苔薄白而潤。
鐘老診過脈，看過舌苔，給病人輕輕地解開衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸見方大小的區(qū)域，跳動明顯，快而不規(guī)則。輕輕地對小張說：“這個部位，叫做‘虛里’，這就是《 內經(jīng)? 平人氣象論》 上所說的‘乳之下，其動應衣，宗氣泄也，‘盛喘數(shù)絕者，則病在中’�！毙堧m然頻頻點頭，但由于沒有好好學過《 內經(jīng)》 ，還是一知半解，鐘老又給病人輕按胸廓，按處出現(xiàn)小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，動作迅速利落而輕柔。再到病人足邊，伸手到被子里撫摸兩足，覺膝以下厥冷不溫，然后把被子蓋好。鐘老簡單地問了一些病人的情況，臨走前，在床頭柜上拿起痰杯，打開杯蓋，觀察痰液，見色白而稠，并無特殊氣味。
鐘老、楊醫(yī)生、應醫(yī)生和小張四人回到辦公室坐下，小張緊挨在鐘老旁邊，準備記錄。大家沉思片刻，還是鐘老先開口：“這是水氣病。肺、脾、腎三臟俱病，以腎臟元陽虛衰為主。目前有浮陽散越，出現(xiàn)厥脫的危險，應該用大劑參附龍牡。從《 金匾》 分類來看，以屬正水，宜用真武湯。你們的看法怎樣？"
“同意鐘老的意見�！睉t(yī)生接著說：“我看對水氣病人來說，通陽利水也很重要，是否再加入
五苓散同用？"
“用五菩散我同意。”楊國生學中醫(yī)學得很不錯。“桂枝、茯苓同用，不但能通陽利水，還可以降逆平?jīng)_。病人目前還有一個問題，即肺部感染很明顯，白細胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % , 兩肺底濕性羅音，不知中醫(yī)怎樣看法？"
“中醫(yī)辨證屬于肺有痰熱。”鐘老肯定地回答�！坝^察病人的痰液，也可看出一些問題。目前這一點還不是主要問題，主要問題是元陽虛衰�！薄澳懿荒茉趨⒏烬埬禍屑尤氪罅壳鍩峤舛舅幠�？”小張畢竟口快，提出了一個大家想不到的問題�！皽仃栆鏆馀c清肺化痰同用，是一個新問題。從理論上來看，似乎也合理，但實際上是否可行呢？”應醫(yī)生思考著這個問題，以遲疑的目光對著鐘老�！澳壳斑@個病人的中、下二焦陽虛陰盛。寒涼藥吃下去，會被陰寒之氣所格拒，出現(xiàn)嘔吐。照過去習慣，是等待陰證轉化為陽證，出現(xiàn)明顯熱象之后，再用大劑涼藥。你們是否有兩者兼顧的好辦法？”鐘老到底富有經(jīng)驗，說出了不用涼藥的道理。
“這樣行不行？”楊醫(yī)生提出自己的看法�！爸兴幱靡詼仃柪⒁鏆夤堂�，抗感染用西藥，肌內注射青、鏈霉素�！边@個辦法得到一致同意。于是楊醫(yī)生開醫(yī)囑，鐘老口授，小張抄方：
別直參6 克 熟附塊9 克 妙
白術9 克 川桂枝2.4 克 炒
白芍4.5 克 煅
龍骨30 克 煅
牡蠣30克 姜半夏12 克
澤瀉9 克 豬、茯苓（各)9 克 生姜3 片 2 劑
經(jīng)過協(xié)商，決定把病人轉到中醫(yī)病房，急診室楊醫(yī)生協(xié)助觀察。這可忙壞了小張，已是晚飯過后，病歷還未完成，特別是辨證分析一項更加困難，有些理論問題搞不清楚。明明是個心力衰竭病入，為什么鐘老說是肺、脾、腎同病，而沒有提到心？中醫(yī)診斷是水氣病，用參附，應該是陰水，而肺有痰熱，是不是陽水？病人目案上腫，頸脈動，手足全身腫，凹而不起，很象《 金匾要略》 所描寫的“風水”，但鐘老卻認為是正水，這是為什么？病人唇舌青紫，肝臟腫大，為什么沒有用活血化瘀藥？… … 晚上八點多了，小張還在燈下沉思。忽然，應醫(yī)生走進辦公室來，小張急忙提問。應醫(yī)生打斷了她的話頭說：“鐘老來看過病人了。雖然癥狀、體征還未見好轉，但病情穩(wěn)定。病人自己感覺，藥后腹中有一股暖氣，精神好了一些。鐘老意見，把第二帖藥的頭汁提前給病人服下，午夜前再服二汁。這是仿照《 傷寒論》 桂枝湯的服法（若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，后服小促其間)。藥已經(jīng)煎好了，你到煎藥室去拿來。明天我們開個病例討論會，你也作好準備。小張連夜復習了有關的中醫(yī)著作，還仔細整理了急診室對病人所作的檢查：體溫37 ℃ ，脈搏100 次／分，呼吸24 次／分，血壓180 / 88 毫米汞柱，心尖搏動在鎖骨中線外3 厘米，搏動明顯增強，無
震顫，心界向左擴大，心率133 次／分，有細脈，心律不齊，心尖區(qū)收縮期三級吹風樣雜音，兩肺呼吸音粗糙，肺底部有濕性羅音，肝在肋下兩橫指，脾未們及，兩下肢可凹性
水腫。血常規(guī)；血色素9 . 1 ／立方毫米％，紅細胞451 萬／立方毫米，白細胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % ，淋巴7 ％。胸片所見以“風心”二尖瓣閉鎖不全可能性較大，又肺瘓血。心電圖：心房纖維性顫動，室性期外收縮，低電壓。臂肺循環(huán)時間n 秒（乙醚)。臂舌循環(huán)時間50 秒（
葡萄糖酸鈣)，初步診斷：
風濕性心臟病，二尖瓣閉鎖不全，心臟擴大，全心心力衰竭班級，肺部感染。
第二天早晨，小張?zhí)みM病房，看到病人已能平臥，還了解到病人昨夜吃了一些稀粥，沒有惡心嘔吐。她高興地給病人查體，發(fā)現(xiàn)心率由133 次／分減為110 次／分，脈搏亦見轉緩88 次／分，舌質由淡略轉紅。小張為中醫(yī)中藥的明顯療效而感到自豪，暗下決心，要認真學習鐘老的經(jīng)驗，學習中醫(yī)理論，還要與現(xiàn)代醫(yī)學知識結合起來。
今天，鐘老、楊醫(yī)生、應醫(yī)生等一起查房。鐘老認為，病情雖有好轉，但手指、足趾仍涼，表示陽氣尚未充盈，應該乘勝追擊。仍用原方，還是一天吃兩劑。
查過房，大家坐下來，開始病例討論。實習醫(yī)生都到了，小張是紀錄。楊醫(yī)生首先發(fā)言：“毒毛旋花子素K 見效雖快，排泄也快，其作用高峰時間早已過去，而病情卻有明顯好轉，這是中藥的療效�！苯又鴳t(yī)生用中醫(yī)理論進行辨證分析：“心力衰竭有兩個主要癥狀，水腫與
氣喘。
張介賓在《 景岳全書? 水腫論治》 中所說的‘水積于下，氣壅于上，而喘脹由生’，這個‘喘脹’與心衰很相似，描述得很具體，值得參考。心力衰竭的水腫，來勢緩慢，先腫于下（足附)，按之凹而不起。按照陰陽理論，來勢迅速為陽，緩慢屬陰；在上者為陽，在下者為陰；按之即起者為氣、為陽，按之凹而不起者為水、為陰。因此，
慢性心力衰竭的水腫應該屬于陰水無疑。如果用《 金匾要略》 五水分類，既象風水，又象正水。但風水以表證為主，正水以里證為主。慢性心力衰竭的水腫還是屬于正水，原則上應該溫腎。心力衰竭的氣喘有三個特點：第一，平時若無病，勞動則甚；第二，聲低息短，慌張氣怯，呼氣吸氣都感不足，與胸脹氣粗、聲高息涌的實喘顯然不同；第三，雖有咳嗽、吐痰，一般并不嚴重。因此，心力衰渴的氣喘基本上屬于
虛喘。其病機主要是氣不歸元即
腎不納氣，痰飲是次要的。鐘老主要講治法：“這個病人西醫(yī)診斷是心力衰竭，但從中醫(yī)來看是肺、脾、腎三臟同病，肺有痰熱，脾失健運，
腎陽虛衰。陽不化水，水飲泛濫，凌心射肺，氣不歸元，所以既喘又腫。近年來，新編的中醫(yī)基礎書上有
心陽虛一節(jié)，其證候與腎陽虛基本相同，其治療也用溫腎的附桂。這樣寫就與西醫(yī)診斷接近了，縮短距離，容易結合。這個病人并非與心無關，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表現(xiàn)。”楊醫(yī)生插話：“我領會鐘老意思，精神、思維、意識等屬于‘心’的功能，而心臟搏動能力，推動血液循環(huán)等，按中醫(yī)傳統(tǒng)屬于元氣的功能，而元氣主要是屬于腎的。不知對不對？”鐘老微微點一失，接著講：“這個病人有寮血的表現(xiàn)，但目前不是主要問題，并且活血化癖屬于攻法或消法，難免有損正氣。目前主要益氣溫陽，陽氣充盈，也有推動血行的作用。還有一點要注意，這個病人兩顴殷紅，不是陰虛，而是陽盛陽越的一種表現(xiàn)，叫做‘戴陽夕，必須重用龍、牡以固脫�！�
“這個病人有外感，能不能用一些解表藥？今天病人舌質由淡轉紅，能不能減少溫熱藥？”鐘老講話稍為停頓一下，小張就搶著提問。
“先表后里是常法，現(xiàn)在里虛寒證很急，應該‘急當救里’�！� 傷寒論》 中雖然有‘后身疼痛，清便自調者，急當救表’的說法，實際上，陽氣回復之后，輕微的表邪可以自解，不必再用解表藥。至于減少溫藥問題…… ”
忽然電話鈴響，醫(yī)院辦公室來催促鐘老去開會。今天三衰（心力衰竭、
呼吸衰竭、腎功能衰竭)搶救小組成立。鐘老是副組長，楊醫(yī)生、應醫(yī)生都要參加。應醫(yī)生說，病例討論到此結束，有些問題明天請鐘老詳細解答。
小張目送鐘老健步遠去，心里深有感觸，不禁吟詩兩句：“幾多重任一肩擔，快馬加鞭之未下鞍！"
讀者要問趙師母病情如何？當然日漸好轉。三天后，每天服藥一劑；一周后顴紅大減，前方去龍、牡加
甘草、
當歸、麻仁，
附子用量不減；十天后心率控制在80 次／分左右，肺部羅音消失，肝腫大肋下一橫指，復查血常規(guī)在正常范圍，又調理一周后出院。
欲知鐘老如何與西醫(yī)合作搶救三衰病人，且聽下回分解。
－－－－－－－－－－－第三回 陳某在垂危而獲救 鐘老融古今于一爐
這天下午是東方醫(yī)院業(yè)務學習時間。小張等幾個青年醫(yī)生正在聽鐘老講《 傷寒論》 ，講課的內容是陽明病，承氣湯證。
“陽明腑證有那些臨床表現(xiàn)？為什么要用承氣湯攻下？”鐘老用提問的形式，歸納已經(jīng)講過的內容。
“陽明腑證在全身表現(xiàn)為身熱、
自汗出、不惡寒、反惡熱，182 條中稱為‘外證’；在局部的表現(xiàn)是腹?jié)M脹痛、大便秘結，181 條中稱為‘內實’。它的病機是腸胃有實熱
積聚，就是180 條所稱的‘胃家實’。因此，需要用承氣湯攻下腸
胃熱結�！毙垵M有把握地回答。
鐘老頻頻點頭微笑，贊許小張的回答。接著說：“請大家翻到少陰篇320 條、321 條和322 條。少陰病是急性全身性虛寒證，而在這三條條文里，卻用
大承氣湯急下，這是為什么？”鐘老用自問自答的形式，引出一個新的教學內容―— 少陰三急下。這是《 傷寒論》 中的一個難點。幾個青年醫(yī)生都睜大眼睛，緊握鋼筆，集中注意力，準備聽鐘老講解這個難題。
忽然門聲響處，應醫(yī)生匆匆進來�！扮娎希埬R上到三衰搶救病房去！”應醫(yī)生情緒有些激動，顧不得影響上課，說話匆促�！敖裉煸缟鲜樟艘粋�呼吸衰竭的
昏迷病人，經(jīng)過搶救，還沒有脫離危險，大家對中醫(yī)治療有不同看法，請鐘老去決定�！�
“好，我就去�！辩娎弦贿吇卮穑瑏�，“小張，你們也一起去，看過病人，一邊站起再來講課。”
鐘老一行到三衰搶救病房辦公室坐定。先由楊醫(yī)生介紹病史：患者陳XX ，男，67 歲，有漫性支氣管炎、
肺氣腫病史，發(fā)熱一星期，咳嗽加劇，昨夜服鎮(zhèn)靜藥過量，今晨家屬發(fā)現(xiàn)病人昏迷不醒而送來急診。經(jīng)初步搶救全采取了以下措施：氣管切開，用JD 一I 型同步呼吸機，抗感染，改善微循環(huán)，補充血容量，糾正
酸中毒，改善腦水腫等。目前略有好轉，曾出現(xiàn)過吞咽、咳嗽反射，并有皺眉動作。體溫38℃，血壓100 / 60 毫米汞柱左右�，F(xiàn)代醫(yī)學初步診斷：
慢性支氣管炎、肺氣腫、繼發(fā)感染、呼吸衰竭。
接著應醫(yī)生介紹中醫(yī)對這個病證的不同看法：第一種看法是，病人深昏迷，皮膚濕冷，四肢不溫，口唇青紫，面色萎黃，脈來雖有弦象，但力量不足。辨證為病已由肺及腎，元陽虛衰，正氣欲脫。首先應該用四逆加
人參湯溫陽益氣。第二種看法是，由發(fā)熱咳嗽起始，病屬風溫，脈弦?guī)?shù)，舌紅苔黃膩，風熱煉津成痰。痰熱閉阻于肺，所以呼吸衰竭；痰熱蒙蔽
心包，所以神識昏迷，建議用麻杏石甘湯加
紫雪丹，這兩種看法，互相對立，主張溫陽的認為寒涼藥萬萬使不得，主張寒涼的認為溫補藥總是．用不上。還有第三種看法，是楊醫(yī)在提出來的，由他自己介紹。楊醫(yī)生靦腆地站起來說，我這個想法不一定符合中醫(yī)理論，也缺乏現(xiàn)代醫(yī)學的足夠依據(jù)，只是個人的一些假想。病人昏迷，有幾個原因，目前來說，主要是腦水腫，已經(jīng)用了
脫水劑，看來還不夠。我想用中藥大承氣湯攻下，對改善腦水腫或許有幫助。另外，是否可以加一些活血化瘀藥，或能改善微循環(huán)。但是，這樣危險的病人，還用瀉藥？怕出問題，沒有人贊同，我也不敢堅持自己的意見。
病情如此嚴重，意見這樣分歧，參加討論的每一個醫(yī)生都是心頭沉重，腦海翻騰，但辦公室里卻鴉
雀無聲。
“先看看病人再說。”鐘老帶頭，八九個醫(yī)生輕輕地、迅速地魚貫進入搶救病房。
鐘老走到床邊，首先觀察病人的面色，萎黃無華，口唇不是灰暗而是殷紅干燥；用手撫摸額部，溫暖無汗；推開眼瞼，看到白睛紅潤（球
結膜充血水肺)，黑睛不和．（眼球運動不靈活); 再看舌象，舌色正紅，邊有齒印，苔黃、掯膩、根厚、少津；呼之無反應；手掐人中，有皺眉反應。再坐下按脈，兩手均見弦象，重按力量不足，略帶數(shù)（90 次／分)，節(jié)律均勻，指腕不溫，尺膚（為古代切診內容之一，現(xiàn)已少用。)濕冷。然后，進行腹診，腹不滿，按之柔軟溫暖。
再問大小便，住院醫(yī)生回答，入院以來沒有大便，過去不詳；導尿，尿液呈血色，量少。再看由氣管套管中抽出的痰液量多而黃稠。
小張站在鐘老旁邊，一面詳細做記錄一面暗地背誦《 傷寒論序》 中的幾句話: “短期未知決診，九候曾無仿fo，明堂網(wǎng)庭，盡不見察，所謂管窺而已�！痹\病仔細，“四診合參”這個中醫(yī)一千多年的優(yōu)良傳統(tǒng)，今天在鐘老身上充分地體現(xiàn)了出來。是我們學習的榜樣�。�
看過病人，大家回到辦公室坐下，八九雙眼光都集中在鐘老身上，都在等待他作出決定。這個病人，正氣已經(jīng)不足，同時又有許多可下之證，權衡利弊，還是應該攻下。我同意楊醫(yī)生的意見。鐘老說得很慢，使人感覺到一字一句都很有分量。許多人感到愕然，四肢厥冷，為什么還用承氣？不是說“承氣入胃，陰盛以亡”嗎？也有人為鐘老擔心，用人參搶救不過來，對家屬怎交待，用瀉藥搶救不過來，家屬有意見啊。只有坐在最后的陸醫(yī)生，微微點頭，表示欽佩。“現(xiàn)在先開處方，等一會到小教室繼續(xù)上課，就分析這個病人的病機�！辩娎巷@得很果斷。于是，鐘老口授，小張抄方。
生
川軍10 克（后下)
元明粉10 克（沖) 積實10 克
丹皮10 克
赤芍12 克
桃仁10 克
牛膝10 克 川芍10 克
郁金10 克 石葛蒲12 克 紫雪丹3 克（分二次沖服)。
小張在處方右上角寫上一個“急”字，送到
配藥室去了。
……………………………………
小教室里聽講的人數(shù)增加幾倍，許多病房醫(yī)生都來了，小張坐在第一排，沒等鐘老坐下，心急口快地說：“鐘老，我懂了，剛才的治法就是‘少陰三急下’吧！”鐘老微笑地看看這個稚氣未脫的姑娘，心中十分高興，開玩笑地說：“是少陰三急下，你懂了，就你來講講吧！”一句話，說得小張紅了臉。
“這個病人有少陰病的表現(xiàn)，陽氣不通，四肢厥冷。同時又有陽陰腑實證的表現(xiàn)，舌紅、苔黃掯膩，口干、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’這些都是可下之證。少陰與陽明，一陰一陽，兩者是矛盾的，但又是可以相互轉化的。陽明熱邪熾盛，損傷正氣，痰熱交阻，影響陽氣流通，可以轉化為少陰。這一點大家容易理解。而少陰病氣機阻滯，陽氣失于展布，也可促使邪熱積聚，痰熱交阻，而向陽明轉化。這一點往往注意得不夠。古書上曾有‘中陰溜府，陰證回陽’的記載，近年也有資料證明這種轉化并非偶然�！�
說到這里，鐘老從提包中拿出一份《 中華醫(yī)學雜志》 （1975 年6 期)，翻出有關報道，繼續(xù)講下去。
“山西中醫(yī)研究所在中西醫(yī)結合治療宮外孕的總結中，提出了一個問題，宮外孕病容易發(fā)生
陽明腑實證�？偟陌l(fā)生率是42.40 % ，在
休克型（相當于少陰病)的病人中，陽明腑實證的發(fā)生率高達93.10 % ，而這病情穩(wěn)定的包塊型病人中，陽明腑實證的發(fā)生率只有18.22 % ，不穩(wěn)定型為47.10 ％。這個數(shù)據(jù)足以說明，少陰向陽明轉化，在某些疾病中，是很多見的。”
“在這個病人的辨證中，《 傷寒論》 中陽明三急下和少陰三急下的條文，給了我們很大的啟發(fā)。這六條條文，都沒有強調大便秘結，但都用大承氣湯急下。我們這個病人與252 條（傷寒六七日、目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。)很近似。320 條（少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。)也值得參考。無論從古典醫(yī)籍來看，或者從近年的資料來看，這樣的病人，用攻下法，是既有實踐基礎，也有理論根據(jù)的�！�
“從臨床見癥來看，這個病人雖然沒有便秘、腹脹、
腹痛等癥，但其他可下之證卻有不少。古代中醫(yī)善于應用
大黃的當推吳又可。他在《 瘟疫論》 中把‘舌白苔漸變黃苔，目赤，小便赤紅，都列為可下之證，還把‘四逆、脈厥、體厥之屬于陽氣郁內，不能四布于外者’也列為可下之證。我們這個病人，如果請吳又可來看，我想他是一定會用大黃攻下的�！�
“這個病人是痰熱交阻，麻杏石甘湯可以清熱化痰，為什么不用！”小張好學善問。鐘老誨人不倦。“這個病人，從現(xiàn)代醫(yī)學看來，病變在肺而不在胃；但是，從中醫(yī)外感熱病辨證來看，病變不但在肺，并且已經(jīng)內結陽明（胃、腸)。用麻杏石甘湯只能清宣在肺之痰熱，不能攻逐在胃之熱結，兩個藥方雖然都能清熱，但作用不同。紫雪丹既能開竅，又能瀉火通便，所以選用了�！�
“說到這里，還只是講了病邪這一方面，問題只分析了一半。是否真正能用攻下法，還要看正氣。你們的教科書《 中醫(yī)學基礎》 中有一段話說得很好。‘先攻后補適用于病邪甚盛，急需祛邪，正虛雖然明顯，但當未嚴重到不能耐攻的程度者。對于正虛的原因由于邪實所直接引起的，更應先攻后補。這個病人的正虛顯然是由實熱積聚所引起的，其脈搏還有一定力量，尚未出現(xiàn)額上生汗，估計尚能耐受玫下，所以決定采取現(xiàn)在的治法�！�
一堂理論密切聯(lián)系實際、生動活潑的中醫(yī)課結束了。聽講的醫(yī)生們陸續(xù)散去。小張獨自留在小教室，捧著筆記本出神�；叵胱约涸趧傋x完臨床課的時候，感到自己對什么病都能進行一定的分析，現(xiàn)在通過半年實習，卻感到對什么病也分析不了。這正是“自謂已窮千里目，誰知才上一層樓”��！
………………………………………
今天晚上鐘老留在醫(yī)院里觀察病人。小張守在床邊，有情況隨時向他回報。晚上九時病人神
志轉清，女兒呼之能點頭示意，并能轉眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但體溫升高到39℃ 。鐘老多次看過病人，認為病勢有轉機，體溫升高，一方面表示熱邪內熾，另一方面也表示正氣抗邪，陰證回陽，是好轉的預兆。
第二夭查房，發(fā)現(xiàn)病人肢厥已溫，神志時清時蒙，呼之有轉眼、伸舌反應，體溫降至38℃ , 脈象較昨有力，80 次／分，苔膩依然，球結膜充血水腫有好轉。鐘老認為病情雖有好轉，但心胸清曠之地，盡為痰熱所彌漫，所以神識朦朧，苔膩不化。應該加重化痰藥，原方去紫雪丹，加竺黃10 克、不蒙石滾痰丸10 克（包煎)、
竹瀝10 克（沖服)�，F(xiàn)代醫(yī)學檢查：X 線床旁攝片示，兩肺小片狀陰影，右肺較多，右下融合成片。曾一度停用呼吸機數(shù)分鐘，自主呼吸淺促，36 次／分，紫紺加重�，F(xiàn)代醫(yī)學治療，決定加強抗感染，
青霉素、鏈霉素、
慶大霉素合用，加用氯醋醒興奮中樞，繼續(xù)補充血容量、降低顱內壓。
三天后，患者神清，問之能答，但語聲無力，肢體活動良好，紫紺好轉，目赤已退，但球結膜尚有輕度水腫，下肢輕度浮腫，咳嗽無力，痰稠色黃量多，脈弦?guī)Щ改�。鐘老認為，病變雖然表現(xiàn)在肺，但病根卻在脾胃，為濕困脾胃，痰阻肺絡，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用平
胃散加減。處方如下：
蒼、白術（各)10 克
厚樸10 克 陳皮6 克 桃、杏仁（各)10 克 丹皮、參（各)1O 克 赤芍12 克 竺黃10 克 制川軍10 克 炒積實10 克 檬石滾慶丸10 克（包煎)
現(xiàn)代醫(yī)學檢查：X 線床邊攝片，片狀陰影明顯減退，開始間歇停用呼吸機。
五天后，完全停用呼吸機。再過一周，拔除氣管套管。中藥用清化痰熱、養(yǎng)肺和胃調理。一個月后出院。三衰病房第一例中西醫(yī)結合搶救成功，前來祝賀的絡繹不絕。這里單提陸老先生一人，他誠誠懇懇地走進辦公室，找到鐘老，拱拳作揖，熱烈握手，深有感觸地說：“我一生讀過多少遍《 傷寒論》 對少陰三急下，總覺得難以理解。我兄竟將仲景理論應用于中西醫(yī)結合之中，實為欽佩。劉赫曾說‘思接千載’、‘視通萬里’，吾兄當之無愧�！辩娎峡此钦\懇的態(tài)度，也很感動�！斑@樣危重的病人，沒有中西結合，沒有西醫(yī)的一套搶救方法，水藥點滴不下，還談得上什么急下不急下，沒有兄弟單位的先進經(jīng)驗，我們也不敢擅用硝、黃重劑�。∥腋械�，我們老年中醫(yī)既要深研古典醫(yī)籍，也要涉獵新近報道，引來源頭活水，常葆一鑒方精，不知陸老以為如何？”小張在旁邊仔細聽著，有些話雖然聽不懂，但感到他們談話的氣氛很融合，與圖書館里的那個情景大不相同了。
二老隔閡盡釋，正在談得投機的時候，應醫(yī)生匆匆進來，向鐘老回報：“我院與景湖公社衛(wèi)生院掛鉤問題已經(jīng)上級批準，衛(wèi)生院的同志希望您老也能下去幾次，幫助他們提高中醫(yī)水平�！苯裉�
鐘老特別高興，欣然同意�！昂冒�！景湖是我家的祖居，童年曾到過那里，現(xiàn)在再去，要‘笑問客從何處來，了�！�
欲知鐘老醫(yī)生去公社衛(wèi)生院如何治病，且聽下回分解。
－－－－－－－－－－－第四回 論辨病巧斷蛔蟲癥 用土方消散大腸
癰 微風輕拂，柳絲漫舞；艷陽送暖，桃蕊含芳。處于水鄉(xiāng)江南的景湖公社洋溢著一片早春景色。公社衛(wèi)生院依山旁水而建，兩排病房聳立在山坡上，門診部緊靠河邊，水埠頭士�？恐S多小船。因為東方醫(yī)院醫(yī)療隊的到來，今天門診病人特別多。時已過午，鐘老才結束門診工作。忽然走進一個青年，高聲嚷道：“我娘肚子痛，要生盤腸癰了，請鐘老先生去看看。”鐘老從青年緊張、急迫的神色中感到他老娘的病情一定很急，顧不上吃飯，隨著那青年就走。小張背上藥箱跟上。鐘老一邊走，一邊和青年談話，既問病情又談家常。原來這家人家姓謝，老兩口合八十歲才生得一子，老父前年病死，現(xiàn)在只有母子兩人。四天前老娘田間勞動回來，突然感到腹痛，右腿不能伸直。雖然吃了止痛片，腹痛時輕時重，總是痛個不停。第二天有寒熱。昨天起腹痛減輕了。但肚子里有鵝蛋般大小的一個塊。鄰居老奶奶說這是腸癰，以后肚臍眼里出膿，會爛死人。公社衛(wèi)生院的醫(yī)生說，要送到城里去開刀。鐘老聽說是急腹癥，腳步越走越快，不到一小時來到謝家門前。是兩間草房，一間是灶間兼
客堂，一間是臥室。進臥室一看，床上躺著一位老婦人，年紀六十開外，表情痛苦，但臉色帶紅，估計略有寒熱。再細問病情，答語清楚。目前腹脹隱痛，口苦，惡心，不思飲食，身體重著，轉側不便，大便秘結，小便尚可。鐘老在床邊坐下，看舌質正紅，舌苔黃膩滿布，按脈細滑帶數(shù)，測體溫38.2℃ 。檢查腹部：右腹略見膨隆，右下腹明顯壓痛，腹肌輕度強直，并能觸及一鵝蛋大小（8 X6 厘米)的塊物，腸鳴音存在。檢查完畢，小張心直口快地說：“闌尾炎穿孔，膿腫形成，老年人預后…… ”鐘老以目示意，叫小張不要再說下去。他輕輕地、從容地對病人說：“病是腸癰，看得還算早，內服中藥，外敷草藥，有辦法消散，不必著急。這里景湖山上有一種藥草，消癰腫效果很好�！庇谑晴娎峡谑冢埑剑�
紅藤30 克
蒲公英30克 赤芍18 克
米仁18 克 敗
醬草18 克
冬瓜仁18 克 厚樸9 克 陳皮6 克 六曲9 克
開好方，鐘老說：“外敷用山
海螺，要新鮮的，切成1 厘米厚薄的片子，隨切隨粘，不使干燥，它有粘性，能粘著皮膚，一天換兩次�！毙埪牭竭@個外敷方，感到愕然。因為
山海螺這味藥，在藥方上開過許多次了，可長在地上卻認不得，更不知道新鮮的可以外敷。
“這個山上有，我們一起去挖。”鐘老了解小張的心思。在墻上拿下一把小鋤頭，拔腳就往外走。小張趕緊找了一把镢子跟上。一路上鐘老告訴小張：山海螺的地上部分是細軟的藤，折斷后有白漿流出，四個葉子長在一起，這是它的特征。所以又叫“
四葉參”。我們要挖它的根，樣子象
山芋。他們很快就挖到兩個大的。小張拿在手里一看，若有所得，高興地說：“原來樣子象個海螺，卻長在山上，所以叫山海螺。”小張還想再挖。“兩個大的夠用了，新鮮的效果好，留著明天挖吧。，鐘老催促小張轉回病家。
鐘老、小張匆匆返回。謝家門口有好幾個人在等候他們。應醫(yī)生送午飯來了，要鐘老、小張趕快吃飯。還有一位老奶奶帶著一個六、七歲的小姑娘，要請鐘老看病。也是肚子痛，痛得厲害�，F(xiàn)在一陣剛剛痛過，看小姑娘沒病似的還在玩耍。鐘老說，腹痛是個急癥，看了再吃。請應醫(yī)生去看看那個腸癰病人。應醫(yī)生說，已經(jīng)看過了，同意鐘老的處理，目前沒有手術的必要。小張一面忙著把山海螺洗凈切片，給病人敷貼。一面關心那個小病人，小兒闌尾炎可也是個重癥�。∵@個小病人姓蔣叫南英，因為嘔吐蛔蟲，兩天前，自己買“滅蟲寧”吃，吃了幾片搞不清了。今天早晨突然劇烈腹痛，已經(jīng)發(fā)作好幾回了，痛時很劇烈，痛過卻輕松�？葱」媚锩嫔t潤，氣色不差，舌苔薄白，也屬正常。鐘老按她的脈，也未發(fā)現(xiàn)異常。輕輕地檢查她的腹部，柔軟，但右下腹有壓痛。鐘老考慮了一下，對應醫(yī)生說：“我看不象腸癰，可能是蛔蟲痛。但要慎重，你再檢查一下�！睉t(yī)生給小病人做了檢查：肌衛(wèi)（一)，右下腹有局限壓痛點，腰大肌試驗、閉孔內肌試驗均（一)，測體溫正常。應醫(yī)生穩(wěn)重地說：“闌尾蛔蟲的可能性較大，最好到衛(wèi)生院去做一個白血．細胞計數(shù)。”鐘老的用藥是：地丁草、蒲公英、
敗醬草、
土大黃各15 克，
烏梅丸30 克，煎湯頓服，一天兩次。
…………………
處理好病人已經(jīng)下午兩點多鐘了。鐘老、小張才坐下來吃午飯，應醫(yī)生也坐在一起。他們一邊吃飯，一邊談起了剛才兩個病人。這是一種特殊形式的病例討論會，或在宿舍，或在飯?zhí)�，或在病人家里，或在出診歸途，不固定地點，不限定時間，不拘泥形式，生動活潑，細致深入。小張在這種討論會上獲得過許多教益。
“腸癰成為膿包，會有什么后果？這個病人的預后怎樣？”小張對謝老太的病總感到不放心。“腸癰成膿之后有四條出路：一是消散，這是最好的結局；二是從大便出膿，這一般稱為大腸癰，預后比較好；三是從小便出膿，一般稱為小腸痛，比較少見，不容易收口；四是從腹壁穿破，破在肚角的叫肚角癰，瘡口不流糞的可以收口，瘡口流出糞便的不易收口；在肚臍穿破的叫盤腸癰，預后大多不好�！辩娎戏治龅糜袟l有理。
“這些看法與西醫(yī)的認識基本相同，只是名稱不同而已。破入腸腔的稱為腸內瘺，破入膀胱的稱膀胱內痿；侵入腹壁成為腹壁膿腫，再穿破到體外；如果破入腹腔，會造成彌漫性腹膜炎，預后十分嚴重；也有少數(shù)成為慢性膿腫的�！睉t(yī)生提出現(xiàn)代醫(yī)學的看法。
“對于彌漫性腹膜炎，中醫(yī)可能把它看作是膿毒內陷，在癰疽總論中提到過。至于轉化為慢性膿腫，則與《 素問》 腹中論、奇病論中所說的
伏梁相近似”鐘老越談越深入，“中醫(yī)外科估計預后有個標準，叫做‘五善七惡’。這個病人五善之中有四善，只有飲食健旺一條不具備；七惡之中只有半條，就是惡心嘔吐、口不知味。古人說‘五善見三自吉，七惡有二即兇’。因此，這個病人的結局，我看消散的可能較大。”
聽到這里，小張暗暗自忖，“剛才看到闌尾膿腫，想到腹膜炎就緊張起來了，好象非經(jīng)西醫(yī)外科手術，心里就不踏實�，F(xiàn)在聽鐘老一說，才知道中醫(yī)外科對腸癰有比較深入的認識。估計預后也有一定的指征。祖國醫(yī)學的內容確實豐富啊！" “但是，那個小姑娘的病，同樣是腹痛，右下腹也有壓痛，為什么不是闌尾炎而是闌尾蛔蟲？" 小張由暗暗自忖變成了自言自語。
“中醫(yī)診斷腸癰有幾個參考指征：一是灑浙惡寒，輕微發(fā)熱；二是脈數(shù)；三是苔膩；四是身有痛處，腹皮急。這個小孩一個指征也不具備，所以腸癰的可能性很小。這個孩子有吐蛔史，腹痛時發(fā)時止�！� 傷寒論》 338 條論蛔厥，有‘蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者…… 須臾復止，的記載。這個特點，不限于蛔厥，對多種
蛔蟲病的診斷都有意義。”鐘老分析問題不但條理分明，而且有根有據(jù)。
“鐘老所說，與現(xiàn)代醫(yī)學闌尾炎與闌尾蛔蟲、的鑒別診斷基本一致。西醫(yī)就多一個血白細胞計數(shù)而已�！睉t(yī)生以信服的口氣接過話頭，繼續(xù)說下去：“這樣看來中醫(yī)診斷疾病，不僅是辨證，還要辨病哩！"
“是��！《 傷寒論》 中的標題就有‘辨太陽病脈證并治第一，等等，張介賓經(jīng)常說‘診病施治’。辨證固然是中醫(yī)的一個特點，辨病也有豐富的內容，不可忽視啊！”鐘老感慨地表達自己的看法。
一餐飯吃了近一個小時，鐘老和應醫(yī)生越談越有勁，小張在一旁聽得出了神。在他們胸中滿懷著祖國醫(yī)學的寶貴遺產(chǎn)，在他們的眼前展示著我國新醫(yī)學新藥學的燦爛前程。他們忘記自己置身于小小山麓下的茅草房中。他們老中青三人的心交融在一起。鐘老凝視坐在對面的小張和應醫(yī)生，小張迅速成長，應醫(yī)生逐漸成熟。展望未來，心中十分寬慰。不禁吟誦起鄭板橋的一首題畫竹詩來：“新竹高于舊竹枝，全憑老干為扶持，明年再有新生者，十丈龍孫繞風池�！焙鋈�，衛(wèi)生院有人來催促，說有兩個長期高熱病人，要請鐘老會診。于是，小張匆匆收拾餐具，一起返回公社衛(wèi)生院。
……………………………
鐘老回到衛(wèi)生院，對高熱病人如何分析病、證和進行治療，要待下回分解了。讓筆者先把兩個腹痛病人的治療經(jīng)過作一個簡要的交代。蔣南英小妹妹，白血細胞計數(shù)正常，闌尾蛔蟲的臨床診斷基本肯定。藥后，當晚腹痛緩解，第二天右下腹壓痛消失。兩付藥病就好了。隨訪數(shù)日，未見復發(fā)。
第二天，小張挖了兩只山海螺，到謝家換藥，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱未退，腫塊未消，似乎略有增大。請示鐘老，囑加柴胡9 克、生川軍9 克，第三天去川軍。第四天，熱退，腫塊開始縮小，再去柴胡、
敗醬草，加
黃芪、蒼術。一周后，能吃軟飯，疼痛消失，腫塊縮小到3x3 厘米。三周后，腫塊完全消失，能下地勞動。水能載舟，亦能覆舟；藥能治病，亦能致病，全在醫(yī)生一念之間，故當慎之又慎！
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中醫(yī)、婦科版－版主
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醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第五回)
第五回 辨主次鐘老抓重點 論標本《素問》有明文
為了及時參加會診，鐘老等三人由山北小道趕回衛(wèi)生院。路上，小張忽然想起了會，診的病人，就問鐘老，對發(fā)熱病人應該怎樣辨證？鐘老慢條斯理地說：“發(fā)熱的原因很多，情況很復雜，你這個問題可不好回答�！薄皟r總離不開陰陽吧！” 應醫(yī)生很有把握地插口。“陰陽當然是總綱�！� 內經(jīng)》 有‘陽盛生外熱’‘陰虛生內熱’之說，而陽盛、陰虛往往同時存在，互為因果�！秱摗� 講六經(jīng)辨證，發(fā)熱是三陽病的共同特點……”小張又緊插話：“所以少陰病發(fā)熱叫做‘反發(fā)熱’�！薄皩Π�！反字很有意義。發(fā)熱惡寒與無熱惡寒，是辨別陽證與陰證的一個要點�？墒恰� 傷寒論》 重在臨床實用，在理論上闡發(fā)不多”“金元四家對發(fā)熱的理論有哪些發(fā)揮？”應醫(yī)生謙虛好學，向鐘老請教�！笆前�！他們各有發(fā)揮。河間提出了‘六氣皆從火化’、‘五志過極皆為熱甚’，為發(fā)熱分外感、內傷奠定了理論基礎。東垣闡發(fā)了內傷發(fā)熱中氣虛的一方面，有‘火與元氣不兩立，一勝則一負’的論點；丹溪闡發(fā)了內傷發(fā)熱中陰虛的一方面，提出了‘陽常有余，陰常不足‘的新觀點。至于外感發(fā)熱，在這個時候也開始有所發(fā)展，但要到清代才形成溫病學派�！辩娎纤朴兴校詈髢删湓捳f得很慢。小張乘機插話：“這些內容太多了，不容易學習�！辩娎细锌卣f下去：“書到用時方恨少。目前臨床上有許多新問題，需要新的理論來解決。我們既要繼承，還要發(fā)展，發(fā)展要以繼承為基礎，繼承要以發(fā)展為目標。”
……………………………
會診開始了，景湖醫(yī)院、東方醫(yī)院的中、西、內、外科醫(yī)師都到了，濟濟一堂。
楊醫(yī)師介紹病史：陳小鳳，女，25 歲，插隊青年。冬季田間勞動中得病，形寒發(fā)熱，時起時伏，已有50 多天。四肢關節(jié)酸痛僵硬，行走不便。白天自汗。夜間
盜汗。頸部淋巴結腫大，皮膚小紅點時隱時現(xiàn)，肝脾腫大（肝肋下2 . 5 厘米，脾側臥剛觸及)，血化驗：紅細胞296 萬／立方毫米，白細胞5 , 400 ／立方毫米，血色素8 . 5 克％, 抗“O " 2 , 500 單位，血沉60mm / 1 小時，類風濕因子（一)，胸透（一)，骨盆及膝關節(jié)X 攝片（一)，心電圖（一)，兩次淋巴結活檢：反應性網(wǎng)狀細胞增多癥。用過激素及
水楊酸制劑效果不明顯，最近兩周服用消炎痛，病情有好轉，四肢關節(jié)略能活動，仍有中等度發(fā)熱�，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：反應性網(wǎng)狀細胞增多癥，其病因可能是
風濕熱。
鐘老帶頭，大家一起來到病房。只見病人面容消瘦蒼自，全身漐漐有汗，皮膚不甚灼熱（體溫38.5 ℃ ) ，有少數(shù)散在小紅疹，壓之褪色。關節(jié)疼痛處畏寒，需要溫覆。頸淋巴結如
蠶豆大小四、五枚，能活動，有輕壓痛。脈細數(shù)，舌偏淡，苔薄白膩。發(fā)病以來月經(jīng)正常，納食一般。小張想把病人的具體情況與剛才鐘老講的理論聯(lián)系起來，陰虛、陽盛、內傷、外感，似乎都有聯(lián)系，而又不甚相合。辦公室里寂靜無聲，大家都在思考問題。還是外科醫(yī)生干脆，首先發(fā)言：“從外科看來，病屬瘰癘，是痰火郁結于經(jīng)絡所致。建議用內消瘦瘍丸，改丸為湯，以
夏枯草、
元參、連翹、
生地、象貝為主藥。這樣，既能化痰軟堅，又能養(yǎng)陰清熱、涼血透疹。”陳醫(yī)生的看法，照顧到了內科與外科兩個方面。陸醫(yī)生第二個發(fā)言：“這個病可能是‘濕痹’，《 溫病條辨》 記載‘濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨箭煩疼…… ’似與本病相符�？梢杂眯詼�，照原方加味。請鐘老定奪�！睉t(yī)生接著說：“這個病開始可能是個風寒濕痹，日久化熱，熱邪竄入血分，引發(fā)紅疹。是否可以用桂枝
白虎湯，外散風寒，內清氣熱，加生地、丹皮涼血。”小張每聽一位醫(yī)生的發(fā)言，都感到言之有理，認真地做好會診記錄。但三個人的看法各不相同，是什么�。縿C瘍，濕痹，風寒濕痹還是熱痹？是什么證？痰火，濕熱，風寒還是血熱？應該用什么方？小張感到茫然。握著筆，側著頭，凝神望著鐘老，等他作出決斷。
鐘老手捧茶懷，小口地喝著茶，仔細品味，慢慢地放下茶杯，用商量的口氣說：“這個病比較復雜，我考慮得不成熟。各位的分析，對我很有啟發(fā)。痰核確實存在，性質屬熱；痹證也是無疑的，并且略有化熱；從汗多、舌淡、面色蒼白無華來看，還有陽氣不足之證存在。對待這樣復雜的病人，有兩種方法：一種是照顧各個方面，先用平穩(wěn)而復雜的藥方�？捶幒蟮姆磻俣ǎ涣硪环N方法是在復雜的病情中努力抓住它的重點，而把一部分次要問題置之不顧。這個病人發(fā)熱50 天了，病情比較重，如果面面俱到，藥力就難以專一，需要重點突破。不知各位意下如何？" “重點突破當然好，但不知重點在哪里？”小張喜歡插嘴�！爸攸c在于風寒濕三氣相搏，傷人陽氣�！辩娎瞎麛嗟卣f�！叭绻枤饽軌驈驼瘢瑲夂疂袢龤庵鸩津屔�，發(fā)熱或者能退，其它問題就比較客易解決了。但是血熱、痰火、瘰癘等問題是否能夠暫時放下？”室內頓然寂靜，大家又一次進入沉思。小張暗暗自忖，老師上課教我們“有是證，用是藥”，要求我們藥證相符，從來也沒有教我們把一些證候舍棄不顧�！膀屔L寒濕邪，溫振陽氣，就要用溫藥，與痰火、血熱會有矛盾吧？”楊醫(yī)生感到不放心�！坝脺厮幣c瘰癘的矛盾不大，治療瘰癘應該用一些溫藥，可以散結聚，通經(jīng)絡�！标愥t(yī)生表示支持�！盎颊叩募t疹零星散發(fā)，可見血熱不重，用溫藥專治風寒濕邪，可以試一下。”應醫(yī)生基本同意�！扮娎现摚劝l(fā)揮了新意，又符合《內經(jīng)》 的治則，《素問? 標本病傳論》 有‘謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行’之說。患者病情較重，屬于‘甚者’；舍棄痰火、血熱，專治風寒濕邪，就是‘獨行’。小弟完全同意�！标戓t(yī)生態(tài)度十分誠懇。于是，鐘老口授，小張抄方：
桂枝12 克 白芍12 克 熟附塊12 克
炙甘草10 克 蒼、白術（各)12 克 生米仁30 克 羌、
獨活（各)1O 克 生黃芪12 克
海桐皮15 克 生姜3 片 2 劑。
陸醫(yī)生看了藥方，頻頻點頭稱贊：“在治法上是單刀直入，甚者獨行；在用藥上卻是博采眾方，以《金遺要略》 甘草附子湯為主方，加白芍適當照顧血熱，用米仁適當照顧痰火，考慮得很周到�！�
………………………
五天后，東方醫(yī)院又組織了一次中西醫(yī)結合的會診。楊醫(yī)生匯報了陳小鳳的病情：服藥兩劑，全身出汗較多，體溫降到38℃ 以內，
關節(jié)痛好轉，紅疹依然。為了觀察療效，停用西藥。原方再服兩劑，兩天來體溫已降至正常。紅疹仍未消失，琳巴結較小，關節(jié)痛明顯好轉。病人能走到辦公室來診脈，脈仍細數(shù)。舌色較前轉紅，苔仍薄膩。大家一致認為，現(xiàn)在可以“間者并行”了。開了一個照顧到各個方面的藥方：
生黃茂18 克 青
防風10克 桂枝10 克 赤、白芍（各)10克 象
貝母10 克 夏枯草12 克 連翹12 克 生米仁30 克 生地15 克 生甘草5 克 元參10 克
此方加減共服兩周。不再發(fā)熱，紅疹逐漸消失，淋巴結基本消退，關節(jié)略有酸痛，行走乏力，
心悸。病情墓本控制而出院。
今天組織會診主要是為了討論另一個病人。這個病人原住本市某醫(yī)院，發(fā)熱已近四個月，住院已經(jīng)三個半月，西醫(yī)尚無明確診斷。其病情與陳小鳳有許多相似之處，由于知道陳小鳳的病見妙很快，因而轉來東方醫(yī)院治療。
先由楊醫(yī)生介紹病史：華明同志，男性，24 歲。因發(fā)熱伴頸淋巴結進行性腫大半個月而住某醫(yī)院。兩次淋巴結活檢：多數(shù)意見為反應性網(wǎng)狀細胞增多癥，少數(shù)意見懷疑為早期何杰金氏病。兩次骨髓穿刺均為反應低下。血檢：白細胞1 , 400 ～2 , 100 ／立方毫米，血沉25 mm 八小時，5 G PT 一度高達200 單位，目前正常。紅細胞、血色素、抗“O ”、粘蛋白、肝功能、胸片、尿常規(guī)均正常。經(jīng)過兩次院內外會診，未能作出明確診斷。用過多種抗生素無效，激素已經(jīng)用了三個月，開始有效，減量后又復發(fā)，目前隔天服用60mg ，體溫仍在38 ℃ 左右。沒有用過中藥。傷寒、結核可以排除，
紅斑狼瘡不象，
病毒性肝炎也不象。是病毒感染引起的反應性網(wǎng)狀細胞增多癥還是惡性腫瘤，目前難以確定。
大家一起診察病人：面色紅潤，不消瘦，微微有汗，發(fā)熱不惡寒，下午發(fā)熱增高，經(jīng)常咽紅咽痛，頭脹
頭痛，腹脹納呆，尿少黃赤，大便無異常。左頸淋巴結活檢瘡口尚未愈合，留有淋巴結兩枚，如黃豆大，活動無壓痛。脾剛觸及，肝臟未及。舌質偏紅，苔黃掯膩，脈滑數(shù)。
要知鐘老等對這個病人怎樣分析討論，如何治療，且聽下回分解。大醫(yī)精誠！
－－－－－－－－－－－第六回 論病情集各家所長 治濕熱得守方之效
今天這次會診事先印發(fā)了病史摘要，參加會診的醫(yī)生大多有所準備，有的寫了發(fā)言提綱，有的隨身帶了中醫(yī)書，氣氛有些嚴肅，使小張不敢隨便說話，端端正正的坐著，準備記錄。
首先發(fā)言的是腫瘤科吳醫(yī)生，他認為目前雖不能確診為何杰金氏病，但一也不能排除�；颊唛L期不規(guī)則發(fā)熱，淋巴結腫大，中醫(yī)辨證陰陽虛實都不典型，他感到凡是這也不象，那也不象的病證，要注意惡性腫瘤。他建議選用既能清熱解毒、化痰軟堅，又有抗癌作用的中草藥，如
白花蛇舌草、
七葉一枝花、白英、
草河車、
半枝蓮、
紫草、瓜姜、半夏、
南星、澤瀉、石打穿… … 等等。吳醫(yī)生多年從事腫瘤的中醫(yī)治療工作，對抗癌中草藥如數(shù)家珍。
第二個發(fā)言的是外科陳醫(yī)生，他認為，患者雖有淋巴結腫大，但形小而活動，并無壓痛，看來不屬于外科疾病，還是請內科大夫多費心了。可是內科醫(yī)生卻慢條斯理的遲遲不發(fā)言，會議出現(xiàn)了暫時的沉默。
小張究竟年輕，肚子里藏不住話，沖口而出：“就用陳小鳳那個方行不行？兩個病人都是長期發(fā)熱，都是淋巴結腫大，都是反應性網(wǎng)狀細胞增多癥。… … ”
鐘老示意小張不要再說下去，但小張的話己經(jīng)起了觸發(fā)作用。內科李醫(yī)生接著小張的話頭說下去：“但是，從中醫(yī)辨證來看，兩個病人卻有許多不同之處，陳小鳳始終有惡寒，華明不惡寒；陳小鳳雖發(fā)熱而胃納尚可，華明熱雖不高而納呆、
脘痞；陳小鳳舌淡，小便無異常，華明舌紅，尿黃赤。這些表現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)學來看，不能作為哪種疾病的診斷依據(jù)，但從中醫(yī)辨外感內傷來看，卻很有意義�！闭f到這里李醫(yī)生匆匆翻開《 內外傷辨惑論》 誦讀起來：“外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作�！� … 陰火上沖，作蒸蒸而躁，… … 勞役得病，食少小便赤黃，…… 口失谷味，腹中不和，… … ”接著李醫(yī)生說：“我認為陳小鳳是外感，屬傷寒，所以用桂枝附子湯有效；華明是內傷，應該用東垣先生的方法治療。按照《 脾胃勝衰論》 ，此病是脾胃不足，陰火上沖，心與小腸來乘脾胃，可以白術為君，人參、黃芪為臣，甘草、
芍藥為佐，黃連為使，酌加
升麻、柴胡升發(fā)以鼓舞陽氣，茯苓、澤瀉利水以降陰火。諸君以為然否？”
李醫(yī)生話音剛落，朱醫(yī)生接著發(fā)言，旁邊還有人交頭接耳，低聲細語，氣氛開始活躍起來�！拔彝饫罾舷壬飧�、內傷之辨。然而，此證雖屬內傷，但不是脾胃不足，陰火上沖。李老先生忽略了舌苔、脈搏。東垣在《內外傷辨惑論》 中曾經(jīng)指出：“飲食不節(jié)，寒溫所失，則右關胃脈損弱，甚則隱而不見”，而本證脈見滑數(shù)，與脾胃不足之證不符。東垣雖未明言舌象，本證舌紅、苔黃、掯膩，與脾胃不足之證不符。從舌、脈來看，本證非但不是脾胃不足了而是脾胃有濕熱。本證舌紅、苔膩、脘痞、納呆，是脾胃濕火之勝，本證咽紅、咽痛是心火內燔，本證頭痛是肝火內動，總之，不是虛熱，而是郁火。不宜用參芪補氣，因為氣有余便是火。而宜用《丹溪心法》 火郁湯（升麻、
葛根、柴胡、白芍、防風、甘草)酌加蒼術、
黃柏。一得之見，難免闕漏，提出來，求教于諸君�！�
“我同意濕熱的辨證，此人確有
脾胃濕熱。”陸醫(yī)生接著發(fā)言。他性情比較固執(zhí)，在東方醫(yī)院是著名的溫病派，今天竟然同意內傷學派的論斷，大家感到有些意外，都把眼光注視著他。只見他拿起薛生白的《濕熱病篇》 ，從容不迫地說：“可是，我認為這種濕熱主要不是內傷，而是外感，屬于溫病范圍。第一，病人過去四個多月中就有反復外感的病史；第二，病人的舌、脈與內傷證不符，朱醫(yī)生已加分析；第三，病人的主證符合濕熱病提綱�！彼炀毜乇痴b了濕熱病篇第一條：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲。”接著說：“病人目前的舌苔不白而黃膩，是病程已久，濕已逐漸熱化。因而但熱不寒，汗出熱不解，但是熱處濕中，所以發(fā)熱不高。濕熱之證，脈無定體，本證見滑數(shù)脈與濕漸化熱有關。外感濕熱病是外濕郁而成熱，內傷郁證是氣機郁滯、釀濕化熱，兩者雖然都有郁，但機理不同，治法有別。內傷郁證可用柴、葛、升、防升散，外感濕熱，必須清化淡滲，除非早期尚未化熱，否則不宜辛散�！标戓t(yī)生結合證因脈治，對比分析，頭頭是道。鐘老頻頻點頭，小張凝神屏息地做好記錄。
“可是，濕熱外感與脾胃內傷并非風馬牛，亦有相關之處，兩者是內因與外因的關系。薛生白曾說：‘大陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱’，但內傷與外感畢竟不能相混，還是薛生白說得好：‘勞倦內傷為不足，濕飲停聚為有余，所以內傷外感孰多孰少，孰實熟虛，又在臨證時權衡矣�！咀C是不是外感濕熱？應該首先明確，辨證明則治法定�！标戓t(yī)生暗暗自忖，鐘老善用經(jīng)方，對外感濕熱的辨證未必同意，因此，沒有出方。他的最后幾句話是對著鐘老講的，意思是要鐘老來作出決斷。
小張一邊認真記錄，一邊深入思考。開始感到每一位醫(yī)師的發(fā)言都有道理，好象問題已經(jīng)解決；可是再聽下去，卻眾說紛紜，莫衷一是，于是抬起頭來帶著期待的眼光望著鐘老。
…………………
鐘老今天還沒有說過話，可臉上表情很復雜，有時頻頻點頭，有時默默沉思，有時喜形于色。現(xiàn)在眾“望”所歸，他不得不說話了。
“今天的討論對我?guī)椭艽�，是一次百家爭鳴會，東垣派、丹溪派、溫病派、匯通派都發(fā)了言，不但各抒己見，并且互相尊重、取長補短。我自己對這個病，也沒有成熟的看法，從各位的發(fā)言中卻得到不少啟發(fā)。我基本同意陸老的看法。可是，有一個問題需要考慮，現(xiàn)在是初春，本證得病時正當深秋，何來濕熱之邪外感？”這個問題提得很突兀，小張睜大了眼睛，凝視鐘老。不少人為之愕然。只有陸醫(yī)生始而略感驚異，繼而點頭微笑，似有所悟。
“本證可能是伏氣，患者脾胃素虛，濕熱內伏中焦，因外感引動，而致發(fā)病。濕熱已屬淹纏，伏氣更難速化，今后如抽絲剝繭，頗費調理。目前表現(xiàn)為濕熱交阻，理當清化，至于具體治療，可以在三仁、甘露之中消息用藥。這個治療原則是陸老提出的，請陸老處方吧！”鐘老侃侃而談，闡明了本證的起因，估計了本證的預后。
指出了目前的治法，大家無不感到欽佩。
“我對本病的認識還不夠全面，鐘老的分析，統(tǒng)一了內傷外感之爭，極為中肯。還是請鐘老處方。”陸醫(yī)生再三推讓，最后還是由鐘老處方：
清水豆卷30 克
川樸10 克
黃芩15 克
白蔻仁3 克 生米仁15 克 杏仁10 克 白
通草4．5 克 淡
竹葉10 克
碧玉散（包)18 克
甘露消毒丹（包)30 克 7 劑。
一周后復診，許多醫(yī)生都滿懷希望地來看病人�？墒堑蜔嵛赐�，諸癥依然，只是掯膩的舌苔略見化薄而已。 眾皆索然，小張尤為失望，學著
老醫(yī)生的口氣感慨地說：“清化不應，宜用何方？” 鐘老卻自信地說：“伏濕蘊熱豈能速愈？膩苔漸化，表示前方有效。”決定守方再服7 劑。
三診時病人遍身漐漐汗出，體溫基本正常，諸癥均見輕減。中藥再守原方，西藥將激素由隔天服60mg ，減為隔天服20mg 。不料，激素減量后感冒又起，鼻塞咽痛，微微惡風�？墒求w溫不高（37.3 ℃ 以下)，舌苔繼續(xù)化薄，便溏好轉，淋巴結縮小。鐘老認為伏濕蘊熱已經(jīng)得到控制，雖有外感，引動伏邪之象不明顯，確屬佳象。原方加
桑葉10 克、連翹12 克，碧玉散改為
雞蘇散，7 劑。
鐘老堅持守方，
三仁湯合甘露消毒丹共服35 劑，前后兩次感冒均未發(fā)熱，體溫完全正常，下午略有熱感。大便由溏轉干，小便正常，有輕微口渴，唇紅而干，舌苔左半已化，右半略有膩苔，仍有咽痛，時有自汗盜汗。鐘老認為濕熱將盡，并略見氣虛，但爐煙雖熄，灰中有火，不可遺投濕補。前方酌減燥藥，復入甘寒。處方如下：
北
沙參12 克 淮
小麥30 克 干
蘆根18 克 杏仁10 克 米仁15 克 蔻仁3 克 黃芩10 克
益元散（包)12 克 姜半夏10 克 白通草3 克
射干4 . 5 克 連翹10 克 豆卷10 克 甘露消毒丹（包)15 克
用甘寒理氣陰、苦辛淡滲化濕熱，諸癥漸減。四周之后感冒又起，除鼻塞、咽痛之外，濕邪又加重，舌胖潤、苔根膩微黃，但沒有發(fā)熱。乃去甘寒養(yǎng)陰，加苦溫燥濕。以后中藥一直以清熱化濕為原則，在苦溫燥濕與甘寒養(yǎng)陰之間進退調理，激素逐步遞減，中間幾經(jīng)反復。四個月之后，華明同志來門診，告訴鐘老，他已經(jīng)能全天工作，激素已經(jīng)停用，各項化驗（白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)，淋巴細胞轉化率及免疫球蛋白測定)均在正常范圍。今天來門診，一是征求鐘老意見，是否可以停藥。二是介紹一個病人請鐘老診治。鐘老回頭一看，擔架上躺著一個三十多歲的青年工人，面色紅潤，沒有明顯病容，并且微笑著，揮手向鐘老示意。究竟是什么疾病，鐘老如何進行診治，且聽下回分解。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第七回)
第七回 選藥務須精當慎重 治凄何必獨取陽明
鐘老從坐位上站起來，點頭微笑，慢慢地走向病人，在擔架旁蹲下身體。小張搬來一個小凳讓鐘老坐下。病人用兩臂支撐著身驅，用很大力氣，想要坐起來。鐘老一邊輕輕撫著病人的肩膀，讓他躺下，一邊慢慢地說：“陳師傅，你躺著，把病情經(jīng)過，仔細地說一說。”提到病情，病人臉上高興的情緒頓然消失，籠上一層愁云�！扮娎舷壬�，三年來，我一直
癱瘓在床上，不曉得今生今世還能不能獨立走路。”陳師傅不覺聲淚俱下�！艾F(xiàn)在有中西醫(yī)結合，我們一定設法把你的病治好。”鐘老語氣堅定，很有信心�！叭昵暗亩�，一次感冒高熱，突然兩條腿癱瘓了，好象不是我自己的一樣。大小便也不能控制，小便會
遺尿，大便要灌腸。趕快送醫(yī)院，掛了不少鹽水，用了許多抗生素、激素、維生素。發(fā)燒退了，慢慢地兩只腳也能夠活動了，但還不能走路。過了一年零十個月，是初冬天氣，又發(fā)高燒，兩條腿又完全癱瘓了。今年早春，第三次發(fā)高燒，第三次嚴重癱瘓�，F(xiàn)在高燒已退。西藥用激素、維生素，還有中藥、針刺。三個多月來有一些效果，但進展不快。兩腿能夠活動，但不能站立、不能走路。小便有時有感覺，有時要遺尿，大便要灌腸。西醫(yī)診斷是病毒性
脊髓炎。沒有特效藥，只能請中醫(yī)多想辦法了。”病人有條不紊地訴說自己的病史，小張認真地記錄，應醫(yī)生邊聽邊翻閱病人的舊病史，鐘老邊聽邊按脈：兩手脈細滑帶數(shù)，重按力量尚可，見病人面容豐腆，面色紅潤，在腦子里形成了一個印象：這種色脈似非虛寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔膩微黃，于是構成一個濕熱成疾的初步辨證。再按尺膚濕潤有汗，問病人有煩熱感，略有頭痛，以下午為明顯，尿少而色黃，均符合濕熱辨證。
接著應醫(yī)生給病人查體：心肺無異常，腹部（一)，兩下肢弛緩性癱瘓，肌肉姜縮，皮膚變薄，感覺遲鈍。兩下肢可以在水平位上移動，但不能抬高，肌力2 級。估計損傷部位在脊髓腰髓部。
鐘老把自己的想法向應醫(yī)生、小張一說，大家都很同意。應醫(yī)生說：“過去所用中藥大都是溫補肝腎，與濕熱不符，所以效果不明顯�！毙堈f：“《素問?痿論》 有治疹獨取陽明之說，治濕熱就是治陽明。針刺也可以取陽明經(jīng)的穴位�！辩娎项l頻點頭，感到小張已有一定的分析問題的能力，應醫(yī)生已有一定的中醫(yī)理論水平。于是鐘老處方：
制蒼術12 克
川牛膝12 克 炒黃柏10 克 益元散12 克（包)
木瓜6 克、
吳茱萸3 克
細辛3 克 防風10 克 蓖薢12 克 蠶砂12 克（包)（每天一劑)。
針刺取穴：髀關、伏
兔、足三里、解溪、內庭（均瀉法，隔天一次)。根據(jù)應醫(yī)生的意見激素逐步減量。
……………………………
兩星期之后，鐘老、應醫(yī)生、小張一起到陳師傅家里隨訪。這是他們?yōu)榱朔奖悴∪硕扇〉拇胧�。走進陳家一看，是底層向北房間，比較低濕，很明顯這是濕熱成疹的一個環(huán)境因素。走到陳師傅床前，看他面色已不如以前那樣紅潤，脈象由細滑帶數(shù)轉為濡細帶數(shù)，舌象如前。陳師傅高興地告訴鐘老：病情有所好轉，小便感覺較好，遺尿次數(shù)減少，只是兩腿活動情況毫無進展。這是什么緣故？
鐘老等三人在床邊展開了討論。鐘老認為濕熱辨證還是有根據(jù)的。第一，與病人居注環(huán)境有關，這就是《 內經(jīng)》 所說的“必伏其所主而先其所因�！钡诙�，與目前長夏季節(jié)相符，如《內經(jīng)》 所說“必先歲氣，毋伐天和�！钡谌�，符合病人全身情況，舌象、脈象、面色、小便都與濕熱辨證相符�！秲冉�(jīng)》 說“察色按脈先別陰陽”，這個病人的色脈大多表現(xiàn)為陽證、熱象，而沒有陰證、寒象。當然，肯定濕熱辨證并不排除還有其它病證存在。現(xiàn)在按濕熱治療效果不好，就應該從病人的實際情況出發(fā)，從各個方面去考慮問題。病已三年，是不是久病入絡？有沒有痰血？會不會久病傷正？是傷氣還是傷血？
鐘老提出了問題，三個人都陷入了沉思，在他們的腦際卻是思緒縈回，思潮奔騰。
“中醫(yī)辨證重視整體，這完全正確，但病人的局部表現(xiàn)不能忽視，也有重要的辨證意義�！睉t(yī)生說話很有條理，富于邏輯。“病人兩下肢皮膚變薄，肌肉痿縮，運動無力，不能提高，這應該屬于虛證。大小便不能控制，也可以從虛證考慮。再加上三年久病，虛證的辨證似可成立。但是氣、血、陰、陽虛在哪個部分，還不十分明確。此外，病人長期服用激素，其副作用酷似中醫(yī)所說的熱象，如面容豐滿、面色紅潤、脈搏比較有力等。這個病人在激素減量之后，這些熱象已經(jīng)有所減退，這是中西醫(yī)結合中的新問題，在辨證時也要適當考慮�！�
鐘老頻頻點頭，誠懇地說：“應醫(yī)生說得很對，我們對局部辨證應該給予一定的重視。在外科、傷科，局部辨證往往有主要的、決定性的意義。對癱瘓病人來說，肢體的形態(tài)、運動應該重視，上次門診忽略了這個方面，就使辨證不夠全面。此外，《素問? 痿論》 并不是完全強調肺熱葉焦，也提到了濕熱，特別強調‘有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿’，還提到了‘肝氣熱，發(fā)為
筋痿；腎水不足，骨枯髓虛，發(fā)為骨痿’。我感到這個病人應該考慮虛實夾雜，實是濕熱，虛是肝腎精血不足�！�
“清化濕熱要苦寒而燥，滋補肝腎要甘溫而潤，兩者有矛盾啊！”小張思想靈活，心直口快“我想，這個病西醫(yī)診斷是
脊髓炎，脊髓相當于中醫(yī)的督脈，我們是否可以從奇經(jīng)八脈方面用些藥物。”
鐘老感到小張的意見既新穎，又有根據(jù)，高興地說：“《臨證指南》 有八脈隸乎肝腎之說，奇脈與肝腎本屬一致，但對本病的辨證來說，督脈空虛要比肝腎虧損更加精當一些。至于滋補肝腎與清化濕熱同用，古方有虎潛丸，是丹溪的方子，本來就是用于治療痿證的。這個方子的配伍原則對本方是適用的，但具體藥物，就不完全合適，補肝腎藥太膩，清熱化濕藥太輕。我考慮仍以前方為基礎，去掉
吳萸、細辛之溫燥，加豬脊髓與
馬錢子。豬脊髓是血肉有情之品�？梢蕴钛a督脈；馬錢子，可以看作是中藥里面的一味新藥，過去少用，從近年臨床上用以治療
重癥肌無力及結核病來看，可以認為是一味強壯藥，有大毒，藥性似屬偏溫�！� 本草綱目》 之苦寒無毒之說，并不可靠�！�
討論結果，采取以下三項獵施：
1 ．中藥方修改如下：制蒼術12 克、川牛膝12 克、炒黃柏10 克、益元散12 克（包)、本瓜6 克、防風10 克、蓖薢12 克、蠶砂12 克（包)、豬脊髓1 尺（入煎)。馬錢子0 . 9 克，以
麻油炒黃研粉，分三次吞服。
2 ．針刺穴位增加華佗夾脊，用復方當歸液穴位注射，隔天輪換。
3 。與陳師傅所在廠的領導同志聯(lián)系，改善陳師傅的居住條件。
當他們三人走出陳師傅家門的時候，鐘老笑著對小張說：“從《素問?痿論》 的內容來看，‘治痙者獨取陽明’的說法在《內經(jīng)》 以前就有了，黃帝對此提出了疑問，岐伯卻曲為解釋，因而沿用下來。我們今天不是獨取陽明，而是兼取督脈。對于《內經(jīng)》 我們應該尊重它，學習它，但不能守其制而不變啊！"
…………………………
三個星期之后，鐘老第二次到陳師傅家里隨訪。住房已經(jīng)遷到樓上。鐘老走進陳師傅釣臥室一看，向陽而寬敞。陳師傅站在床前，左手扶著桌子，舉起右手向鐘老致意，高興地說：“我終于站起來了，這是三年來的第一次�！痹\察結果，下肢已能作抬高運動，能扶物站立，肌力3 ～4 級，大小便感覺正常，遺尿消失，苔膩化薄，脈濡細，動則汗出。考慮濕熱尚未盡化，不但肝腎不足，還有氣虛存在，在前方中加生黃芪15 克，
五味子3 克，寄生、
狗脊各15 克，蒼術改為蒼、白術各10 克。
鐘老仔細詢問了馬錢子的加工過程以及服藥后的反應。陳師傅告訴鐘老，馬錢子是小張醫(yī)生來幫助加工的，把馬錢子浸軟，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黃色，焦黑的與沒有炒黃的都去掉，然后研粉，裝入膠囊。早、中、曉甚服0.3 克。服后略感口渴，飲水較多，有時早上刷牙時感到牙關拘急。鐘老囑凡有此感覺時即停藥一次，并囑今后可以逐漸減量，減到每天0 . 3 克后，維持一個較長時期。入秋以后加服虎潛丸。針刺治療仍繼續(xù)進行，水針改為三天一次。第二年元旦，鐘老去看電影，忽然背后有人叫他，回頭一看是陳師傅，右手還是拄著拐杖。鐘老驚異地問：“小張說你已經(jīng)把拐杖甩掉了，怎么還沒有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次來看電影，怕人多把我擠倒，所以帶上了拐杖，是保險用的�！标悗煾嫡\懇地回答，并且對鐘老說：“我們對您高明的醫(yī)療技術和負責的工作態(tài)度十分欽佩，工人們都想找您老看病，但不容易找到，說您不看門診。”鐘老謙虛地說：“這不是我一個人的成績，你們廠的領導及時地給你改善住房，你們廠的食堂保證天天給你供應新鮮的豬脊髓，小張醫(yī)生長期給你針刺治療，還有你自己堅持不懈的鍛煉，這些因素缺一不可��！春節(jié)以后，我就要有固定的門診了�！庇娎厢t(yī)生門診情況如何，且聽下回分解。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第八回)
第八回 評五行宜一分為二 論心火有物質可求
在東方醫(yī)院的一間門診室里，今天是疑難病門診的第一天。小張到得最早，灑掃已畢。鐘老、應醫(yī)生、楊醫(yī)生陸續(xù)到達，接著陸老醫(yī)生也來了。鐘老看人已來齊，而診病時間未到，就和大家閑談起來：“我們試辦這個疑難病會診，不但為了解決幾個疑難病證，并且希望能探討醫(yī)學理論，提高醫(yī)療質量。”陸老先生謙虛地說：“主要向鐘老學習�！薄斑�是互相學習，我們在醫(yī)療上要團結一致，在討論時要百家爭鳴，各抒己見。不必過謙，… … �！痹捯粑绰洌埥羞M了第一個病人。
這個病人四十開外，身材修長，形瘦色蒼，兩顴微紅，雙目有神。一走進門就向鐘老等打招呼，“各位老醫(yī)生，我是你們醫(yī)院的老病號了，以前有
肺結核，病休了幾年，現(xiàn)在勉強能上半班，但咳嗽
吐血，總是不好。”一邊說話一邊在寫字臺的右邊坐下。因為鐘老習慣于用右手診脈，所以病人的坐位放在右邊。
“漫性病只能慢慢來，自己不必著急，我們一起討論，商量一個比較積極的辦法�！辩娎弦贿叿�(wěn)定病人的情緒，一邊翻閱厚厚一疊病史卡。小張介紹治療經(jīng)過：年幼時患過粟粒性肺結核及
胸膜炎，咳嗽、吐血常有發(fā)作，此次發(fā)病已半年。主要證候是咳嗽及小量咯血，時停時發(fā)。痰液時多時少�；螯S或白。開始用抗房藥鏈霉素、異菸肼，后因鏈霉素過敏，改用卡那霉素，目前單用異菸肼。四個月前來我院門診，服用中藥，用過許多方法，或因干咳無痰而用沙參、
麥冬、
玉竹、
桑皮等藥；或因痰稠不易咯出而用
白芥、
蘇子、
桔梗、冬瓜仁等藥；或因咳嗽、微惡寒而用
紫苑、
荊芥、陳皮、
百部等藥；或因自汗、盜汗而用
糯稻根、
碧桃干、龍骨、牡蠣、五味子等藥；或因神疲乏力、氣虛汗多而用
黨參、黃芪、白術、防風等藥；或因咳嗽、咯血而用
兜鈴、
蛤殼、
仙鶴草、
魚腥草等藥；或因盜汗、潮熱而用元參、麥冬、
百合、
地骨皮等藥。真是隨證施治，藥隨證轉，但病情時起時伏，終未控制。最近因晨起痰稠帶血、改用千金
葦莖湯，痰血一度控制，但不久又發(fā)。前后用過八種方法未見成效，因此作為疑難病要求會診�；颊卟⒂形竿词�，偶有發(fā)作。
接著應醫(yī)生介紹現(xiàn)代醫(yī)學的一些看法：本病經(jīng)結核病院診斷為兩下
結核性胸膜炎好轉期。本院最近透視：兩肺支氣管紋影增深，右肋隔角變鈍，密度較去致密，左肋膈角較為糢糊．兩橫膈活動度均減弱兩下肺呼吸音，余肺未見明顯異常。胸部體檢：減弱，未聞摩擦音及羅音，心臟（一)，目一前結核病基本穩(wěn)定，但支氣管有感染，痰中帶血可能與感染有關。
陸考先生對過去的中醫(yī)治療有些看法：“過去四個月的中醫(yī)治療，雖然變換了八種治法，但變中也有不變，八科治法均未離開肺金一步。咳嗽吐血，治肺不能算錯，但只限于肺，不及它臟，就有片面性，難道肺在人體之中是孤立的不成？” 陸老先生心直口快，情緒有些激動，鐘老趕緊接過話頭：“陸老的意見很寶貴，陳修園曾說治咳不止于肺，不離乎肺。新病小恙治肺一般可以取效，復雜的病情，就不但要治肺，還要從其它臟腑去探求辨析，我們先來問問病人的具體情況，才能了解究竟影響到了哪幾個臟腑�！�
不問則已，一問方知患者見證甚多，頗為復雜。夜眠易醒，盜汗、自汗，每于下午兩頰升火，轟熱汗出，有時半身出汗，半身無汗，五心煩熱，頭暈眼花，
耳鳴，乏力，記憶力減退，每易激動興奮。時有胃痛發(fā)作，饑則易發(fā)，進食可緩解，發(fā)則食少、便塘，但目前尚安。有時干咳無痰，有時痰稠如膿樣，有時痰中帶血，有時痰色粉紅。舌苔薄白，舌質偏紅，脈弦細帶數(shù)（80 次／分)。小張緊張地做好記錄，寫到這里才得松一口氣，驚異地說：“想不到病情還相當復雜，但出汗、
失眠、胃痛與咳嗽有什么關系？”
“很有關系，用中醫(yī)理論可以說明�！辩娎弦贿呍儐柌∏�，一邊頻頻領首，顯然對此證已是胸有成竹，因而緊接著小張的話頭說下去：“此證病根固然在肺，肺有痰熱，灼傷脈絡，肺失清肅，肺陰、肺氣俱虛，但病情不限于此。失眠、心煩、激動興奮是心火旺的表現(xiàn)，火旺爍金，也是吐血原因之一。頭暈、耳鳴、轟熱、升火、盜汗，是肺
腎陰虛，
陰虛火旺。按五行學說，可稱“子盜母氣�！比缒I水不足則腎火不靖，腎火不靖則肺熱難消，肺熱不消則痰血難愈。院痛、便塘、食少是脾
胃氣虛，土不生金，是肺虛生痰的主要原因之一。眼花、失眠、興奮似宜考慮肝陰不足，但無頭痛、目赤、脅痛等木火刑金之象。總的看來是五臟相關，互有聯(lián)系，豈能獨治一臟？怎樣治療其它四臟，也不能平均對待，要分個輕重緩急、先后主次。目前，胃痛不發(fā)，脾胃尚安，只要用藥毋傷胃氣，可以暫時不治中焦。當前治療重點應在于養(yǎng)腎陰、制心火、清肺熱。陸老以為如何？“
鐘老侃侃而談，把小張頭腦里混亂之處，梳理得清清楚楚。但有一點，小張感到十分驚異，不覺沖口而出：“鐘老，您過去很少講五行學說，今天怎么大談起五行學說來了？”鐘老聽后感到小張雖帶幾分稚氣，卻是天真好學，不覺莞爾微笑。
陸老聽后，感到對五行學說的評價是中醫(yī)學術領域中的一件大事，因此認真地發(fā)表自己的看法：“對五行學說也要一分為二吆！五行學說的缺點在于對任何事物都來個一分為五，都要納入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行學說把人體看作是互相密切聯(lián)系的一個整體，把臟腑之間的相互關系看作是有生有克，生中有制，制中有用，這對分析病情、指導治療都有重要意義啊！今天鐘老對病例的分析就是一個應用五行學說的生動例子。請鐘老開方吧！”
小張聽了覺得爽然，低著頭認真地記錄，抄下了鐘老的處方：
生地12 克麥冬10 克
女貞子10 克
旱蓮草10 克
枸杞子10 克黃芩12 克黃柏10 克地骨皮12 克桑
白皮12 克丹皮10 克7 劑
…………………………………
今天，疑難病門診結束較早，鐘老請大家圍坐一起，回顧剛剛看過的病人，作進一步的探討。其他病人都議論過了，唯獨對陰虛火旺痰血一案，大家相對無言。小張暗忖：五行生克理論對中醫(yī)辨證雖確有指導意義，但畢竟使人有玄虛之感。小張是滿腹疑團，欲言又止。實際上與小張有同感的何止一人。鐘老似乎猜到了大家的心情，自己先開口，打破沉靜氣氛：“水火陰陽，五行生克這些道理是從醫(yī)療實踐中抽象出來的，只是限于古代的科學水平，未能發(fā)現(xiàn)其物質基礎，這就難免使人有玄虛之感。過去一個時期的中西醫(yī)結合工作，比較偏重中醫(yī)臨床經(jīng)驗的總結，相對忽略了對中醫(yī)基礎理論的研究，因而長期得不到進展。象今天這個病人，腎水虧，心火旺，心火犯肺的臨床表現(xiàn)很典型，用大家容易理解的話
來說，即是人體陰陽調節(jié)失去平衡，臟腑關系不夠協(xié)調。現(xiàn)代醫(yī)學也講平衡、制約、促進、拮抗等等，這兩者之間是否可以找到共通之處呢？““我看在平衡調節(jié)方面，中西醫(yī)之間可能有共通之處�！睏钺t(yī)生受到鐘老一席話的啟發(fā)，提出了自己的看法�！氨热缃裉爝@個病人，中醫(yī)看來是腎水與心火失調，水虧火旺。從現(xiàn)代醫(yī)學來看可能是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的功能失去平衡。這個問題很有研究價值�！睉t(yī)生對此很感興趣，積極響應：“這個問題，是值得研究。從我院的技術力量和設備情況來看，也有條件進行研究。可以先檢查病
人尿中
兒茶酚胺和17 一經(jīng)皮質類固醇的排泄量，進行初步的探索�！�
于是，東方醫(yī)院第一次對中醫(yī)辨證進行化驗，一星期后取得了第一次化驗結果：尿兒茶酚胺88 . 4 微克／24 小時（高于正常), 17 ～5 . 8 毫克／24 小時（低于正常)。雖然大家對第一個數(shù)據(jù)感到十分珍貴，但是這第一個數(shù)據(jù)與中醫(yī)陰虛火旺的辨證究竟有沒有聯(lián)系？有什么樣的聯(lián)系？仍然是個迷。要解這個迷，只有繼續(xù)詳細觀察。該病人經(jīng)前方加減服用三周之后，病情有所好轉，也產(chǎn)生了一些新的變化。晨間雖有稠痰，痰量已明顯減少，出血暫時控制，轟熱減少卻時有畏寒，有時手心熱，有時手指欠溫，仍有失眠、頭暈、眼花、耳鳴等癥。苔仍薄白，舌尖有紅點。脈仍弦細，數(shù)象已消失（72 次／分)。鐘老認為肺熱稍退而心火仍盛，不但腎陰虛，腎陽亦不足。腎陽不足，失于蒸騰，腎水又虧，水不濟火，所以心火獨亢，是比較典型的
心腎不交證，于是對前方作了較大的修改，以
交泰丸為主，處方如下：
肉桂1 . 5 克黃連3 克南、
北沙參（各)1O 克桔梗6 克生甘草6 克
棗仁3 克
茯苓12 克連翹12 克銀花15 克
黃芩12 克冬瓜仁12 克白芍12 克
此方服用兩周后，眠安，轟熱五、六天一見，肢已溫，手汗少，不咳，痰少，脈平，但仍有頭暈、眼花。舌尖仍紅，苔薄白。由于證情穩(wěn)定，前方再服一周。不意一周后病情卻有小小反復，肢又欠溫，汗又多，眠又不安，舌更紅。對此大家有不同看法。有人認為服用此方之后總的病清有明顯好轉，小反復不必顧忌，可以繼續(xù)服用；有人則認為咯血病人，多用肉桂不妥。在此關鍵時刻，決定再次化驗小便。其結果是：尿兒茶酚胺71 . 1 微克／24 小時（在正常范圍), 17 一經(jīng)皮質類固醇13 . 9 毫克／24 小時（明顯高于正常)。第二個數(shù)據(jù)給人一個初步印象：黃連可以清心火，黃連也可以降低兒茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，兒茶酚胺正常。心火與兒茶酚胺之間似乎有密切的聯(lián)系。此外，17 -經(jīng)皮質類固醇由低變．高，是否與肉桂有關？為了解決這個問題，決定第三次修改處方，停用肉桂。
議論到這里，鐘老禁不住大笑起來：“我一生謹守病機，嚴格按照辨證施治規(guī)律處方，想不到今天也因化驗的數(shù)據(jù)而更改用藥�；瀸⒁蔀橹嗅t(yī)四診的延長了啊里”隨即改方如下：
生地12 克麥冬10 充
菖蒲10 克茯苓12 克銀花10 克連翹10 克白芍15 克炙甘草6 克
川連3 克煅牡蠣15 克
此方加減，服用一個月之后，諸癥均緩，患者由半休改為全天工作。于是第三次檢驗小便，結果是17- 經(jīng)皮質類固醇6.4 毫克／24 小時，兒茶酚胺73.2 微克／24 小時，二者均在正常范圍。
………………………
這個病例給人一個明確的信號：心火― 兒茶酚胺― 黃連；腎陽- 17- 經(jīng)皮質類固醇― 肉桂。它們之間真有密切的必然的聯(lián)系嗎？欲探桃花源里事，緣溪需有武陵人！
專題研究小組組成了，共觀察了陰虛火旺患者61 例。經(jīng)過一年努力，寫出了科研論文。他們的結論是：
“通過對7 例尿兒茶酚胺增高的陰虛心火旺患者用黃連為主藥的治療前后觀察，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)用黃連瀉心火后，隨著心火旺癥狀的改善，尿兒茶酚胺從治療前均值101 . 46 微克降低到治療后65.53 微克，表明尿兒茶酚胺可作為反映陰虛心火旺的客觀指標之一。… … 本文觀察結果說明黃連瀉心火的藥理作用可能部分是通過抑制兒茶酚膠的合成或釋放而實現(xiàn)的�！� … 在治療前后的觀察中，我們曾對3 例尿兒茶酚胺增高而17 一經(jīng)皮質類固醇低于正常的患者應用黃連、肉桂，交通心腎治療，隨著心火旺等癥狀的改善，尿兒 茶酚胺與17- 經(jīng)皮質類固醇均趨向正常�？梢婞S連瀉心火的部分藥理作用與降低尿兒茶酚胺有關，肉桂溫腎陽作用則可能與提高尿17- 經(jīng)皮質類固醇有關，兩者合用，可各顯效能。考慮到中醫(yī)常用黃連、肉桂治療心腎不交，根據(jù)藥物反證，推測中醫(yī)的心腎不交可能包含下丘腦一垂體一腎上腺皮質軸活動減弱的病理現(xiàn)象，值得進一步探討�！边@篇論文已載《 中華醫(yī)學雜志》 1979 年第12 期。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第九回)
第九回 審病情分虛實動靜 論針麻辨寒熱陰陽
在東方醫(yī)院手術室里，護士小朱正在做術前準備。鐘老醫(yī)生也在此刻跨進了手術室大門。接著，應醫(yī)生、楊醫(yī)生、陸老醫(yī)生和小張等也陸續(xù)來到，西醫(yī)外科張主任、麻醉科宋醫(yī)生也來了。原來，他們是來開針麻學術討論會的。“這次討論會的主題，是針刺麻醉中的個體差異問題�！贝蠹覄倓傋�，張主任即開宗明義。接著又說：“我院是最早搞針刺麻醉的醫(yī)院之一，雖堅持了二十年，可進展緩慢。主要是針麻效果不穩(wěn)定，有十分成功的，也有完全失敗的，個體差異很大。采用生理學的指標研究個體差異，兄弟單位已做了不少工作，我們想從中醫(yī)理論方面來探索這個問題，這對闡明針麻機理，提高針麻效果，將有重要意義，請大家發(fā)表意見�！�
小張第一個發(fā)言說：“病機十九條中有一條是‘諸痛癢瘡皆屬于心，痛與不痛可能與心神有關。我還看到一篇文章，說針麻鎮(zhèn)痛的機理在于‘移神’，它引證了《靈樞?終始篇》 中‘以移共神’的理論，不知是否可靠？"
“這個說法不符合《靈樞》 的原意�！备懔硕嗄赆樎楣ぷ鞯乃吾t(yī)生不同意“移神”的觀點，他說：“在《靈樞?終始篇》 專講刺法的一段里有這樣的記載：‘必一其神，令志在針，淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休’。這是說運用刺法來改變病人注意力，使其集中在針刺上，以求得氣，不是講針刺止痛…… ”
小張好學善問，不等宋醫(yī)生的話講完，又提出了新問題：“《 內經(jīng)》 說‘正氣存內，邪不可干’，手術創(chuàng)傷，可能也是一種邪氣，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否與正氣強弱有關？" “不一定，有些正氣十分衰弱的危重病人，用針麻進行急癥手術，往往效果很好，而有些體質較好的青年病人，針麻效果卻未必理想�！彼吾t(yī)生以臨床實踐否定了正氣強弱論。
“關于疼痛，在內經(jīng)中有專篇論述，《靈樞》 有《論勇》 和《論痛》 兩篇；《素問》 有《舉痛論》 。”陸老醫(yī)生拿出準備好的發(fā)言稿，慢條斯理地說：“《靈樞?論勇篇》 中說：‘夫忍痛與不忍痛者，皮膚之薄厚，肌肉之堅脆緩急之分也，非勇怯之謂也。’《內經(jīng)》 認為忍痛與不忍痛，不是精神作用所能決定的，而是與人體的組織結構、生理功能有關。這些看法雖然簡單，但是對疼痛機理提出了一個唯物主義的觀點，鼓勵我們從物質方面去探求針麻的機理�！墩撏雌� 的觀點與《論勇篇》 相同，也認為‘人之骨強、筋勁、肉緩、皮膚厚者耐痛’, ‘堅肉、薄皮者不耐針石之痛’�！端貑�?舉痛論》 分析了十四種不同性質的疼痛，其基本點是‘不通則痛’�！�
應醫(yī)生的看法與陸老先生的看法相同，他接過話題說下去：“不通則痛是中醫(yī)疼痛理論的基本點，《六元正紀大論》 中分析‘五郁之發(fā)’, 土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五種郁證中都有疼痛。葉天士也說，痛為脈絡中氣血不和。他的久痛入絡理論的要點，也是不通則痛，痛則不通��！”
“疼痛辨證中還有一個寒熱問題，中醫(yī)對此有不同看法�！睏钺t(yī)生看問題比較深入，他說：“《舉痛論》 分析十四種疼痛，只有兩條講熱。張介賓雖然提出了痛證要辨寒熱，但理論上還是以寒為主。徐靈胎評《臨證指南》才明確提出‘痛久則必熱，而用姜附甚多，俱為太過，這一段話。他不僅批評了葉天士，并且對中醫(yī)的一個傳統(tǒng)看法，提出了不同意見�！�
主持會議的張主任注意到鐘老還沒有發(fā)言，在大家期待目光的催促下，鐘老面有難色地開了口：“中醫(yī)關于疼痛的理論起源很早，也是基本正確的，可是從《內經(jīng)》 到《臨證指南》近二千年間，在疼痛的治療上雖然采取了許多新的方法，而在理論上進展緩慢，沒有突破。華玉堂為《臨證指南?諸痛門》作的小結，仍然是《素問?舉痛論》的觀點，當時徐靈胎的一點不同看法，終非主流。今天用以分析針麻實際問題，確實非常困難。我想，大家去實地看看針麻手術之后，再繼續(xù)討論，可能會深入一些，張主任以為如何？
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手術室護士長拿來了隔離衣、帽子、口罩、并幫助鐘老、陸老醫(yī)生等穿戴起來。兩位老先生不禁相視而笑。陸老先生來到第一手術室，病人是男性，61 歲，胃痛已有二十多年，近年加劇，痛處喜按。飲食不節(jié)、寒溫不適、五志過極等因素均易引起發(fā)作，泛酸、腸鳴，有時朝食暮吐，大便干結，數(shù)日一行，口苦、口渴喜熱飲，畏寒肢冷。脈象弦滑，72 次／分，舌正，苔薄膩，術前血壓150 / 92 毫米汞柱，患者有
高血壓史。中醫(yī)辨證的初步印象是：腎陽虛衰不能溫運脾陽，肝氣橫逆犯胃，因而脾運失司，胃失和降，全身屬陽虛體質，局部（脾胃)為寒熱夾雜，陸老醫(yī)生看過病人，然后開始誘導麻醉（取穴雙側足三里和上巨虛), 25 分鐘后，血壓略有升高（180/100 毫米汞柱)，脈象仍屬弦滑，但脈搏反而減緩為62次／分，病人安靜，遂即進行手術。切皮、止血、進腹，用了10 分鐘時間，僅在進入腹膜前加用了0.5 ％
普魯卡因3 毫升。然后進行探查，發(fā)現(xiàn)胃小彎潰瘍約1 *2 厘米，與結腸系膜粘連，并穿透結癡，球部前壁亦有粘連，但并無潰瘍結節(jié)等病變。為時約10 分鐘后，處理胃網(wǎng)膜血管，結扎大彎血管和胃右動脈，進一步切斷十二指腸，結扎胃左動脈，此時病人仍安靜，脈仍弦緩，但舌苔薄膩略見增厚。手術進行到胃切除并縫合小彎側時，病人略有皺眉，并不影響手術，醫(yī)生繼續(xù)細致地進行胃十二指腸吻合，手術十分順利，只用了100 分鐘就基本結束�！陉P腹膜時，病人又皺眉，并輕度訴痛，于是加用0.5 ％普魯卡因4 毫升。直到手術全部結束。結束時血壓178/98 毫米汞柱。脈率62次／分，共用時間116 分鐘。手術順利，針麻效果優(yōu)（一級)。陸老醫(yī)生走出手術室，如釋重負，雖然站了兩個小時，一點也不覺疲勞，帶著三分自豪感，走向體息室。他經(jīng)過第二手術室門口，發(fā)現(xiàn)那里還在緊張地工作，于是進去與鐘老一起觀察。那個病人正在呻吟、訴痛，額上微微汗出。護士給他注射了杜冷丁50 毫克，病人略為安靜一些。鐘老說這已是第三次注射杜冷丁了，共用了125 毫克。陸老醫(yī)生察舌，嫩紅瘦癟，舌尖紅，苔薄白，按脈，弦滑而緊。此時測得血壓196 / 100 毫米汞柱，于是給血安平1 毫克肌注（術前血壓130 / 80 毫米汞柱；手術開始后逐漸升高)。
鐘老輕聲向陸老醫(yī)生介紹病人的情況：患者48 歲，胃烷痛已十余年，痛無定時，痛處喜按，常有泛酸、暖氣，甚則惡心、嘔吐，痞脹多矢氣，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴�；颊哂袝r畏寒，肢欠溫，有時升火，手足心熱，興奮、急躁、易怒，心悸、盜汗、多夢。術前沒有高血壓史，有肺結核病史，已經(jīng)鈣化，初步印象是：腎陰虛，肝陽亢，肝氣犯胃，胃失和降，全身屬陰虛體質，局部為輕度胃熱。陸老醫(yī)生聽了頻頻額首。
過了半個多小時，病人血壓不降，于是用
硫酸鎂加入
葡萄糖中靜脈滴注，血壓逐步下降到160/90 毫米汞柱左右。手術正進行到胃空腸吻合，縫合細致，花時較多，病人也比較安靜�？墒堑疥P腹的時候，雖然加用了0.5 ％普魯卡因3 毫升，病人仍然不斷地皺眉呻吟，直至手術結束。針麻效果尚可（三級)。此時已經(jīng)下午一點鐘了。外科張主任通知兩位老醫(yī)生下午好好休息，明天上午繼續(xù)討論。
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在第二次討論會上，陸老醫(yī)生第一個發(fā)言：“昨天我的機會最好，看了兩個病人，一個中醫(yī)辨證為陽虛，胃腑寒熱夾雜。針麻效果一級，手術經(jīng)過順利。另一個中醫(yī)辨證為陰虛、胃熱，針麻效果三級。由于病灶位置較深，病人配合不好，手術花了近四個小時才結束。從虛實來看，陽虛病人年齡較大，陽氣不足，體質較弱，但針麻效果反比年齡較輕的好�？磥磲樎榕c虛實的關系不大，而與陰陽的關系較為密切�！睏钺t(yī)生接著說：“我看的一個病人是比較典型的陽虛，胃有寒飲，只用了4 毫升普魯卡因，一小時零五分就結束了手術，針麻效果特別好�！毙埥又f：“我和應醫(yī)生看的是
胃癌病人，效果最差，是四級，手術時間近四小時，幾乎有一半時間在呻吟，多次訴痛�？墒沁@樣不安靜的病人，有時也會入睡，但時間不長，約10 分鐘，醒過來又呻吟呼痛。應醫(yī)生認為，這是陰陽不平衡，而以陰虛為主�！�
“百聞不如一見，昨天實地看了一下，首先感到針麻不僅是一個局部耐痛問題，還有一個全身問題。”鐘老深有感觸地一字一句地講下去：“中醫(yī)認為陽主動，陰主靜。陽虛病人動少靜多，有利于針麻手術的進行；陰虛病人靜少動多，容易出現(xiàn)不安、躁動、心煩、汗出，不利于針麻手術。陰陽辨證與針麻效果可能有密切聯(lián)系。寒熱是陰陽的具體表現(xiàn)，也值得重視�！睉t(yī)生接著說：“鐘老講得很好，歸納了我們的看法，反映了中醫(yī)理論的指導意義。我建議在中醫(yī)陰陽辨證的同時，配合一些生理生化指標，如唾液可以反映陰虛口燥、陽虛濕潤；手指脈搏波可以反映四肢欠溫與手足心熱等等。此外，體溫、脈搏、血壓等常規(guī)也可以仔細觀察�！庇懻摃蓮堉魅慰偨Y，并根據(jù)大家的意見制訂了具體的科研規(guī)劃。
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兩年之后，東方醫(yī)院外科總結了116 例針麻胃切除手術病人的中醫(yī)辨證，其結果是陽虛組針麻優(yōu)良率83.3 % （一級、二級)，無1 例失��；陰虛組針麻優(yōu)良率39.1 % ，只有1 例達到優(yōu)級（一級)。說明陽虛的針麻效果較好，陰虛的效果較差。再分析病人的生理生化指標，初步看到，陽虛組病員的混合唾液是高鈉低鉀，而陰虛組是低鈉高鉀。陽虛組病員的指脈波在痛刺激下反應輕微，非陽虛病員則反應劇烈。這些數(shù)據(jù)似可說明陽虛組病員在生理上是交感神經(jīng)興奮性偏低，而腎上腺皮質功能亦低；陰虛組病員則是名感神經(jīng)興奮性偏高，而腎上腺皮質機能較強。他們根據(jù)這一初步結果，重新擬訂了針麻穴位，以提高針麻效果。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第十回)
第十回 論虛火虛中豈無實 辨異病異中卻有同
鐘老的疑難病門診，病人雖不多，病種卻不少。
今天，一個鐘老的鄰居找上門來看病，一進門就和鐘老打招呼。但聽語聲重濁，小張?zhí)ь^一看，這位婦人年近半百，面白形豐，微微短氣。心想大概是個感冒病人，如果不是鐘老的鄰居，是不會到疑難病門診來的�？删褪沁@個感冒病人，引起了一場深入的理論探討。
當這位病人坐到鐘老桌子的右邊時，鐘老先開口：“趙師母，又感冒啦！” “兩個月來經(jīng)常感冒，這次快半個月了，什么藥都吃過，還是頭暈、耳鳴、鼻塞，沒有力氣，自己感到發(fā)熱，下午還有升火，可是體溫不高。醫(yī)務室看不好，又不肯轉診，所以… … ”鐘老邊聽邊按右脈，感到濡軟無力，打斷了趙師母的話頭問道：“胃口怎么樣？大便還塘薄嗎？”“胃口還可以，心口不舒服，吃了東西好些。大便每天一次，就是不成形�！被卮鸷芨纱唷ｇ娎显侔醋竺}濡細。察亂舌色正紅，舌形胖大有齒印，苔薄白。按尺膚微熱。最后鐘老又間了月經(jīng)。回答是這兩個月還好。由于鐘老對病人情況熟悉，很快就診斷為氣虛感冒。處方如下；
生黃芪12克 炒黨參10克 焦白術６克 生、熟甘草（各)3克 炙升麻6克妙柴胡4.5 克 當歸10 克 陳皮6 克 白芍10 克 青防風10克
辛夷花10克
7劑在處方過程中，陸老醫(yī)生和應醫(yī)生不停地點頭微笑。兩位醫(yī)生雖然表情一樣，但內心想的卻不一樣。陸老醫(yī)生感到，鐘老辨證確切，用藥全面。用
補中益氣湯是理所當然，而青防風與炒白芍同用，微辛微溫配微苦微寒，用于內傷病可以調和肝脾，用于外感也有調和營衛(wèi)之意。陸老對此頗為贊賞，所以點頭微笑。應醫(yī)生想的是，這種反復感冒的病人往往與免疫功能不足有關，中醫(yī)辨證施治不用解表法，而用健脾益氣法。中醫(yī)所說的脾胃，不限于消化系統(tǒng)，可能與免疫功能有關，所以點頭微笑。小張對這個病人的辨證用藥，還有些不理解。看到他們點頭微笑，更加感到急不可待。病人一走，就問鐘老：“這個病人升火、煩熱，好象是陰虛的表現(xiàn)，為什么不用養(yǎng)陰清熱？”“這是你們教科書上寫得簡單了一些。只，要細讀《 內外傷辨惑論》 就會知道，脾胃氣虛之證可以出現(xiàn)煩熱（見飲食勞倦論)。對這個病人辨證，不僅根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)，更重要的是根據(jù)她的病史和體質。在補中益氣湯中，耳鳴加防風，心下痞加芍藥，是李東垣定的加減法（見四時用藥加減法)，兩味同用是一組很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而隨證加用的�！辩娎系脑敱M說明解開小張的疑團，但趙師母的病卻發(fā)可新仍變化。
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兩個月之后，趙師母又來看病。一進門就說：“鐘老，你的藥真靈，吃了４劑，感冒就好了，可是月經(jīng)不好了�！彼贿呑�，伸出手來候脈，一邊繼續(xù)說下去：“上次２０天就來了，這次１７天了來了，量不少，還有白帶。是次是上次那個藥吃得太多？７劑全吃了，所以上火了。”鐘老聽著，微微點頭，顯然是在細心候脈。但感心右濡、左細帶弦。望舌偏潰，邊有齒印，苔薄白。干是輕聲答道：“不是吃得太多，而是太少。正氣虧，虛火退不下去。這次堅持服藥兩個月好不好？”鐘老果斷地處了方：
生黃芪1５克 炒黨參10克 焦白術１０克 生、熟甘草（各)3克 炙升麻８克 妙柴胡4.5 克 陳皮6 克 白芍８ 克 黃連３克 黃柏３克
地榆炭１２克 燬牡蠣１８克 炒米仁１８克
陸老醫(yī)生和應醫(yī)生看了處方，又是點頭微笶。小張抄方，抄到前面７味藥，感到心領神會：這在月經(jīng)提前證是脾胃氣虛，
脾不統(tǒng)血，所以用補中益氣湯主治。再抄后面６味藥，卻產(chǎn)生一個疑問：鐘老說是虛火，為什么不用地骨、
青蒿，而用連、柏、升、柴？為氣么不用清滋，而用苦降、升散？這次小張比較有耐心，先思考一番，但就已有的中醫(yī)基礎知識，百思不解。到門診快結束時，終于提出了這個問題。陸老醫(yī)生一聽，就十分贊賞地說：“這個問題提得好，涉及到了李東垣學說中的一個有爭論的問題，即陰火是什么性質？鐘老對此有研究，我們聽鐘老的高見。”鐘老謙遜地說：“李東垣對陰火講得比較亂。他說過‘脾胃虛衰，元氣不足而心火獨盛。心火者，陰火也’。從這段話來看，陰火是氣虛所產(chǎn)生的。東垣也說過‘火與元氣不兩立，一勝則一負’。從這兩句話來看，不但氣虛會產(chǎn)生陰火，陰火也會導致氣虛，是互為因果了。他又說‘榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛’�？磥硌撘矔a(chǎn)生陰火，他還說‘水旺而心火自降’。那末，腎水與陰火之間有制約關系。再從東垣用藥來看，主要是用參、民、術、草健脾益氣，也用一些養(yǎng)血滋陰藥。針對陰火，用得最多的是黃芩、黃連、黃柏苦寒瀉火，其它清熱藥比較少用。至于升、柴，主要是升陽氣，而不是升火邪。如屬外來邪熱，也可以用升陽散火法。東垣所說的陰火，一般都認為是虛火，我對病人也是這樣說的。但從辨證用藥來看，有虛有實，有氣虛也有陰虛，有胃熱還有濕熱。甚至在一個病人身上虛實挾雜。如本例病人，下午升火屬虛火，齒痛舔腫可能是胃熱，白帶屬濕熱。所以我加用自芷，既能散陽明胃熱，又能燥濕收帶�！薄扮娎弦幌挘润w現(xiàn)了東垣的精神，又不拘泥于東垣的文字，并且把東垣的理論與床實際結合起來。使我… … ”陸老醫(yī)生這幾句入慕。但鐘老卻感到的話頭：“陸老過譽并不是當面奉承，而是內心傾慕。但鐘老感到安，急忙打斷陸老醫(yī)生了，這僅僅是主觀想法，服藥后病情如何變化，還很難說哩！”果然，不出鐘老所料，趙師母的病情是一波未平，一波又起。
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一個多月之后，趙師母第三次來復診。月經(jīng)周期28 天，未見提前，量也不多，白帶未凈。近米經(jīng)常
腹瀉，一日三、四行，多不消化物，院痞腹脹，納尚可。月永弦細，舌偏淡，質胖，苔薄白膩。鐘老給處方如下：
炙黃芪15 克 炒黨參10 克 焦白術i0 克 炙甘草4 . 5 克 炒柴胡氣5 克 炙升麻6 克 白芍10 克 陳皮6 克 炒防風10 克 炒術仁18 克
白芷８克 黃柏10 克
小張抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用補中益氣湯，會不會鐘老搞錯了，但不敢說出口。陸老醫(yī)生看了這個處方，感到鐘老確是東垣學派。三用補中益氣湯，知常達變，頗有成法，不斷點頭微笑。楊醫(yī)生看了這個處方，深有體會地說：“感冒、月經(jīng)不調、腹瀉三個不同的一病，都用補中益氣湯治療，這就是異病同治�。�" 小張聽了，似有所悟地自言自語：“一個病人身上也有異病同治？! ”陸老醫(yī)生喜歡開門見山，說：“這個病例先后患感冒、月經(jīng)不調和腹瀉，一般多認為是三種不同的疾病，因而歸結為異病同治。但用東垣學說深入一步分析，這個病人不是先后生了三個病，而是只生了一個病，是脾胃內傷病。感冒是脾胃氣虛不任風寒，月經(jīng)提前是脾胃內傷統(tǒng)攝無權，腹瀉是脾胃內傷失于健運，是同一個病在不同條件下的三種不同表現(xiàn)，其本質是相同的。因為本質相同，所以能夠同治，都用補中益氣湯為主方。這樣分析的話，這個病人不是異病同治而是同病同治了�！薄拔彝怅懤系目捶ǎ傺a充一點。”鐘老顯得很興奮，接過陸老醫(yī)生的話頭說下去：“趙師母確實是脾胃內傷病，所以用健脾益氣法治療。三次用藥，基本相同，但并非完全相同。第一次畢竟有外感，在補中益氣湯中加防風、芍藥、辛夷，是補中益氣配合和營衛(wèi)以透外邪。第二次主要是月經(jīng)提前，兼有白帶、牙痛、升火等癥，在補中益氣湯中加地榆、牡礪、黃連、黃柏、白芷等藥，是補中益氣配合收攝、清降、辛散等法。第三次是
泄瀉，在補中益氣湯中加黃柏、米仁、牡蠣、防風、白芍，是補中益氣配合清化濕熱、調和肝脾。這不是同中有異嗎？! ”小張越聽越有味道，不禁插起嘴來：“感冒是病毒引起的，月經(jīng)不調是內分泌疾病，腹瀉是消化系統(tǒng)病，從東垣學說來看，雖然可以算是同病，從西醫(yī)理論來看總是異病吧！" “那也未必�！睉t(yī)生對這個問題，早有自己的看法，所以肯定地說：“過去我們認為不同的疾病，現(xiàn)在從新的理論來看，它們之間存在著許多共同之處。例如，許多疾病與免疫缺陷有關，如呼吸道反復感染與反復腹瀉就是免疫缺陷疾病最容易出現(xiàn)的兩個癥狀。當前對性腺疾病免疫問題的研究，有很大進展，已經(jīng)在病人血中檢出了針對卵巢、睪丸等分泌類固醇細胞的抗體。因此，不能說月經(jīng)不調與免疫無關。這三個疾病，即使從西醫(yī)理論來看，也不能說完全是異病，可能是異中有同吧！再從治療來看，三次處方的主藥― 黃芪、白術、防風（
玉屏風散)等對免疫功能有調整作用，這一點已為實驗室及臨床所證實�？傊�，本病例的治療過程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上�！�
鐘老高興地說：“今天，不但中醫(yī)、西醫(yī)討論到一條路上來了。而且在醫(yī)學和哲學之間，也找到了共同語言。我想把黑格爾的一句話作為我們討論的小結：我們所要求的，是要能看出異中之同或同中之異�！�
趙師母經(jīng)過兩個月的調治，諸癥均安。疑難門診又有哪些新的情況？且聽下回分解
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第十一回)
第十一回 陰得陽升泉源不竭 病與證合法度宣明
時近中午，東方醫(yī)院疑難門診來了兩個青年同志，手持大紅紙書寫的感謝信，要面見鐘老醫(yī)生。一進門診室，那位年輕的車間主任就激動地說：“本廠老工人鄔桂香同志患癌癥，三個月前在醫(yī)院手術，術后病情加重，難以進食，看來已經(jīng)沒有希望了。經(jīng)過你們治療，現(xiàn)在能夠做家務了。今天我們特來向鐘老醫(yī)生表示衷心的感謝�！闭f著就要把感謝信張貼起來。鐘老趕快請兩位坐下，說：“鄔佳香同志患的是胰頭癌，已屬晚期，目前雖有好轉，但癌瘤并未消失，遲早要有變化。你們的謝意我心領了，感謝信是不敢當?shù)摹！钡珒晌粓?zhí)意要把感謝信留下，才千謝萬謝地走了。他們走后，鐘老對小張說：過幾天討論一下。這個病案對我們有一定啟發(fā)�！�
三天后，按鐘老的意見，舉行了鄔桂香病例討論會。
鄔桂香，女，50 歲。三個月前因持續(xù)
黃疸，診斷不明，而在xx 醫(yī)院作剖腹探查，發(fā)現(xiàn)為胰頭癌，且與周圍器官有廣泛轉移。給勉強做了膽管胃造痰術。術后黃疸雖退，但上腹部脹痛，痞滿，納差（每餐不足一兩)，朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黃綠色苦水。大便干結不通，小便少而奇臭。病情日漸加重，形體更加消瘦，故來門診。脈見沉細而滑，舌色紫暗，苔白膩滿布。當時辨證為胃氣虛弱，胃氣不降，肝氣來犯，濁邪內阻，證屬
胃反。治療用旋復代儲湯合
丁香柿蒂湯出入，并參入通幽法。處方如下：
生曬參4 . 5 克（煎湯代茶)
旋覆花9 克 代褚石30 克 丁香3 克
干姜3 克 姜半夏9 克 化
橘紅6 克 茯苓9 克
郁李仁9 克 妙
桃仁9 克
火麻仁12 克
蓯蓉12 克
皂角子9 克 濃煎２００ 毫升，分4 一6 次服
半貝丸４．5 克
沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。
上藥服3 劑，大便暢通。排出大量干燥糞便，嘔吐停止，膩苔化為凈苔。因大便塘薄、腸鳴、惡心，去郁李仁。連服20 劑，胃納逐漸增加，一天能吃七兩。能洗衣買菜，探親訪友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脈細沉滑一直未變。大家一致認為辨證是正確的，用藥也是合適的，并且取得了初步療效。目前是怎樣進一步治療胰頭癌的問題。討論尚未深入，突然急診室來電話，說鄔桂香同志因大量
嘔血、
便血來院急診，患者要求請鐘老會診。
鐘老等趕到急診室，見病人面色蒼白，唇色紫暗，額汗淋漓，氣息奄奄，脈微細幾不能及。鐘老開了三味藥：
生曬參30 克，煎濃湯頻服：陳
阿膠18 克，洋化分3 次沖服；云南
白藥（去保險子)0 . 5 克，吞服，一天4 次。應醫(yī)生和楊醫(yī)生則審查了西醫(yī)的搶救措施。一切就緒，他們又回到門診室繼續(xù)討論。
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變化是如此迅速，病情是如此嚴重，大家都感到心頭沉重，不知從何說起：“搶救將由急診室負責，我們現(xiàn)在主要不是討論搶救措施，也不是局限于一個病人，而是從這個病人的治療經(jīng)過，討論一下可以吸取哪些經(jīng)驗教訓，哪些帶有普遍性的理論意義�！辩娎蠋拙湓拞l(fā)了大家的思路。“出血不僅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性轉移所引起。搶救是困難的�！睉t(yī)生感到預后惡劣�！皬倪@個病人的治療中，使我深深感到，中醫(yī)不僅要辨證，而且要辨病�！标懤舷壬榫w激動，語言急迫：“現(xiàn)在有一股風，好似中醫(yī)只講辨證，西醫(yī)才有辨病，這種說法是不全面的。中醫(yī)自古以來就重視辨病，在馬王堆出土醫(yī)書中就有《 五十二病方》 ，此書基本上以病論治，所列癲、癰、
痔、蠱等病名一直沿用至今�！� 內經(jīng)》 中也有石瘕、腸覃、療、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等許多病名。張仲景的《 傷寒雜病論》 辨病更為完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脈證并治’�！� 諸病源候論》 也是以病為綱、以候為目的。張介賓在《 景岳全書? 傳忠錄》 中強調‘診病施治’。溫病學中的風溫、
濕溫、爛喉丹疹等等也都是以辨病為主的，葉天士特別指出：‘疾病有見證、有變證、有轉證，必灼見其初終轉變，胸有成竹，而后施之以方’。凡此種種，能夠說中醫(yī)沒有辨病嗎？” “陸老生先一席話，言簡意賅，說出了中醫(yī)辨病的傳統(tǒng)�！辩娎弦詺J佩的語調接過話頭說下去：“對鄔桂香同志的治療，我們只解決了她胃氣不降這個證，而沒有解決病。由此可見，我們不但要辨證，還要辨�。恢挥斜娌�，才能掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，才能體現(xiàn)中醫(yī)的一套完整的理論體系。再就中醫(yī)的辨證來說，也不僅是辨虛實寒熱，辨陰虛、陽虛，辨
肝陽上亢、
脾氣下陷，在《 傷寒論》 中已有辨‘桂枝證’、‘柴胡證’等基本概念。到清代，柯韻伯著《 傷寒來蘇集》 ，以六經(jīng)病為綱，湯證為目，將30 余個湯證列為專篇，并進一步辨析其主證、兼證、變證等。這是中醫(yī)辨證中的一科很重要的形式。在《 內經(jīng)》 咳論、疹論、厥論、痹論等篇中，對一個癥狀用中醫(yī)理論加以分析，如咳有
肺咳、心咳、肝咳等等，屢有筋瘺、肉瘺，骨瘩等等。這也是一種辨證的形式，并為歷代醫(yī)家所賞用。此外要辨脈證從舍、標本先后、證候真假、新病舊疾等等�？梢娭嗅t(yī)辨證的內容是十分豐富的，現(xiàn)在通行的中醫(yī)學基礎書中講的，只是最基本的一部分而已�！�
楊醫(yī)生聽得津津有味，深感自己在半年速成班中所學到的內容不過是中醫(yī)學的皮毛而已，要通曉中醫(yī)的辨病和辨證實在并非容易。正是事非經(jīng)過不知難啊！
小張聽得目瞪口呆，回想自己在校三年中，運動多，學習少，實際上只學了一本中醫(yī)學基礎。由于知識面狹窄，對復雜的病情，就難以辨識，這將怎樣發(fā)掘祖國醫(yī)藥學這個寶庫啊！想到這里，在小張腦際忽然浮現(xiàn)出一個門診病人的痛苦面容，他脫口而出：“鐘老，我在門診上碰到一個病人，陰虛表現(xiàn)很明顯，可用了養(yǎng)陰藥就是無效。是辨證不得其法呢，還是因為沒有辨病？”
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下一次疑難病門診，小張帶來一個女病人，五十上下，形容憔悴，雙眉緊鎖，目光無神。主訴：失眠，多驚怖之夢，心悸，頭暈欲裹，神疲乏力，常臥床不起，巳經(jīng)三、四個月。起則頭暈，平臥床上，自覺如處流水之中。大便干結難解，
肛裂出血，咽千口燥。大家一聽，就感到是一個陰血虧損、心神不安的證候。再看舌象，質紅、苔光而干，陰虛就更為明顯了。
鐘老問小張：“用過什么方？”小張回答：“用過百合地黃湯、
增液湯、
天王補心丹合方，已服20 余劑。鐘老，你看問題在哪里？”鐘老沒有回答，顧自伸手按脈，一邊自言自語：“陰虛似無疑問，三方合用，何以無效？”經(jīng)過反復尋按，脈得弦細，重按無力，但至數(shù)多變，安則靜一息四至許，動則一息六至以上。此時小張走到鐘老身邊，輕聲耳語：“她有
夢交�！辩娎闲念I神會，頻頻點頭，默默背誦《金匱》 原文：“脈得諸芤動微緊，男子失情，女子夢交，桂枝龍骨牡蜘湯主之。”隨即叫小張也來按脈，說：“這個脈象與《金匱》 所說的基本符合：重按無力，與芤脈的性質相似；至數(shù)較快而無定，可以歸入動脈一類；弦脈相當于微緊。”沉思片刻，鐘老果斷地說：“我看這個病可以按
虛勞病、夢交證用桂枝龍骨牡蜘湯主治，并且與養(yǎng)陰藥合用。陸老以為如何？”小張聽了暗自驚奇：這樣明顯的陰虛證，還可以用辛溫的桂枝？不料陸老卻迅速地表示：“既辨病又辨證，很全面，桂枝與養(yǎng)陰藥同用，估計不會有副作用�！毙堖t疑地抄下了鐘老的處方：
桂枝12 克 白芍18 克 炙甘草6 克 生龍骨30 克 生牡蠣30 克 生地18 克百合12 克
丹參12 克 元參12 克 麥冬10 克 桔梗4 . 5 克
石斛10 克 硃茯苓12 克
麻子仁12 克（研)7 劑。
兩周以后復診，患者夢交消失，精神好轉，已能料理家務�？墒切堖�有些想不通：“這樣明顯的陰虛，為什么用了那么多養(yǎng)陰藥無效，而加進了辛溫的桂枝就有效？”“這個問題提得好。”鐘老很高興，感到后生確實可畏又可愛�！熬臀宜鲀牲c解釋：一是虛勞這個病，發(fā)展慢，病根深。全身陰陽氣血不但不足，而且多見氣血不和，陰陽失調。治療時既不能過用滋陰柔膩藥，也不宜過用溫陽辛燥藥，使陰陽氣血更加逆亂。應該用調整的方法，勿使過偏。尤在徑在《金匾要略心典》 中說‘以甘酸辛藥，和合成劑，調之使和，則陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和�！F(xiàn)在養(yǎng)陰藥中加桂枝，正是使‘陰就于陽夕的調理方法。二是作為人體正氣，陰陽是互根的，陽損可以及陰，陰損也可以及陽。虛勞病夢交證的本質以陽虛為本，陽虛是久病傷陰所致，是標；在陰藥中加進桂枝，使陰得陽升，而泉源不竭，更加強了陰血濡養(yǎng)心神的作用�！毙埖膯栴}解決了，楊醫(yī)生卻在暗思：這是一個功能性的疾病，治療比較容易．如果是器質性的病變，不知療效如何？這天正好外院轉來一個病人，是位六十多歲的農(nóng)村婦女，頭頂長了
核桃大小的一個腫瘤。要知療效如何，且聽下回夯解。
